中央型深靜脈血栓髂靜脈個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女性，56歲，已婚，農(nóng)民，因“左下肢腫脹、疼痛3天，加重1天”于202X年X月X日10:00入院。患者2個(gè)月前因“子宮肌瘤”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)”，術(shù)后臥床休息1個(gè)月，近1個(gè)月逐漸恢復(fù)輕微活動(dòng)（每日下床行走約30分鐘），3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下肢酸脹感，夜間加重，未重視；1天前左下肢腫脹明顯加劇，伴持續(xù)性脹痛，行走時(shí)疼痛加重，休息后無(wú)明顯緩解，遂來(lái)我院就診，門診完善下肢血管超聲后以“左下肢深靜脈血栓形成”收入我科。患者既往無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)凝血功能異常病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)吸煙、飲酒史，月經(jīng)規(guī)律，育有1子1女，均體健。（二）現(xiàn)病史患者入院前3天出現(xiàn)左下肢酸脹，夜間明顯，未予處理；入院前1天左下肢腫脹從腳踝蔓延至大腿根部，伴脹痛，VAS疼痛評(píng)分7分（0-10分制），行走時(shí)疼痛加劇至8分，休息后可降至6分，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)呼吸困難、胸痛，無(wú)咯血，無(wú)頭暈、頭痛。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。（三）專科評(píng)估下肢外觀與感覺(jué)：左下肢從髂前上棘以下彌漫性腫脹，皮膚緊張，彈性減退，顏色呈淡紫紅色，皮溫較右下肢高1.5℃（左下肢皮溫37.6℃，右下肢36.1℃）；左下肢感覺(jué)正常，無(wú)麻木、刺痛，Homans征（+）（按壓左小腿后側(cè)肌肉時(shí)，患者主訴疼痛加劇），Neuhof征（+）（叩擊左腘窩處?kù)o脈，患者出現(xiàn)小腿后側(cè)疼痛）。腿圍測(cè)量（入院當(dāng)天）：以髕骨為標(biāo)志，測(cè)量髕骨上緣15cm處周徑：左下肢42.0cm，右下肢36.2cm，差值5.8cm；髕骨下緣10cm處周徑：左下肢38.1cm，右下肢32.0cm，差值6.1cm。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（入院當(dāng)天）：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血小板計(jì)數(shù)235×10?/L（正常100-300×10?/L）；凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）12.6s（正常11-14s），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）39.2s（正常25-35s），國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05（正常0.8-1.2），D-二聚體1420ng/mL（正常0-500ng/mL）；肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍。影像學(xué)檢查：（1）下肢血管超聲（入院當(dāng)天，門診）：左髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上段及腘靜脈管腔內(nèi)可見(jiàn)低回聲充填，彩色血流信號(hào)消失，探頭加壓管腔不可壓縮，提示左下肢深靜脈血栓形成（中央型，完全閉塞）；右下肢血管未見(jiàn)異常。（2）計(jì)算機(jī)斷層掃描靜脈造影（CTA，入院第2天）：左髂總靜脈起始段至股淺靜脈上段管腔充盈缺損，血栓累及左髂外靜脈全程，左大隱靜脈入口處可見(jiàn)少量血栓反流，下腔靜脈、右髂靜脈及下肢靜脈未見(jiàn)充盈缺損，提示左髂靜脈及下肢深靜脈血栓形成（中央型）。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、?？