腫瘤患者PICC維護個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某某，女性，62歲，已婚，退休教師，于2025年3月10日因“胃癌術(shù)后4月，擬行第3周期輔助化療”入院?；颊呱砀?58cm，體重52kg，BMI20.8kg/m2，意識清楚，溝通能力良好，對疾病及治療有一定認知，但對PICC維護知識了解不足。（二）主訴與現(xiàn)病史患者4月前因“胃竇腺癌（T2N1M0，ⅡB期）”于外院行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃+畢Ⅱ式吻合術(shù)），術(shù)后病理提示：胃竇中分化腺癌，侵犯至肌層，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1/15，切緣未見癌殘留。術(shù)后恢復(fù)良好，于2025年1月15日、2月12日完成2周期XELOX方案化療（卡培他濱1500mgpobidd1-d14，奧沙利鉑130mg/m2ivgttd1，每21天為1周期），化療期間無嚴重惡心、嘔吐，僅出現(xiàn)Ⅰ度手足綜合征（手掌輕微麻木），經(jīng)對癥處理后緩解。本次入院前3天，患者自覺置管側(cè)（右側(cè)）手臂偶有酸脹感，無明顯腫脹、疼痛，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，為行第3周期化療及PICC維護入院。入院時生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg。（三）既往史與個人史既往史：高血壓病史5年，規(guī)律服用纈沙坦膠囊80mgqd，血壓控制在120-135/75-85mmHg；否認糖尿病、冠心病、腦血管疾病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認藥物過敏史；預(yù)防接種史隨當?shù)赜媱?。個人史：無吸煙、飲酒史，無接觸化學(xué)毒物、放射性物質(zhì)史；月經(jīng)史規(guī)律，已絕經(jīng)10年；家族史：母親患“乳腺癌”，父親體健，無其他腫瘤家族史。（四）?？圃u估（PICC相關(guān)）PICC置管基本情況：患者于2025年1月10日（第1周期化療前）在超聲引導(dǎo)下經(jīng)右側(cè)貴要靜脈行PICC置管，選用4Fr單腔PICC導(dǎo)管（品牌：巴德），置管長度42cm，體外導(dǎo)管長度5cm，穿刺點位于右側(cè)肘下2cm處，導(dǎo)管尖端定位至右上腔靜脈與右心房交界處（經(jīng)胸部X線確認），置管過程順利，無并發(fā)癥發(fā)生。局部皮膚與導(dǎo)管狀態(tài)：入院評估時，穿刺點周圍皮膚呈淡粉色，無紅腫、滲液、破損，皮溫與周圍皮膚一致（36.5℃）；導(dǎo)管固定牢固，透明敷料（3MTegaderm）無松動、卷邊，敷料內(nèi)無汗液、血跡；擠壓導(dǎo)管體外部分無回血，回抽可見少量淡紅色血液（＜0.5ml），推注生理鹽水10ml無阻力，患者無疼痛、不適；置管側(cè)手臂肘上10cm處臂圍28.2cm，對側(cè)手臂同部位臂圍27.8cm，差值＜0.5cm，無腫脹表現(xiàn)。（五）輔助檢查實驗室檢查（2025年3月10日入院當日）：血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）3.8×10?/L，中性粒細胞計數(shù)（NEUT）2.1×10?/L，血紅蛋白（Hb）108g/L，血小板計數(shù)（PLT）195×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）8mg/L（正常參考值0-10mg/L）；生化指標：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）32U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）26U/L，總膽紅素（TBIL）15μmol/L，血肌酐（Cr）68μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，電解質(zhì)（K?