腫瘤患者經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PORT）維護(hù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者李某，女性，48歲，已婚，育有1子，職業(yè)為中學(xué)教師，家庭支持系統(tǒng)完善?；颊邿o(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族中母親曾患“乳腺癌”，父親身體健康。患者于2024年3月因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房腫塊1個(gè)月”入院，經(jīng)乳腺超聲、鉬靶及病理活檢確診為“右側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)”，于2024年3月10日行“右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，于2024年3月15日在局部麻醉下行“經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PORT）植入術(shù)”，擬通過(guò)PORT進(jìn)行術(shù)后輔助化療，本次于2024年4月10日因“第2周期化療前PORT維護(hù)”再次入院，入院時(shí)生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高162cm，體重55kg，體質(zhì)指數(shù)20.9kg/m2。（二）病史與疾病診斷現(xiàn)病史：患者2024年2月無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房外上象限一約2.0cm×1.5cm大小腫塊，質(zhì)地硬，邊界不清，活動(dòng)度差，無(wú)壓痛，無(wú)乳頭溢液、乳頭內(nèi)陷，未予重視。2024年3月腫塊逐漸增大至2.5cm×2.0cm，遂至我院乳腺外科就診，乳腺超聲提示“右側(cè)乳腺外上象限實(shí)性占位，BI-RADS4C類”，鉬靶提示“右側(cè)乳腺外上象限高密度腫塊，伴毛刺征，考慮惡性腫瘤”。隨后行“右側(cè)乳腺腫塊穿刺活檢術(shù)”，病理結(jié)果示“右側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)”，免疫組化：ER（+，強(qiáng)陽(yáng)性，陽(yáng)性細(xì)胞率80%）、PR（+，中度陽(yáng)性，陽(yáng)性細(xì)胞率60%）、HER-2（-）、Ki-67（+，增殖指數(shù)25%）。2024年3月10日行“右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)”，術(shù)后病理示“右側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)，腫瘤大小2.8cm×2.2cm，侵犯乳腺間質(zhì)，未侵犯皮膚及胸大肌筋膜，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0/15枚”，術(shù)后分期為pT2N0M0，ⅡA期。術(shù)后第5天（2024年3月15日）在超聲引導(dǎo)下行“右胸壁經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PORT）植入術(shù)”，植入巴德7Fr單腔PORT，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處，術(shù)后穿刺部位無(wú)滲血、滲液，愈合良好。2024年3月22日開(kāi)始第1周期輔助化療，方案為AC→P方案（多柔比星60mg/m2+環(huán)磷酰胺600mg/m2，每21天1次，共4周期，后續(xù)序貫紫杉醇80mg/m2，每周1次，共12周），第1周期化療后患者出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐（WHO分級(jí)Ⅰ級(jí)），給予昂丹司瓊8mg靜脈注射后癥狀緩解，無(wú)明顯脫發(fā)、骨髓抑制，化療結(jié)束后出院，出院時(shí)醫(yī)囑“每21天返院行下一周期化療，期間每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，PORT每周維護(hù)1次”。本次為第2周期化療前返院，主要目的為PORT維護(hù)及評(píng)估化療前身體狀況。既往史：無(wú)手術(shù)史（除本次乳腺癌手術(shù)及PORT植入術(shù)外），無(wú)傳染病史，無(wú)輸血史，無(wú)慢性疾病史。疾病診斷：右側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)（pT2N0M0，ⅡA期）術(shù)后；經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PORT）植入術(shù)后（右胸壁）；第2周期輔助化療前。