圃u(píng)估及輔助檢查結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問(wèn)題：（一）急性疼痛：與左髂靜脈及下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)致靜脈回流受阻、組織缺血缺氧有關(guān)證據(jù)支持：患者主訴左下肢持續(xù)性脹痛，VAS評(píng)分7分，行走時(shí)加重至8分；左下肢Homans征（+）、Neuhof征（+）；下肢血管超聲提示左髂靜脈及下肢深靜脈完全閉塞，靜脈回流障礙。（二）體液過(guò)多（左下肢）：與深靜脈血栓阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙有關(guān)證據(jù)支持：左下肢彌漫性腫脹，髕骨上緣15cm周徑較對(duì)側(cè)增粗5.8cm，髕骨下緣10cm周徑較對(duì)側(cè)增粗6.1cm；左下肢皮膚緊張、彈性減退，皮溫高于對(duì)側(cè)1.5℃；CTA提示左髂靜脈至股淺靜脈上段管腔充盈缺損，靜脈回流受阻。（三）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與左下肢腫脹導(dǎo)致皮膚張力增加、活動(dòng)受限致局部受壓有關(guān)證據(jù)支持：左下肢皮膚緊張，彈性減退，長(zhǎng)期臥床可能導(dǎo)致局部皮膚受壓；患者因疼痛活動(dòng)減少，左下肢易出現(xiàn)局部血液循環(huán)減慢，增加皮膚破損風(fēng)險(xiǎn)。（四）知識(shí)缺乏：與患者及家屬對(duì)中央型深靜脈血栓的病因、治療方案、并發(fā)癥預(yù)防及自我護(hù)理知識(shí)認(rèn)知不足有關(guān)證據(jù)支持：患者詢問(wèn)“這個(gè)病是不是要截肢”“吃抗凝藥會(huì)不會(huì)流血不止”；家屬不清楚患者臥床期間如何協(xié)助活動(dòng)，擔(dān)心患者下床行走會(huì)加重病情；患者術(shù)后未重視早期活動(dòng)，對(duì)血栓預(yù)防知識(shí)不了解。（五）潛在并發(fā)癥：肺栓塞、出血肺栓塞：與左髂靜脈血栓脫落，隨血流上行阻塞肺動(dòng)脈有關(guān)；證據(jù)支持：患者存在中央型深靜脈血栓（髂靜脈受累），血栓體積較大，存在脫落風(fēng)險(xiǎn)；肺栓塞為深靜脈血栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，需重點(diǎn)預(yù)防。出血：與抗凝治療（低分子肝素、華法林）導(dǎo)致凝血功能異常有關(guān)；證據(jù)支持：患者計(jì)劃接受抗凝治療，入院時(shí)APTT已輕度延長(zhǎng)（39.2s），抗凝治療后凝血功能進(jìn)一步改變，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)（如皮膚瘀斑、牙齦出血、消化道出血等）。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）患者左下肢疼痛緩解，VAS評(píng)分降至3分以下，活動(dòng)時(shí)疼痛可耐受，無(wú)需依賴強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物。左下肢腫脹減輕，髕骨上緣15cm周徑較入院時(shí)減少2cm以上，髕骨下緣10cm周徑減少2cm以上，皮溫恢復(fù)至與對(duì)側(cè)一致（36.0-36.5℃）。左下肢皮膚保持完整，無(wú)紅腫、破損、水皰等皮膚損傷表現(xiàn)?；颊呒凹覍倌軓?fù)述中央型深靜脈血栓的病因（如術(shù)后臥床、血流緩慢）、抗凝藥物的作用及常見(jiàn)副作用，掌握踝泵運(yùn)動(dòng)的正確方法（動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)、頻率正確）。無(wú)肺栓塞、出血等并發(fā)癥發(fā)生，生命體征穩(wěn)定（體溫36.0-37.2℃，脈搏60-100次/分，呼吸16-20次/分，血壓90-140/60-90mmHg，血氧飽和度≥95%）。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后3個(gè)月內(nèi)）患者左下肢腫脹基本消退，髕骨上緣15cm、下緣10cm周徑與對(duì)側(cè)差值≤1cm，可正常行走（每次30分鐘以上），無(wú)明顯疼痛。患者能堅(jiān)持規(guī)律抗凝治療，按時(shí)服藥，定期復(fù)查凝血功能（PT、APTT、INR）及下肢血管超聲，無(wú)漏服、自行停藥情況?