、Na?、Cl?、Ca2?）均在正常范圍；凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.3s，活化部分凝血活酶時間（APTT）34.5s，國際標準化比值（INR）1.05，D-二聚體0.3mg/L（正常參考值0-0.5mg/L）；腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）3.2ng/ml，糖類抗原19-9（CA19-9）18U/ml，均在正常范圍。影像學(xué)檢查：2025年3月11日胸部X線片提示：PICC導(dǎo)管尖端位置無移位，雙肺紋理清晰，無胸腔積液、肺內(nèi)感染征象；腹部超聲提示：肝、膽、胰、脾未見明顯異常，腹腔無積液。二、護理問題與診斷依據(jù)患者評估結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護理診斷標準，確定以下護理問題與診斷：（一）有感染的風(fēng)險相關(guān)因素：①化療后白細胞計數(shù)輕度降低（WBC3.8×10?/L，接近正常下限），機體免疫力相對下降；②PICC導(dǎo)管作為異物長期留置，破壞皮膚屏障功能；③患者及家屬對PICC維護知識掌握不足，存在操作不當導(dǎo)致污染的可能；④置管側(cè)手臂偶有酸脹感，局部皮膚輕微發(fā)紅，存在潛在感染隱患。（二）有血栓形成的風(fēng)險相關(guān)因素：①腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)（D-二聚體0.3mg/L，雖在正常范圍，但腫瘤患者基礎(chǔ)水平偏高）；②PICC導(dǎo)管長期留置導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷；③患者化療期間活動量減少，置管側(cè)手臂活動不足，靜脈血流速度減慢；④患者有高血壓病史，血管彈性相對較差。（三）皮膚完整性受損的風(fēng)險相關(guān)因素：①PICC透明敷料長期貼敷，局部皮膚處于密閉環(huán)境，易出現(xiàn)汗液積聚，刺激皮膚；②患者皮膚彈性隨年齡增長下降（62歲），且化療藥物可能導(dǎo)致皮膚干燥、脆弱；③維護操作時如敷料剝離手法不當，易造成皮膚破損。（四）知識缺乏：與對PICC維護方法、并發(fā)癥識別及自我護理要點不了解有關(guān)相關(guān)因素：①患者首次接受PICC置管，此前僅接受過2次維護，未系統(tǒng)學(xué)習(xí)維護知識；②家屬因工作原因參與護理指導(dǎo)的時間較少，對居家護理要點掌握不足；③患者雖有一定文化程度，但對醫(yī)學(xué)專業(yè)知識理解有限，存在認知誤區(qū)（如認為“置管后手臂不能動”）。（五）焦慮：與擔(dān)心化療效果、PICC并發(fā)癥（如感染、血栓）及長期治療帶來的身心負擔(dān)有關(guān)相關(guān)因素：①患者對腫瘤復(fù)發(fā)存在擔(dān)憂，本次化療前自覺手臂酸脹，擔(dān)心出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥影響治療；②家屬對疾病預(yù)后的焦慮情緒間接影響患者；③患者退休后社交活動減少，治療期間缺乏情感支持。三、護理計劃與目標針對上述護理問題，制定個性化護理計劃，明確短期（入院至化療結(jié)束，約7天）與長期（整個化療周期，約4個月）護理目標：（一）針對“有感染的風(fēng)險”護理計劃：①嚴格執(zhí)行PICC維護無菌操作，加強穿刺點局部護理；②動態(tài)監(jiān)測體溫、血常規(guī)及CRP，及時識別感染征象；③強化患者及家屬無菌觀念，指導(dǎo)正確保護置管部位；④根據(jù)白細胞水平遵醫(yī)囑給予支持治療，提升機體免疫力。