（三）PORT植入情況患者于2024年3月15日在局部麻醉下由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入科醫(yī)師行“右胸壁經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PORT）植入術(shù)”，選用巴德7Fr單腔PORT，穿刺靜脈為右貴要靜脈，采用超聲引導(dǎo)定位，穿刺過(guò)程順利，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后即刻行胸部X線片檢查，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處（距右心房入口約1.5cm），位置正常。PORT藥盒埋置于右胸壁胸大肌表面皮下，距手術(shù)切口約3cm，藥盒表面皮膚完整，無(wú)紅腫、滲液。截至本次入院（2024年4月10日），PORT已使用26天，期間共進(jìn)行化療藥物輸注1次（第1周期AC方案）、生理鹽水沖管3次、肝素鹽水封管3次，無(wú)穿刺部位感染、導(dǎo)管堵塞、藥盒移位等不良事件發(fā)生，患者日?；顒?dòng)（如穿衣、洗澡、輕微家務(wù)）未受明顯影響。（四）入院評(píng)估生理評(píng)估（1）全身狀況：患者神志清楚，精神狀態(tài)良好，無(wú)乏力、頭暈、發(fā)熱等不適，飲食睡眠正常，大小便通暢。皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)蒼白。心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，心率78次/分，律齊，呼吸19次/分，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常（4次/分）。四肢活動(dòng)自如，無(wú)水腫、麻木。（2）PORT相關(guān)評(píng)估：右胸壁PORT藥盒表面皮膚完整，無(wú)紅腫、熱痛，無(wú)滲血、滲液，無(wú)硬結(jié)、破潰，藥盒無(wú)移位、脫出。觸診藥盒邊緣清晰，固定良好，無(wú)壓痛。使用無(wú)損傷針（20G）穿刺藥盒后，回抽可見(jiàn)暗紅色血液（通暢），推注生理鹽水10ml時(shí)無(wú)阻力，患者無(wú)胸痛、胸悶等不適。超聲檢查示“右胸壁PORT藥盒周圍無(wú)積液，導(dǎo)管走行順暢，無(wú)血栓形成，導(dǎo)管尖端位置正?！?。（3）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：①血常規(guī)：白細(xì)胞3.2×10?/L（參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細(xì)胞1.8×10?/L（參考值2.0-7.5×10?/L），血紅蛋白115g/L（參考值115-150g/L），血小板190×10?/L（參考值125-350×10?/L），紅細(xì)胞壓積34.5%（參考值35.0-45.0%）；②肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶32U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶26U/L（參考值13-35U/L），總膽紅素15.2μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素4.8μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），血肌酐65μmol/L（參考值44-106μmol/L），尿素氮4.0mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），白蛋白38g/L（參考值35-50g/L）；③凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時(shí)間35秒（參考值25-37秒），纖維蛋白原2.8g/L（參考值2-4g/L）；④胸部X線片：PORT導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處，位置正常，雙肺未見(jiàn)明顯異常，心影大小正常；⑤乳腺超聲：右側(cè)乳腺術(shù)后缺如，胸壁未見(jiàn)明顯腫塊，左側(cè)乳腺未見(jiàn)異常。心理評(píng)估患者為中學(xué)教師，文化程度較高，對(duì)疾病及治療有一定認(rèn)知，但仍存在焦慮情緒。通過(guò)焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，得分為58分（標(biāo)準(zhǔn)分，正常<50分，輕度焦慮50-59分），屬于輕度焦慮。焦慮主要表現(xiàn)為：擔(dān)心化療副作用（如脫發(fā)、惡心嘔吐）影響生活質(zhì)量，擔(dān)心PORT維護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致感染或功能障礙，擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)?