；颊呒凹覍倌塥?dú)立完成自我護(hù)理（如觀察出血跡象、調(diào)整飲食、適當(dāng)活動(dòng)），無(wú)深靜脈血栓復(fù)發(fā)及肺栓塞、出血等并發(fā)癥。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)：入院前3天每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，第4天起改為每6小時(shí)一次，若出現(xiàn)異常（如呼吸＞20次/分、血氧飽和度＜95%、胸痛）立即加密監(jiān)測(cè)并報(bào)告醫(yī)生。入院第3天14:00，患者突發(fā)呼吸加快至22次/分，血氧飽和度95%，無(wú)胸痛、咯血，立即協(xié)助患者取半坐位，給予鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），同時(shí)報(bào)告醫(yī)生；復(fù)查血?dú)夥治觯篜aO?93mmHg，PaCO?37mmHg，D-二聚體980ng/mL（較入院時(shí)下降），下肢血管超聲提示血栓無(wú)明顯移位，排除肺栓塞，考慮為患者自行翻身時(shí)活動(dòng)量增加所致；指導(dǎo)患者緩慢深呼吸，30分鐘后呼吸恢復(fù)至18次/分，血氧飽和度98%，停止吸氧。下肢癥狀監(jiān)測(cè)：每日8:00、18:00測(cè)量左下肢髕骨上緣15cm、下緣10cm周徑，記錄皮溫、顏色、感覺(jué)及Homans征變化。入院第1天：周徑42.0cm/38.1cm，皮溫37.6℃，顏色淡紫紅，Homans征（+）；第3天：周徑40.1cm/36.0cm，皮溫37.0℃，顏色淡紅，Homans征（±）；第7天：周徑38.2cm/34.3cm，皮溫36.3℃，顏色正常，Homans征（-），腫脹明顯減輕。凝血功能監(jiān)測(cè)：入院后第1、3、5、7天復(fù)查D-二聚體、PT、APTT、INR，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗凝藥物劑量。第1天：D-二聚體1420ng/mL，APTT39.2s；第3天：D-二聚體980ng/mL，APTT43.5s（抗凝目標(biāo)范圍40-50s）；第5天：D-二聚體750ng/mL，APTT45.2s，INR1.2；第7天：D-二聚體580ng/mL，APTT44.8s，INR1.3，指標(biāo)逐漸下降至接近正常范圍。（二）急性疼痛護(hù)理藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，入院第1-3天予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)一次，服藥后30分鐘評(píng)估VAS評(píng)分，從7分降至4分；第4天因患者疼痛減輕，改為對(duì)乙酰氨基酚片0.5g口服，每8小時(shí)一次，第7天VAS評(píng)分降至2分，遵醫(yī)囑停藥。用藥期間觀察胃腸道反應(yīng)，患者未出現(xiàn)惡心、胃痛等不適。體位護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)抬高左下肢15-30°，在小腿下方墊軟枕（避免直接墊于膝蓋下方，防止膝關(guān)節(jié)屈曲影響回流），促進(jìn)靜脈回流，減輕疼痛。每日協(xié)助患者調(diào)整體位3-4次，避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)導(dǎo)致不適。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每天3次（早、中、晚），通過(guò)緩慢吸氣（4秒）、屏息（2秒）、呼氣（6秒）緩解緊張情緒，減輕疼痛感知；播放患者喜歡的舒緩音樂(lè)（如古典音樂(lè)），每次20分鐘，每天2次，轉(zhuǎn)移注意力。入院第5天患者反饋“聽(tīng)音樂(lè)時(shí)感覺(jué)脹痛輕了很多”。（三）體液過(guò)多（左下肢）護(hù)理臥床休息與活動(dòng)限制：入院前7天指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，避免左下肢用力、按摩、擠壓，防止血栓脫落；臥床期間協(xié)助患者進(jìn)行床上翻身（每2小時(shí)一次），翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免牽拉左下肢。