護理目標：短期目標——化療期間患者體溫維持在36.0-37.2℃，穿刺點無紅腫、滲液，血常規(guī)WBC≥3.5×10?/L，CRP＜10mg/L；長期目標——整個化療周期內(nèi)無導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）、局部感染發(fā)生。（二）針對“有血栓形成的風(fēng)險”護理計劃：①指導(dǎo)患者進行置管側(cè)手臂功能鍛煉，促進靜脈回流；②每日監(jiān)測置管側(cè)手臂臂圍、皮膚顏色及溫度，觀察有無血栓癥狀；③遵醫(yī)囑監(jiān)測凝血功能，必要時給予抗凝干預(yù)；④避免置管側(cè)手臂受壓、提重物等影響血流的行為。護理目標：短期目標——化療期間置管側(cè)手臂臂圍與對側(cè)差值＜1cm，無腫脹、疼痛、皮膚發(fā)紺等血栓表現(xiàn)，凝血功能維持正常；長期目標——整個化療周期內(nèi)無PICC相關(guān)靜脈血栓（CRVT）發(fā)生。（三）針對“皮膚完整性受損的風(fēng)險”護理計劃：①選擇透氣、低敏的PICC敷料，定期更換（常規(guī)7天1次，污染/松動時及時更換）；②更換敷料時采用“無張力剝離法”，減少皮膚損傷；③穿刺點周圍皮膚干燥時涂抹醫(yī)用凡士林保護，汗液較多時增加敷料更換頻率；④指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的衣物，避免摩擦置管部位。護理目標：短期目標——化療期間穿刺點周圍皮膚保持完整，無紅腫、破損、濕疹；長期目標——整個化療周期內(nèi)置管部位皮膚無完整性受損情況。（四）針對“知識缺乏”護理計劃：①采用“一對一講解+視頻演示+手冊發(fā)放”的方式，向患者及家屬普及PICC維護知識（沖管、封管、敷料保護等）；②指導(dǎo)識別并發(fā)癥（感染、血栓、導(dǎo)管堵塞等）的典型癥狀及應(yīng)急處理方法；③通過提問、回示教的方式評估知識掌握情況，及時糾正誤區(qū)；④建立居家護理隨訪機制，定期提醒維護時間。護理目標：短期目標——出院前患者及家屬能正確復(fù)述PICC維護要點，獨立完成置管側(cè)手臂功能鍛煉，準確識別3種以上并發(fā)癥癥狀；長期目標——整個化療周期內(nèi)患者能按時進行PICC維護，無因知識缺乏導(dǎo)致的護理不當。（五）針對“焦慮”護理計劃：①每日與患者溝通，傾聽其擔(dān)憂，用通俗語言解釋化療進展及PICC安全性，減輕顧慮；②邀請同病區(qū)PICC置管且恢復(fù)良好的患者分享經(jīng)驗，增強信心；③鼓勵家屬多陪伴，參與護理過程，提供情感支持；④指導(dǎo)患者通過聽音樂、散步等方式放松，緩解焦慮情緒。護理目標：短期目標——化療期間患者焦慮評分（SAS）由入院時的58分降至50分以下（正常范圍）；長期目標——整個化療周期內(nèi)患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療與護理。四、護理過程與干預(yù)措施（一）PICC基礎(chǔ)維護干預(yù)（貫穿整個住院期間）沖管與封管操作：①化療前、化療后及每次輸液前后，均采用脈沖式?jīng)_管（生理鹽水10ml），確保導(dǎo)管內(nèi)無藥液殘留；②輸液結(jié)束后采用“正壓封管法”，使用稀釋肝素液（濃度10U/ml）3ml封管（患者凝血功能正常，無出血風(fēng)險），封管時邊推注邊退針，保持導(dǎo)管內(nèi)正壓，防止血液回流堵塞導(dǎo)管。本次化療期間共進行沖管12次、封管8次，均無阻力，回抽回血順暢。敷料更換：①入院當日（3月10日）因距上次維護已6天，進行敷料更換：操作前戴無菌手套、口罩、帽子，用安爾碘以穿刺點為中心消毒（直徑≥10cm，順時針-逆時針-順時針各1次），待消毒液自然干燥（約2分鐘）后，貼3M透明敷料，固定體外導(dǎo)管呈“U”型，注明更換日期與操作者姓名；②3月14日（化療第4天）因患者出汗較多，敷料邊緣輕微卷邊，再次更換敷料，穿刺點無滲液，皮膚淡粉色較前減輕；③更換敷料時均觀察導(dǎo)管刻度（仍為42cm），確認無移位。