；颊弑硎尽翱吹酵禄熀竺摪l(fā)很嚴(yán)重，自己也怕掉頭發(fā)，而且PORT在身上總覺(jué)得不踏實(shí)，怕不小心碰到就壞了”。此外，患者對(duì)PORT長(zhǎng)期維護(hù)的具體方法、日常護(hù)理注意事項(xiàng)存在疑惑，希望得到更詳細(xì)的指導(dǎo)。社會(huì)支持評(píng)估患者家庭支持系統(tǒng)完善，丈夫?yàn)槠髽I(yè)職工，能夠陪同患者就診、化療，主動(dòng)承擔(dān)家務(wù)；兒子為大學(xué)生，假期可回家照顧患者，日常通過(guò)電話、視頻給予情感支持?；颊邌挝唬ㄖ袑W(xué)）已批準(zhǔn)其病假，同事定期探望，給予關(guān)心和鼓勵(lì)?；颊哂嗅t(yī)療保險(xiǎn)，可報(bào)銷大部分醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)壓力較小。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可提供術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，但對(duì)PORT維護(hù)的專業(yè)指導(dǎo)能力有限，患者出院后需至醫(yī)院進(jìn)行PORT維護(hù)。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）有感染的風(fēng)險(xiǎn)診斷依據(jù)：患者為腫瘤術(shù)后化療患者，第1周期化療后血常規(guī)提示白細(xì)胞3.2×10?/L、中性粒細(xì)胞1.8×10?/L，均低于正常參考值，免疫力相對(duì)低下；PORT為侵入性血管通路裝置，藥盒埋置于皮下，穿刺操作、維護(hù)過(guò)程中若無(wú)菌操作不嚴(yán)格，或患者日常護(hù)理不當(dāng)（如穿刺部位沾水），易導(dǎo)致局部感染甚至全身感染；患者對(duì)PORT感染的早期癥狀（如穿刺部位紅腫、熱痛）識(shí)別能力不足，可能延誤處理時(shí)機(jī)。相關(guān)因素：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低（免疫力低下）；侵入性血管通路裝置（PORT）存在；無(wú)菌操作不嚴(yán)格；患者對(duì)感染預(yù)防知識(shí)缺乏；穿刺部位皮膚屏障功能受損（反復(fù)穿刺）。（二）有PORT功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)診斷依據(jù)：患者PORT已使用26天，需長(zhǎng)期用于化療藥物輸注，化療藥物（如多柔比星、紫杉醇）具有一定刺激性，若沖管、封管不規(guī)范，易導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血栓形成或藥物殘留，引起導(dǎo)管堵塞；患者日?；顒?dòng)時(shí)可能不慎碰撞PORT藥盒，導(dǎo)致藥盒移位、導(dǎo)管打折，影響PORT功能；本次入院回抽血液通暢，但中性粒細(xì)胞偏低可能增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)（血液高凝狀態(tài)），超聲檢查雖未發(fā)現(xiàn)血栓，但需警惕后續(xù)血栓形成。相關(guān)因素：化療藥物刺激性；沖管、封管操作不規(guī)范；患者日常活動(dòng)不當(dāng)（碰撞藥盒）；血液高凝狀態(tài)（腫瘤患者常見(jiàn)）；導(dǎo)管維護(hù)間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。（三）焦慮（輕度）診斷依據(jù)：通過(guò)焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，患者得分為58分，屬于輕度焦慮；患者自述擔(dān)心化療副作用（脫發(fā)、惡心嘔吐）、PORT維護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致并發(fā)癥、疾病復(fù)發(fā)，情緒緊張，夜間偶有失眠；與護(hù)士溝通時(shí)語(yǔ)速較快，反復(fù)詢問(wèn)“化療會(huì)不會(huì)很痛苦”“PORT會(huì)不會(huì)感染”等問(wèn)題，對(duì)治療和護(hù)理存在擔(dān)憂。相關(guān)因素：對(duì)疾病預(yù)后不確定；對(duì)化療副作用恐懼；對(duì)PORT維護(hù)知識(shí)缺乏；角色改變（從教師到患者）。（四）知識(shí)缺乏（關(guān)于PORT維護(hù)及化療自我護(hù)理）診斷依據(jù)：患者雖在第1周期化療前接受過(guò)PORT維護(hù)相關(guān)指導(dǎo)，但本次入院時(shí)仍詢問(wèn)“PORT多久維護(hù)一次”“洗澡時(shí)能不能碰水”“出現(xiàn)什么情況要及時(shí)來(lái)醫(yī)院”等問(wèn)題，說(shuō)明對(duì)PORT日常護(hù)理、維護(hù)間隔、并發(fā)癥識(shí)別知識(shí)掌握不牢固；患者對(duì)化療期間飲食注意事項(xiàng)（如如何預(yù)防惡心嘔吐、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)）、血常規(guī)復(fù)查時(shí)間（每周1次）記憶模糊，對(duì)脫發(fā)的應(yīng)對(duì)方法（如佩戴假發(fā)時(shí)機(jī)）不了解，存在知識(shí)缺口。