第7天經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后，允許患者在床上坐起（每次15分鐘，每天2次），第10天開(kāi)始在床邊站立（每次10分鐘，每天2次），站立時(shí)有人攙扶，防止跌倒。靜脈回流促進(jìn)：除抬高患肢外，每日協(xié)助患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳時(shí)使腳尖朝向頭部，保持3秒；伸腳時(shí)使腳尖朝向床尾，保持3秒），每次10-15分鐘，每天3次，促進(jìn)下肢肌肉收縮，輔助靜脈回流。入院第3天開(kāi)始，患者可獨(dú)立完成踝泵運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)。避免靜脈壓迫：指導(dǎo)患者穿寬松、棉質(zhì)的褲子，避免過(guò)緊的腰帶、襪子壓迫腹部及下肢靜脈；臥床時(shí)避免左下肢受壓，協(xié)助翻身時(shí)保持左下肢處于舒適位置，防止靜脈回流進(jìn)一步受阻。（四）皮膚完整性保護(hù)皮膚清潔與護(hù)理：每日用溫水（38-40℃）為患者擦拭左下肢，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品；擦拭時(shí)動(dòng)作輕柔，從腳踝向大腿方向擦拭，避免摩擦皮膚；擦拭后涂抹溫和的潤(rùn)膚露（如凡士林），保持皮膚濕潤(rùn)，防止干燥脫皮。壓力管理：使用氣墊床減輕局部受壓，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)觀察左下肢皮膚情況（尤其是腳踝、小腿后側(cè)等易受壓部位），記錄皮膚顏色、有無(wú)紅腫或破損。入院期間患者左下肢皮膚保持完整，無(wú)破損、水皰。皮膚張力監(jiān)測(cè)：每日觀察左下肢皮膚彈性變化，若出現(xiàn)皮膚緊繃、發(fā)亮，及時(shí)調(diào)整患肢抬高角度，增加翻身頻率，避免皮膚因張力過(guò)高出現(xiàn)破損。第3天患者左下肢皮膚彈性較前改善，緊繃感減輕。（五）健康教育干預(yù)疾病知識(shí)教育：采用“口頭講解+圖文手冊(cè)”結(jié)合的方式，向患者及家屬講解中央型深靜脈血栓的病因（術(shù)后臥床導(dǎo)致血流緩慢、手術(shù)創(chuàng)傷致血液高凝）、臨床表現(xiàn)（腫脹、疼痛、皮溫升高）、治療流程（抗凝治療為主，療程3-6個(gè)月）及并發(fā)癥（肺栓塞的典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咯血，出現(xiàn)時(shí)需立即就醫(yī)）。入院第3天進(jìn)行知識(shí)問(wèn)答，患者能正確說(shuō)出2項(xiàng)病因，家屬能識(shí)別肺栓塞的3項(xiàng)典型癥狀；第7天復(fù)查，患者及家屬能完整復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)?？鼓幬锝逃合蚧颊呒凹覍僦v解抗凝藥物的作用（預(yù)防血栓擴(kuò)大、促進(jìn)血栓溶解）、用法（低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每12小時(shí)一次，腹部臍周2cm外注射；華法林鈉片2.5mg口服，每日18:00固定時(shí)間服用）、副作用（出血：皮膚瘀斑、牙齦出血、黑便等；過(guò)敏：皮疹、瘙癢）及注意事項(xiàng)。告知華法林與食物的相互作用（如菠菜、豬肝、西蘭花等富含維生素K的食物會(huì)影響藥效，需保持飲食量穩(wěn)定，避免突然大量食用），指導(dǎo)患者記錄每日飲食，避免飲食結(jié)構(gòu)劇烈變化?；顒?dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者恢復(fù)情況制定活動(dòng)計(jì)劃：臥床期間（1-7天）：以踝泵運(yùn)動(dòng)為主，每天3次，每次10-15分鐘；床上坐起期（8-10天）：每天2次，每次15-20分鐘，避免久坐；床邊站立期（11-14天）：每天2次，每次10-15分鐘，逐漸增加時(shí)間；出院后（1個(gè)月內(nèi)）：每日散步2次，每次20-30分鐘，避免長(zhǎng)時(shí)間站立、久坐（每坐1小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳躍）。