接頭護理：采用“一巾一消”原則，每次使用輸液接頭前，用安爾碘消毒接頭表面及螺紋處（摩擦消毒15秒，待干后連接），輸液結(jié)束后加蓋無菌保護帽，本次住院期間共更換輸液接頭2次（每7天1次），無接頭污染。（二）感染預(yù)防專項干預(yù)病情監(jiān)測：①每日監(jiān)測體溫4次（6:00、10:00、14:00、18:00），記錄體溫變化，入院至出院期間患者體溫波動在36.5-37.1℃，無發(fā)熱；②3月13日（化療第3天）復(fù)查血常規(guī)：WBC3.5×10?/L，NEUT1.9×10?/L，CRP7mg/L，均在正常范圍，無需升白細胞治療；③每日觀察穿刺點情況，記錄皮膚顏色、有無滲液，3月12日發(fā)現(xiàn)穿刺點有少量透明分泌物（＜0.1ml），立即用無菌棉簽蘸取分泌物送檢（培養(yǎng)結(jié)果為陰性），并增加消毒頻率（每日2次），3月13日分泌物消失。無菌操作強化：①維護時嚴格劃分無菌區(qū)（鋪無菌治療巾覆蓋患者手臂），操作者手部消毒采用“七步洗手法”+手消毒劑擦拭（作用30秒）；②化療藥物配置時使用無菌手套，避免藥液污染導(dǎo)管；③指導(dǎo)患者及家屬避免觸碰敷料，洗澡時使用PICC防水保護套，防止敷料浸濕。（三）血栓預(yù)防專項干預(yù)功能鍛煉指導(dǎo)：①入院當日起，指導(dǎo)患者進行置管側(cè)手臂鍛煉：握拳運動（每次握拳5秒后放松，每組10次，每日5組）、肘關(guān)節(jié)屈伸運動（緩慢屈伸，每組15次，每日3組）、肩部旋轉(zhuǎn)運動（順時針/逆時針各10圈，每日2組），避免提重物（＞5kg）、劇烈甩臂；②每日檢查鍛煉情況，發(fā)現(xiàn)患者初期因擔(dān)心導(dǎo)管移位不敢活動，及時解釋“適當活動可促進血流，降低血栓風(fēng)險”，并示范正確動作，3天后患者能主動完成鍛煉。血栓監(jiān)測與干預(yù)：①每日測量置管側(cè)與對側(cè)手臂肘上10cm處臂圍，記錄差值：3月10日（28.2cm/27.8cm，差0.4cm）、3月12日（28.3cm/27.9cm，差0.4cm）、3月15日（28.1cm/27.8cm，差0.3cm），無明顯變化；②觀察手臂皮膚顏色（均為淡粉色）、溫度（36.3-36.6℃），無腫脹、疼痛；③因患者D-二聚體正常，凝血功能穩(wěn)定，未給予抗凝藥物，僅通過活動干預(yù)預(yù)防血栓。（四）皮膚保護專項干預(yù)敷料選擇與更換：①根據(jù)患者皮膚情況，選用3M低敏透明敷料（透氣型），更換時從敷料邊緣開始，沿皮膚水平方向無張力剝離，避免拉扯皮膚；②3月14日更換敷料時，發(fā)現(xiàn)穿刺點周圍皮膚輕微干燥，涂抹醫(yī)用凡士林（直徑1cm范圍，避開穿刺點），形成保護膜；③指導(dǎo)患者穿棉質(zhì)長袖衣物，袖口寬松，避免摩擦敷料邊緣，住院期間無皮膚破損。皮膚異常處理：①3月13日患者訴置管側(cè)手臂皮膚瘙癢，檢查發(fā)現(xiàn)敷料內(nèi)無汗液，考慮為皮膚對消毒液的輕微刺激，用生理鹽水擦拭局部后癥狀緩解；②告知患者避免抓撓，瘙癢時及時告知護士，不可自行揭開敷料，防止皮膚損傷。（五）知識宣教與隨訪干預(yù)院內(nèi)宣教：①3月11日（入院第2天）進行首次宣教：講解PICC導(dǎo)管的作用、維護周期（每周1次），演示脈沖式?jīng)_管手法，強調(diào)“禁止用置管側(cè)手臂測血壓、抽血”；②3月13日通過回示教評估，發(fā)現(xiàn)患者對“封管時退針時機”掌握不佳，再次演示并讓患者模擬操作，直至正確；③發(fā)放《PICC居家護理手冊》，標注緊急聯(lián)系電話，手冊內(nèi)容包含并發(fā)癥癥狀圖、鍛煉方法步驟等。居家隨訪：①出院前（3月17日）為患者建立隨訪檔案，記錄PICC置管信息、下次維護時間（3月24日）；②出院后第3天（3月20日）通過電話隨訪，詢問手臂有無不適，提醒按時維護；③告知患者如出現(xiàn)發(fā)熱、手臂腫脹等情況，可隨時聯(lián)系護士或前往醫(yī)院處理。