相關(guān)因素：首次接受腫瘤化療及PORT植入，缺乏相關(guān)疾病知識(shí)；前期健康指導(dǎo)內(nèi)容較多，患者記憶不牢固；未建立系統(tǒng)的知識(shí)獲取渠道（如無(wú)圖文手冊(cè)）。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)診斷依據(jù)：患者PORT藥盒埋置于右胸壁皮下，需定期（每7天）更換無(wú)損傷針，反復(fù)穿刺可能導(dǎo)致局部皮膚損傷；若穿刺部位消毒不徹底，或汗液、分泌物刺激，易引起局部皮膚紅腫、瘙癢，甚至破潰；患者化療后可能出現(xiàn)皮膚干燥（紫杉醇常見(jiàn)副作用），皮膚屏障功能下降，增加皮膚受損風(fēng)險(xiǎn)；本次入院時(shí)PORT表面皮膚完整，但需警惕后續(xù)反復(fù)穿刺及皮膚干燥導(dǎo)致的損傷。相關(guān)因素：反復(fù)穿刺（更換無(wú)損傷針）；局部皮膚刺激（汗液、消毒液殘留）；化療藥物導(dǎo)致皮膚干燥；患者皮膚護(hù)理方法不當(dāng)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）感染預(yù)防：患者PORT穿刺部位無(wú)紅、腫、熱、痛，無(wú)滲血、滲液，體溫維持在36.0-37.2℃，血常規(guī)復(fù)查白細(xì)胞≥3.5×10?/L、中性粒細(xì)胞≥2.0×10?/L，無(wú)感染征象。PORT功能：完成PORT維護(hù)（更換無(wú)損傷針、沖管、封管），維護(hù)后回抽血液通暢，推注生理鹽水無(wú)阻力，超聲檢查無(wú)血栓形成，PORT功能良好。焦慮緩解：患者焦慮自評(píng)量表（SAS）得分降至50分以下，自述焦慮情緒減輕，能主動(dòng)與護(hù)士溝通治療計(jì)劃，夜間睡眠良好（無(wú)失眠）。知識(shí)掌握：患者能準(zhǔn)確說(shuō)出PORT維護(hù)間隔（每7天1次）、日常護(hù)理禁忌（避免碰撞藥盒、穿刺部位不沾水）、并發(fā)癥識(shí)別要點(diǎn)（紅腫、熱痛、發(fā)熱需就醫(yī)），能說(shuō)出化療期間血常規(guī)復(fù)查時(shí)間（每周1次）及飲食注意事項(xiàng)（清淡、少食多餐）。皮膚保護(hù)：PORT穿刺部位皮膚完整，無(wú)損傷、紅腫，更換無(wú)損傷針后敷料固定牢固，無(wú)汗液積聚。（二）中期目標(biāo)（入院4-7天，第2周期化療期間）感染預(yù)防：化療期間患者體溫持續(xù)正常，PORT穿刺部位無(wú)感染征象，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）正常（CRP<10mg/L），無(wú)全身感染癥狀（如寒戰(zhàn)、乏力）。PORT功能：化療藥物輸注順利，無(wú)阻力，輸注過(guò)程中患者無(wú)胸痛、胸悶，化療結(jié)束后沖管、封管規(guī)范，回抽血液通暢，無(wú)導(dǎo)管堵塞。焦慮緩解：患者能平靜面對(duì)化療副作用（如輕度惡心），主動(dòng)采取應(yīng)對(duì)措施（如深呼吸、遵醫(yī)囑服藥），不再反復(fù)詢問(wèn)并發(fā)癥相關(guān)問(wèn)題，情緒穩(wěn)定。知識(shí)掌握：患者能獨(dú)立演示PORT自我檢查方法（觸診藥盒、觀察皮膚），能說(shuō)出脫發(fā)應(yīng)對(duì)方法（如化療前準(zhǔn)備假發(fā)、使用溫和洗發(fā)水），能準(zhǔn)確復(fù)述化療藥物輸注后需觀察的反應(yīng)（如過(guò)敏、嘔吐）。皮膚保護(hù)：PORT穿刺部位皮膚保持干燥、完整，敷料無(wú)卷邊、脫落，無(wú)皮膚瘙癢、紅腫，皮膚干燥癥狀得到緩解（使用溫和潤(rùn)膚露）。（三）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后1個(gè)月，第3周期化療前）感染預(yù)防：患者出院后PORT維護(hù)及時(shí)，無(wú)感染事件發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)復(fù)查結(jié)果正常，無(wú)因感染再次入院。PORT功能：PORT功能持續(xù)良好，無(wú)導(dǎo)管堵塞、藥盒移位等問(wèn)題，能順利完成第3周期化療前的評(píng)估與維護(hù)。焦慮緩解：患者SAS得分維持在正常范圍（<50分），能積極面對(duì)疾病治療，恢復(fù)部分日?；顒?dòng)（如輕度家務(wù)、散步），心理狀態(tài)良好。知識(shí)掌握：患者及家屬能熟練掌握PORT維護(hù)及化療自我護(hù)理知識(shí)，家屬能協(xié)助患者進(jìn)行PORT檢查，患者能主動(dòng)獲取疾病相關(guān)知識(shí)（如關(guān)注醫(yī)院健康科普公眾號(hào)）。