中西醫(yī)結(jié)合老年病個(gè)案護(hù)理（張某）一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女性，78歲，于202X年X月X日因“反復(fù)氣促3年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。主訴：近1周活動(dòng)后氣促明顯加重，步行50米即需休息，夜間不能平臥，需高枕臥位，雙下肢水腫逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)，伴乏力、口干、食欲減退，夜間偶有胸悶、心悸，無(wú)胸痛、咯血。既往史：確診2型糖尿病15年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid），血糖控制不佳（空腹血糖波動(dòng)于8.5-10.2mmol/L）；高血壓3級(jí)（很高危）10年，服用硝苯地平控釋片（30mgqd），血壓控制在145-160/85-95mmHg；冠心病（穩(wěn)定型心絞痛）8年，曾于5年前行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（右冠狀動(dòng)脈），長(zhǎng)期服用阿司匹林腸溶片（100mgqd）、阿托伐他汀鈣片（20mgqn）；否認(rèn)慢性支氣管炎、慢性腎病等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：退休教師，獨(dú)居，子女每周探望1次；有吸煙史（20年，每日10支，已戒煙10年），無(wú)飲酒史；飲食偏咸，每日食鹽攝入量約8g，不愛(ài)運(yùn)動(dòng)，日常以靜坐為主。家族史：母親患有2型糖尿病，父親因“急性心肌梗死”去世，弟弟患有高血壓。（二）身體評(píng)估入院查體：體溫36.5℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓158/92mmHg，身高155cm，體重62kg，BMI25.8kg/m2（超重）。一般狀況：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，口唇輕度發(fā)紺，自主體位，查體合作；全身皮膚干燥，彈性稍差，無(wú)黃染、皮疹，雙下肢可見(jiàn)凹陷性水腫（++），以膝關(guān)節(jié)以下明顯，按壓3秒后恢復(fù)；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭面頸部：眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏；外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛；鼻通氣良好，鼻竇無(wú)壓痛；口唇發(fā)紺，口腔黏膜無(wú)潰瘍，牙齦無(wú)出血，伸舌居中；頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈充盈（坐位時(shí)可見(jiàn)頸靜脈充盈至下頜角下方2cm），肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形；雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱，未觸及胸膜摩擦感；雙肺叩診呈清音，雙肺底可聞及濕性啰音（右肺底明顯），未聞及干性啰音及胸膜摩擦音；心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第5肋間外1cm，搏動(dòng)范圍約2.5cm；心尖部可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音（2/6級(jí)），心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及舒張期雜音。腹部：腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大；移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分；無(wú)腹部血管雜音。四肢與脊柱：雙下肢凹陷性水腫（++），足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（雙側(cè)），皮溫正常；四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形，活動(dòng)自如；脊柱生理曲度正常，無(wú)壓痛、叩擊痛。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在（膝反射、跟腱反射稍減弱），病理反射未引出，無(wú)感覺(jué)異常。（三）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62.5%，血紅蛋白125g/L，血小板210×10?/L（均正常）；空腹血糖9.