（六）焦慮緩解干預(yù)心理支持：①入院當日評估患者焦慮程度（SAS58分），了解到其擔(dān)心“手臂酸脹是血栓前兆”，立即用超聲檢查確認置管側(cè)血管無異常，并用圖片展示血栓的典型癥狀（如手臂明顯腫脹、皮膚發(fā)紺），對比患者情況，說明酸脹為化療后常見不適，減輕擔(dān)憂；②3月15日邀請同病區(qū)胃癌術(shù)后化療、PICC置管已完成4周期的患者與張某某交流，分享“無并發(fā)癥完成治療”的經(jīng)驗，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)。放松指導(dǎo)：①指導(dǎo)患者每日晚餐后散步20分鐘（病區(qū)內(nèi)），睡前聽舒緩音樂30分鐘；②鼓勵家屬每日陪伴患者1-2小時，共同閱讀護理手冊，參與手臂鍛煉，增強患者安全感；③3月16日復(fù)查SAS評分降至45分，患者表示“對治療更有信心，不再擔(dān)心PICC出問題”。（七）化療期間協(xié)同護理化療藥物輸注護理：本次化療于3月12日-3月14日進行（XELOX方案），奧沙利鉑輸注時采用避光輸液器，控制滴速（50滴/分），觀察有無過敏反應(yīng)（如皮疹、呼吸困難），患者無不適；卡培他濱口服時指導(dǎo)“餐后30分鐘服用，用溫水送服”，避免漏服。不良反應(yīng)護理：3月15日患者出現(xiàn)Ⅱ度手足綜合征（手掌、足底輕微紅腫、麻木），遵醫(yī)囑涂抹尿素軟膏，指導(dǎo)避免接觸冷水、刺激性物品，穿柔軟襪子，3天后癥狀緩解；期間監(jiān)測血常規(guī)、生化指標，無明顯異常。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患者于2025年3月17日順利出院，住院期間及出院后1個月隨訪（4月17日）結(jié)果顯示：①PICC相關(guān)：導(dǎo)管位置正常，無感染、血栓、堵塞等并發(fā)癥，穿刺點周圍皮膚完整；②實驗室指標：4月17日復(fù)查血常規(guī)WBC4.2×10?/L，凝血功能正常，D-二聚體0.25mg/L；③患者狀態(tài)：SAS評分40分，情緒穩(wěn)定，能按時進行PICC維護（3月24日、4月7日、4月14日共3次），可獨立完成置管側(cè)手臂功能鍛煉，知識掌握良好（復(fù)述維護要點準確率100%）；④化療進展：第3周期化療順利完成，無嚴重不良反應(yīng)，為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)。（二）護理亮點與優(yōu)勢個性化干預(yù)：針對患者高血壓、年齡較大的特點，調(diào)整PICC維護方案（如選擇低敏敷料、降低肝素封管濃度），減少并發(fā)癥風(fēng)險；針對焦慮情緒，采用“同伴教育+家屬參與”的方式，比單純說教更有效。精細化監(jiān)測：建立“PICC護理監(jiān)測表”，每日記錄體溫、臂圍、穿刺點情況，及時發(fā)現(xiàn)穿刺點分泌物（3月12日），通過早期干預(yù)避免感染發(fā)展；動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能，為護理措施調(diào)整提供依據(jù)。多維度宣教：結(jié)合患者文化程度，采用“視聽結(jié)合+實操演練”的宣教方式，解決“老年人記憶差、理解慢”的問題，出院前知識掌握率達100%，優(yōu)于傳統(tǒng)宣教模式。（三）護理不足與原因分析不足1：入院初期患者對置管側(cè)手臂活動存在認知誤區(qū)（“不敢動”），導(dǎo)致前2天鍛煉頻次不足（僅完成每日計劃的50%），增加血栓風(fēng)險。原因：①首次宣教時未充分考慮患者對“活動安全性”的擔(dān)憂，僅強調(diào)“需活動”，未解釋“為何活動”及“活動不會導(dǎo)致導(dǎo)管移位”；②未及時評估宣教效果，直至3月12日才發(fā)現(xiàn)鍛煉不足。不足2：出院隨訪方式單一（僅電話隨訪），4月10日患者因“敷料邊緣輕微卷邊”電話