皮膚保護(hù)：PORT穿刺部位皮膚持續(xù)完整，無(wú)皮膚損傷或感染，皮膚干燥癥狀得到控制，患者掌握皮膚護(hù)理方法。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）感染預(yù)防與控制干預(yù)嚴(yán)格無(wú)菌操作（PORT維護(hù)時(shí)）：①維護(hù)前準(zhǔn)備：護(hù)士洗手，戴口罩、帽子，準(zhǔn)備無(wú)菌操作盤（含無(wú)損傷針、生理鹽水、肝素鹽水、碘伏、酒精棉片、無(wú)菌紗布、透明敷料），患者取平臥位，暴露右胸壁PORT部位，鋪無(wú)菌治療巾（范圍覆蓋PORT及周圍10cm皮膚）。②皮膚消毒：先用75%酒精棉片以PORT藥盒中心為圓心，順時(shí)針擦拭3圈（直徑≥10cm），待干后，再用0.5%聚維酮碘棉片以同樣方法擦拭3圈，待干（避免酒精與聚維酮碘混合使用，防止皮膚刺激）。③穿刺操作：使用20G無(wú)損傷針（新開(kāi)封，無(wú)菌包裝），針尖斜面朝上，與皮膚呈90°角穿刺藥盒隔膜（避開(kāi)上次穿刺點(diǎn)，選擇新的穿刺位置，避免反復(fù)穿刺同一部位），穿刺成功后，回抽見(jiàn)暗紅色血液（確認(rèn)在血管內(nèi)），用生理鹽水10ml脈沖式?jīng)_管（推注速度：推1ml停0.5秒，使生理鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，沖洗導(dǎo)管壁），確認(rèn)無(wú)阻力后，連接肝素鹽水（濃度100U/ml）3ml正壓封管（邊推注邊拔針，確保導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液，防止血液反流）。④敷料固定：用無(wú)菌透明敷料覆蓋穿刺點(diǎn)及無(wú)損傷針，敷料邊緣超過(guò)穿刺點(diǎn)周圍5cm，標(biāo)注更換日期、時(shí)間及護(hù)士姓名，告知患者敷料需保持干燥，若有卷邊、滲液需及時(shí)更換。血常規(guī)監(jiān)測(cè)與支持治療：患者入院時(shí)白細(xì)胞3.2×10?/L、中性粒細(xì)胞1.8×10?/L，遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液（G-CSF）75μg皮下注射（每日1次，共2天），促進(jìn)白細(xì)胞生成。每日監(jiān)測(cè)體溫（上午8點(diǎn)、下午4點(diǎn)各1次），若體溫≥37.3℃，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）及血培養(yǎng)（若伴寒戰(zhàn)）。第2天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞4.5×10?/L，中性粒細(xì)胞2.5×10?/L，恢復(fù)至正常范圍，停止使用G-CSF。患者及家屬教育：①告知患者PORT維護(hù)間隔時(shí)間（每7天1次，即使不使用也需維護(hù)），避免延誤維護(hù)導(dǎo)致感染；②指導(dǎo)患者日常護(hù)理：穿刺部位避免沾水（洗澡時(shí)使用防水貼，洗澡后檢查敷料是否潮濕，若潮濕及時(shí)更換），避免抓撓穿刺部位皮膚，穿寬松、柔軟的衣物（避免摩擦PORT部位）；③感染征象識(shí)別：指導(dǎo)患者觀察穿刺部位是否出現(xiàn)紅、腫、熱、痛（紅腫范圍超過(guò)2cm需就醫(yī)），是否有滲血、滲液（膿性分泌物提示感染），若出現(xiàn)發(fā)熱（體溫≥37.3℃）、寒戰(zhàn)、乏力，需立即就醫(yī)；④家屬協(xié)助監(jiān)督：告知家屬需提醒患者按時(shí)進(jìn)行PORT維護(hù)，觀察患者是否有感染癥狀，協(xié)助患者保護(hù)穿刺部位。（二）PORT功能維護(hù)干預(yù)規(guī)范沖管與封管：①?zèng)_管時(shí)機(jī)：每次使用PORT前（如化療藥物輸注前）、使用后（如化療藥物輸注結(jié)束后）、輸注血液或血液制品后、輸注高黏滯液體（如脂肪乳）后，均需用生理鹽水沖管；②沖管液量與方法：使用生理鹽水10-20ml（根據(jù)PORT導(dǎo)管容積，沖管液量應(yīng)為導(dǎo)管容積的2倍以上，巴德7Fr單腔PORT導(dǎo)管容積約1.2ml，故10ml足夠），采用脈沖式?jīng)_管（推一下停一下），避免暴力沖管，防止導(dǎo)管損傷或血栓脫落；③封管時(shí)機(jī)與方法：PORT使用結(jié)束后（如化療結(jié)束后、維護(hù)后）需封管，使用肝素鹽水（濃度100U/ml）3-5ml（根據(jù)導(dǎo)管容積，封管液量應(yīng)為導(dǎo)管容積的1.5-2倍），采用正壓封管法：將封管液注入導(dǎo)管，當(dāng)剩余0.5-1ml時(shí)，邊推注邊拔針（無(wú)損傷針），確保導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液，防止血液反流進(jìn)入導(dǎo)管形成血栓；④特殊情況處理：若推注生理鹽水時(shí)遇到阻力，或回抽無(wú)血液，不可強(qiáng)行沖管，需立即停止操作，行超聲檢查排除導(dǎo)管堵塞或移位，若懷疑血栓，遵醫(yī)囑給予尿激酶溶栓治療（需在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，避免自行處理）?