指導(dǎo)患者穿醫(yī)用彈力襪（左下肢，二級(jí)壓力），晨起下床前穿上，睡前脫下，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防腫脹復(fù)發(fā)。復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后復(fù)查時(shí)間（1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月）及項(xiàng)目（凝血功能、下肢血管超聲），發(fā)放復(fù)查提醒卡片（記錄復(fù)查時(shí)間、地點(diǎn)、聯(lián)系方式），指導(dǎo)患者攜帶檢查報(bào)告復(fù)診，便于醫(yī)生調(diào)整藥物劑量。（六）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理肺栓塞預(yù)防：密切觀察患者有無(wú)肺栓塞高危癥狀（呼吸困難、胸痛、咯血、煩躁不安、血壓下降），一旦出現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助患者取半坐位，給予高流量吸氧（4-6L/min），建立靜脈通路，準(zhǔn)備搶救物品（如吸痰器、氣管插管包、溶栓藥物）。指導(dǎo)患者臥床期間避免劇烈咳嗽、用力排便（防止腹壓增加導(dǎo)致血栓脫落），若出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液10mL口服，每天2次，保持大便通暢。入院期間患者未出現(xiàn)肺栓塞癥狀。出血預(yù)防：每日檢查患者皮膚、黏膜（牙齦、鼻腔）有無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)，詢問(wèn)有無(wú)腹痛、黑便、血尿，每周復(fù)查尿潛血、大便潛血。入院第6天，患者腹部低分子肝素注射部位出現(xiàn)直徑1.2cm的瘀斑，無(wú)其他出血跡象，立即報(bào)告醫(yī)生；復(fù)查APTT46.2s，INR1.3，醫(yī)生判斷為輕微出血，無(wú)需調(diào)整藥物劑量，指導(dǎo)注射時(shí)延長(zhǎng)按壓時(shí)間（從3分鐘增至5分鐘），避免揉搓注射部位。第8天瘀斑顏色變淺，第10天完全消退。指導(dǎo)患者避免碰撞、外傷，刷牙時(shí)使用軟毛牙刷，避免用力挖鼻，女性患者經(jīng)期注意觀察出血量，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)病情觀察及時(shí)：入院第3天患者出現(xiàn)呼吸加快，雖無(wú)胸痛、咯血等典型癥狀，但護(hù)理人員未忽視，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并完善檢查，排除肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，避免漏診；同時(shí)通過(guò)密切監(jiān)測(cè)凝血功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)APTT在抗凝目標(biāo)范圍內(nèi)，確?？鼓委煱踩行?。疼痛管理個(gè)體化：根據(jù)患者疼痛評(píng)分變化調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物種類和劑量，從布洛芬過(guò)渡到對(duì)乙酰氨基酚，避免長(zhǎng)期使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥導(dǎo)致副作用；結(jié)合非藥物干預(yù)（體位、呼吸訓(xùn)練、音樂(lè)療法），提高疼痛緩解效果，患者滿意度較高。健康教育分層化：根據(jù)患者及家屬的認(rèn)知水平，采用“逐步遞進(jìn)”的健康教育方式，先講解基礎(chǔ)疾病知識(shí)，再深入藥物和活動(dòng)指導(dǎo)，最后強(qiáng)調(diào)復(fù)查和自我護(hù)理，通過(guò)問(wèn)答和實(shí)踐操作（如踝泵運(yùn)動(dòng)示范）鞏固知識(shí)，確保教育效果。（二）存在不足初期健康教育不充分：入院當(dāng)天因患者疼痛明顯、情緒焦慮，僅簡(jiǎn)單講解了臥床休息的重要性，未深入開(kāi)展疾病知識(shí)和藥物教育，導(dǎo)致患者第