；熕幬镙斪⑵陂g護(hù)理：①輸注前評(píng)估：化療藥物輸注前，先回抽血液確認(rèn)PORT通暢，再用生理鹽水10ml沖管，確保無(wú)阻力后再連接化療藥物輸液器；②輸注速度控制：多柔比星、環(huán)磷酰胺等化療藥物需緩慢輸注（多柔比星輸注時(shí)間≥30分鐘，環(huán)磷酰胺輸注時(shí)間≥60分鐘），避免快速輸注導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)壓力過(guò)高，引起藥物外滲或?qū)Ч軗p傷；③輸注中觀察：輸注過(guò)程中每30分鐘巡視1次，觀察患者是否有胸痛、胸悶、穿刺部位疼痛等不適，檢查輸液器是否通暢，有無(wú)打折、脫落，若出現(xiàn)不適立即停止輸注，回抽血液確認(rèn)PORT位置，必要時(shí)行超聲檢查；④輸注后沖管：化療藥物輸注結(jié)束后，立即用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_管，徹底沖洗導(dǎo)管內(nèi)殘留的化療藥物，再用肝素鹽水封管，避免藥物殘留導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞或化學(xué)性靜脈炎。日?；顒?dòng)指導(dǎo)：①避免碰撞：告知患者日?；顒?dòng)時(shí)（如穿衣、洗澡、做家務(wù)）避免用力碰撞右胸壁PORT部位，睡覺(jué)時(shí)避免壓迫PORT側(cè)胸部，防止藥盒移位或?qū)Ч艽蛘?；②允許的活動(dòng)：鼓勵(lì)患者進(jìn)行輕度活動(dòng)（如散步、太極拳），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳繩）或重體力勞動(dòng)（如提重物>5kg），防止導(dǎo)管移位或藥盒脫出；③活動(dòng)后檢查：指導(dǎo)患者活動(dòng)后自行觸診PORT藥盒，感受藥盒是否固定良好，有無(wú)移位或壓痛，若發(fā)現(xiàn)藥盒位置改變或疼痛，及時(shí)就醫(yī)。血栓預(yù)防與監(jiān)測(cè)：①評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)：患者為腫瘤患者，存在血液高凝風(fēng)險(xiǎn)，入院時(shí)凝血功能正常，但需定期監(jiān)測(cè)（每周期化療前復(fù)查凝血功能）；②飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者多飲水（每日飲水量1500-2000ml），稀釋血液，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，飲食清淡，避免高脂、高糖食物；③活動(dòng)干預(yù)：化療期間臥床休息時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行右側(cè)上肢活動(dòng)（如握拳、屈伸肘關(guān)節(jié)），促進(jìn)上肢血液循環(huán)，避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)（如久坐、久臥），防止靜脈血流緩慢；④超聲監(jiān)測(cè)：每周期化療前進(jìn)行PORT超聲檢查，觀察導(dǎo)管是否有血栓形成、藥盒周圍是否有積液，本次入院超聲檢查無(wú)血栓，第2周期化療前再次復(fù)查，仍無(wú)血栓形成。（三）心理護(hù)理干預(yù)情緒傾聽(tīng)與共情：護(hù)士每日與患者溝通30分鐘（選擇患者情緒較穩(wěn)定的時(shí)間段，如上午10點(diǎn)），主動(dòng)傾聽(tīng)患者的擔(dān)憂（如“我知道你擔(dān)心脫發(fā)會(huì)影響形象，很多患者都有這樣的顧慮”），表達(dá)共情，避免否定患者的情緒（不使用“別擔(dān)心，沒(méi)事的”等話語(yǔ)），讓患者感受到被理解。例如，患者提到“怕化療后掉頭發(fā)，不敢去學(xué)校見(jiàn)同事”，護(hù)士回應(yīng)“脫發(fā)確實(shí)會(huì)讓你覺(jué)得困擾，不過(guò)紫杉醇導(dǎo)致的脫發(fā)通常是暫時(shí)的，化療結(jié)束后3-6個(gè)月頭發(fā)會(huì)慢慢長(zhǎng)出來(lái)，我們可以一起想想辦法，比如提前準(zhǔn)備一頂舒適的假發(fā)，這樣化療后也能保持良好的形象”。疾病知識(shí)普及（緩解不確定感）：用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解乳腺癌ⅡA期的預(yù)后（5年生存率約85%），告知患者AC→P方案是乳腺癌術(shù)后輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)方案，療效確切，副作用可控（如惡心嘔吐可通過(guò)止吐藥緩解，脫發(fā)是暫時(shí)的）；通過(guò)圖片向患者展示PORT的結(jié)構(gòu)（藥盒、導(dǎo)管），說(shuō)明PORT埋置于皮下，日常維護(hù)簡(jiǎn)單，感染率低（約1-3%），讓患者了解治療和護(hù)理的安全性，減少對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂。例如，患者擔(dān)心PORT感染，護(hù)士說(shuō)“你看，PORT的藥盒在皮下，穿刺時(shí)我們會(huì)嚴(yán)格消毒，平時(shí)只要保持敷料干燥，每周維護(hù)一次，感染的概率很低，上次和你一起化療的張阿姨，PORT用了3個(gè)月，一直很順利”。放松訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練（每日2次，每次10分鐘），方法為：取舒適臥位，閉上眼睛，用鼻子緩慢吸氣（4秒），使腹部鼓起，再用嘴巴緩慢呼氣（6秒），重復(fù)10次，幫助緩解焦慮情緒；睡前指導(dǎo)患者聽(tīng)舒緩的音樂(lè)（如古典音樂(lè)），避免睡前思考化療相關(guān)問(wèn)題，改善睡眠質(zhì)量。患者嘗試后反饋“深呼吸后感覺(jué)心里不那么慌了，昨晚睡得比之前好”。同伴支持鏈接：聯(lián)系科室的乳腺癌病友互助小組，邀請(qǐng)一位PORT使用時(shí)間較長(zhǎng)（6個(gè)月）、恢復(fù)良好的患者與李某交流，分享PORT維護(hù)經(jīng)驗(yàn)（如“洗澡時(shí)用防水貼很方便，我每周去醫(yī)院維護(hù)一次，沒(méi)出過(guò)問(wèn)題”）和化療應(yīng)對(duì)方法（如“惡心時(shí)吃點(diǎn)蘇打餅干，會(huì)舒服很多”），讓李某從同伴身上獲得信心。交流后，李某表示“聽(tīng)了阿姨的話，我覺(jué)得化療也沒(méi)那么可怕了，PORT維護(hù)好像也不難”。（四）健康指導(dǎo)干預(yù)分層化知識(shí)講解：①基礎(chǔ)知識(shí)（入院當(dāng)天）：用口頭講解+圖文卡片的方式，向患者介紹PORT維護(hù)間隔（每7天1次，無(wú)論是否使用）、日常護(hù)理禁忌（避免碰撞、穿刺部位不沾水）、并發(fā)癥識(shí)別（紅、腫、熱、痛、發(fā)熱需就醫(yī)）、血常規(guī)復(fù)查時(shí)間（每周1次，若出現(xiàn)乏力、頭暈需提前復(fù)查）；②進(jìn)階知識(shí)（入院第2天）：講解化療期間飲食注意事項(xiàng)（少食多餐，避免油膩、辛辣食物，惡心時(shí)吃清淡易消化的食物，如粥、面條，多吃富含蛋白質(zhì)的食物，如雞蛋、牛奶、魚(yú)肉，促進(jìn)身體恢復(fù)）、化療副作用應(yīng)對(duì)（惡心嘔吐時(shí)遵醫(yī)囑服用止吐藥，脫發(fā)時(shí)使用溫和洗發(fā)水，避免燙染，可提前準(zhǔn)備假發(fā)，皮膚干燥時(shí)使用無(wú)刺激的潤(rùn)膚露）；③出院前強(qiáng)化（入院第6天）：通過(guò)提問(wèn)的方式檢驗(yàn)患者知識(shí)掌握情況（如“PORT多久維護(hù)一次？”“化療后出現(xiàn)什么情況要及時(shí)來(lái)醫(yī)院？”），對(duì)回答不準(zhǔn)確的內(nèi)容再次講解，確保患者掌握。圖文手冊(cè)發(fā)放：制作《乳腺癌患者PORT維護(hù)與化療自我護(hù)理手冊(cè)》，內(nèi)容包括PORT結(jié)構(gòu)圖解、維護(hù)流程、并發(fā)癥識(shí)別圖片、飲食推薦表、化療副作用應(yīng)對(duì)方法、復(fù)查時(shí)間表等，手冊(cè)字體較大（方便閱讀），圖文結(jié)合，發(fā)放給患者及家屬，告知患者手冊(cè)可隨時(shí)查閱，家屬可協(xié)助提醒患者相關(guān)注意事項(xiàng)?；颊弑硎尽坝辛耸謨?cè)，我回家后忘了什么就可以翻一翻，很方便”。家屬培訓(xùn)：邀請(qǐng)患者丈夫參與健康指導(dǎo)，重點(diǎn)培訓(xùn)PORT檢查方法（觸診藥盒是否固定、觀察穿刺部位皮膚）、患者情緒觀察（如是否出現(xiàn)焦慮、失眠）、飲食協(xié)助（如為患者準(zhǔn)備清淡、營(yíng)養(yǎng)的食物）、緊急情況處理（如患者發(fā)熱、穿刺部位紅腫時(shí)，立即陪同就醫(yī)），確保家屬能在患者出院后提供有效的協(xié)助。培訓(xùn)后，患者丈夫能準(zhǔn)確說(shuō)出PORT維護(hù)間隔和并發(fā)癥識(shí)別要點(diǎn)，表示“我會(huì)提醒她按時(shí)去維護(hù)，平時(shí)多注意她的情況，有問(wèn)題及時(shí)帶她來(lái)醫(yī)院”。出院后隨訪計(jì)劃：①電話隨訪：出院后第3天、第7天、第14天，護(hù)士電話隨訪患者，詢問(wèn)PORT部位情況（是否有紅腫、疼痛）、血常規(guī)復(fù)查結(jié)果、飲食睡眠情況、有無(wú)焦慮情緒，解答患者疑問(wèn)；②門診隨訪：出院時(shí)為患者預(yù)約第3周期化療時(shí)間（2024年5月1日）及PORT維護(hù)時(shí)間（出院后7天，即2024年4月17日），告知患者若出現(xiàn)異常情況（如發(fā)熱、穿刺部位紅腫），可隨時(shí)就診，無(wú)需等待預(yù)約時(shí)間。（五）皮膚完整性保護(hù)干預(yù)穿刺部位皮膚護(hù)理：①穿刺前皮膚準(zhǔn)備：穿刺前用溫水清潔PORT部位皮膚（避免使用肥皂等刺激性清潔劑），擦干后再進(jìn)行消毒，減少皮膚刺激；②穿刺點(diǎn)選擇：每次更換無(wú)損傷針時(shí)，避開(kāi)上次穿刺點(diǎn)（至少間隔0.5cm），避免在同一部位反復(fù)穿刺，減少皮膚損傷；③穿刺后護(hù)理：穿刺后用無(wú)菌透明敷料覆蓋，敷料選擇透氣性好的材質(zhì)（如3M透明敷料），避免使用不透氣的膠布，防止皮膚潮濕、瘙癢；每日觀察穿刺部位皮膚，若發(fā)現(xiàn)敷料卷邊、潮濕，及時(shí)更換，更換時(shí)用生理鹽水濕潤(rùn)敷料邊緣，緩慢撕除，避免暴力牽拉損傷皮膚。皮膚干燥護(hù)理：患者化療后出現(xiàn)輕度皮膚干燥（紫杉醇副作用），指導(dǎo)患者使用溫和、無(wú)刺激的潤(rùn)膚露（如凡士林潤(rùn)膚露），每日涂抹2次（洗澡后、睡前），涂抹時(shí)避開(kāi)穿刺部位敷料，保持皮膚滋潤(rùn)；告知患者避免頻繁洗澡（每周2-3次），洗澡水溫控制在37-40℃，避免過(guò)熱的水刺激皮膚，洗澡時(shí)間控制在15分鐘內(nèi)，減少皮膚水分流失。皮膚異常處理：若穿刺部位出現(xiàn)輕度紅腫、瘙癢（無(wú)滲液），用0.5%聚維酮碘棉簽局部消毒后，涂抹莫匹羅星軟膏（預(yù)防感染），每日2次，觀察紅腫、瘙癢是否緩解；若出現(xiàn)皮膚破損（如穿刺點(diǎn)滲血、表皮破損），用無(wú)菌紗布覆蓋，每日更換紗布，直至破損愈合，避免抓撓破損部位，防止感染。本次護(hù)理期間，患者PORT穿刺部位皮膚保持完整，無(wú)紅腫、破損，皮膚干燥癥狀得到緩解。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)短期效果（入院3天）：①感染預(yù)防：患者體溫維持在36.2-37.0℃，PORT穿刺部位無(wú)紅、腫、熱、痛，無(wú)滲液，第2天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞4.5×10?/L，中性粒細(xì)胞2.5×10?/L，恢復(fù)正常，無(wú)感染征象；②PORT功能：完成PORT維護(hù)（更換無(wú)損傷針、沖管、封管），回抽血液通暢，推注生理鹽水無(wú)阻力，超聲檢查無(wú)血栓形成，PORT功能良好；③焦慮緩解：SAS評(píng)分降至45分（正常范圍），患者自述“現(xiàn)在不怎么擔(dān)心了，知道副作用可以控制，PORT維護(hù)也簡(jiǎn)單”，夜間睡眠良好，無(wú)失眠；④知識(shí)掌握：患者能準(zhǔn)確說(shuō)出PORT維護(hù)間隔（每7天1次）、日常護(hù)理禁忌（避免碰撞、穿刺部位不沾水）、并發(fā)癥識(shí)別要點(diǎn)（紅腫、熱痛、發(fā)熱需就醫(yī)），能說(shuō)出化療期間血常規(guī)復(fù)查時(shí)間（每周1次）及飲食注意事項(xiàng)（清淡、少食多餐）；⑤皮膚保護(hù)：PORT穿刺部位皮膚完整，無(wú)紅腫、損傷，敷料固定牢固，無(wú)潮濕。中期效果（入院7天，第2周期化療結(jié)束）：①感染預(yù)防：化療期間患者體溫正常（36.1-37.1℃），PORT穿刺部位無(wú)感染征象，復(fù)查血常規(guī)、CRP正常（CRP6mg/L），無(wú)全身感染癥狀；②PORT功能：化療藥物（多柔比星+環(huán)磷酰胺）輸注順利，無(wú)阻力，患者無(wú)胸痛、胸悶，化療結(jié)束后沖管、封管規(guī)范，回抽血液通暢，無(wú)導(dǎo)管堵塞；③焦慮緩解：患者能平靜面對(duì)輕度惡心（WHO分級(jí)Ⅰ級(jí)），遵醫(yī)囑服用昂丹司瓊后癥狀緩解，主動(dòng)與護(hù)士交流化療感受，情緒穩(wěn)定；④知識(shí)掌握：患者能獨(dú)立演示PORT自我檢查方法（觸診藥盒、觀察皮膚），能說(shuō)出脫發(fā)應(yīng)對(duì)方法（化療前準(zhǔn)備假發(fā)、使用溫和洗發(fā)水），能準(zhǔn)確復(fù)述化療藥物輸注后需觀察的反應(yīng)（過(guò)敏、嘔吐）；⑤皮膚保護(hù)：PORT穿刺部位皮膚保持干燥、完整，敷料無(wú)卷邊、脫落，皮膚干燥癥狀緩解（使用潤(rùn)膚露后）。長(zhǎng)期效果（出院后1個(gè)月，隨訪評(píng)估）：①感染預(yù)防：患者按時(shí)進(jìn)行PORT維護(hù)（2024年4月17日、4月24日各1次），無(wú)感染事件發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)復(fù)查結(jié)果正常（白細(xì)胞4.8×10?/L，中性粒細(xì)胞2.8×10?/L），無(wú)因感染再次入院；②PORT功能：PORT功能良好，無(wú)導(dǎo)管堵塞、藥盒移位，順利完成第3周期化療前的評(píng)估與維護(hù)；③焦慮緩解：SAS評(píng)分42分，患者恢復(fù)輕度日?；顒?dòng)（散步、簡(jiǎn)單家務(wù)），能主動(dòng)與病友交流治療經(jīng)