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小時(shí)血糖13.2mmol/L（正常＜7.8mmol/L），糖化血紅蛋白7.9%（正常4.0-6.5%）；血脂：總膽固醇5.8mmol/L（正常＜5.2mmol/L），甘油三酯2.1mmol/L（正常＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L（正常＜2.6mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L（正常＞1.04mmol/L）；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（正常0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L（正常0-40U/L），總膽紅素18μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），血肌酐115μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮7.8mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），尿酸360μmol/L（正常155-357μmol/L，稍高）；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血鈉132mmol/L（正常137-147mmol/L，稍低），血氯98mmol/L（正常99-110mmol/L，稍低）；心肌酶譜：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌鈣蛋白I0.03ng/mL（均正常，排除急性心肌梗死）；BNP（腦鈉肽）1250pg/mL（正常＜100pg/mL，提示心功能不全）。影像學(xué)檢查：心電圖：竇性心律，心率92次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)ST段壓低0.1mV，T波低平（提示心肌缺血）；心臟超聲：左心室舒張末期內(nèi)徑56mm（正常＜55mm），左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）46%（正常＞50%，提示左心功能不全），右心室稍增大，室間隔增厚（12mm），主動(dòng)脈瓣輕度反流，二尖瓣輕度反流；胸部CT：雙肺下葉輕度滲出性改變（提示肺水腫），無(wú)胸腔積液，縱隔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)；腹部超聲：肝、膽、胰、脾未見(jiàn)明顯異常，雙腎大小正常，皮質(zhì)回聲均勻。其他檢查：足部感覺(jué)功能評(píng)估：10g尼龍絲試驗(yàn)（+），音叉振動(dòng)覺(jué)試驗(yàn)（雙側(cè)足背振動(dòng)覺(jué)減弱），提示糖尿病周圍神經(jīng)病變；踝肱指數(shù)（ABI）：左側(cè)0.85，右側(cè)0.82（正常＞0.9，提示輕度外周動(dòng)脈疾?。?。（四）中醫(yī)四診評(píng)估望診：神志清楚，精神萎靡，面色?白，口唇發(fā)紺，雙下肢水腫；舌質(zhì)淡，舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩；大便干結(jié)（每3日1次），小便短少（每日約800ml）。聞診：語(yǔ)聲低微，無(wú)特殊氣味。問(wèn)診：乏力明顯，活動(dòng)后加重；口干但不欲飲；胸悶、氣促，夜間不能平臥；食欲減退，腹脹；睡眠差（入睡困難，易醒）；既往無(wú)明顯畏寒或潮熱，近期無(wú)咳嗽、咳痰。切診：脈沉細(xì)無(wú)力；雙下肢水腫（++），按壓凹陷難起；腹部無(wú)壓痛，無(wú)包塊。中醫(yī)辨證：氣陰兩虛兼痰濕阻滯證（老年患者臟腑功能衰退，氣虛則推動(dòng)無(wú)力，致水濕內(nèi)停而水腫、氣促；陰虛則津液不足，致口干、便秘；痰濕內(nèi)阻則腹脹、苔白膩，脈沉細(xì)無(wú)力為氣陰兩虛之象）。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）西醫(yī)護(hù)理診斷氣體交換受損與冠心病致左心功能不全、肺循環(huán)淤血（雙肺底濕性啰音）有關(guān)；依據(jù)：患者活動(dòng)后氣促，口唇發(fā)紺，呼吸22次/分，雙肺底聞及濕性啰音，BNP1250pg/mL，EF46%。血糖過(guò)高與2型糖尿病胰島素分泌不足、血糖控制不佳（長(zhǎng)期口服藥物依從性可但效果差）有關(guān)；依據(jù)：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.9%，存在糖尿病周圍神經(jīng)病變。體液過(guò)多與心功能不全致水鈉潴留（頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性）有關(guān)；依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫（++），小便短少（800ml/日），血鈉132mmol/L（稍低，提示水潴留）。有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與雙下肢水腫、糖尿病周圍神經(jīng)病變（感覺(jué)減退）、皮膚干燥有關(guān)；依據(jù)：雙下肢水腫（++），足部感覺(jué)減弱（10g尼龍絲試驗(yàn)+），皮膚干燥、彈性差。活動(dòng)無(wú)耐力與氣虛（心功能不全、肌肉供氧不足）有關(guān)；依據(jù)：患者步行50米即需休息，乏力明顯，活動(dòng)后氣促加重。焦慮與病情反復(fù)（氣促、水腫加重）、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)；依據(jù)：患者自述“擔(dān)心病情治不好，給子女添麻煩”，睡眠差，情緒低落。知識(shí)缺乏（特定）與對(duì)糖尿病、高血壓、冠心病的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)；依據(jù)：患者飲食偏咸（每日8g鹽），不愛(ài)運(yùn)動(dòng)，對(duì)中藥服用方法及穴位按摩認(rèn)知不足。（二）中醫(yī)護(hù)理診斷氣虛乏力與老年臟腑氣虛、推動(dòng)無(wú)力有關(guān)；依據(jù)：乏力明顯，活動(dòng)后加重，脈沉細(xì)無(wú)力，語(yǔ)聲低微。陰虛口干與陰虛津液不足有關(guān)；依據(jù)：口干但不欲飲，大便干結(jié)，舌質(zhì)淡、舌體胖大。痰濕內(nèi)阻與水濕內(nèi)停、氣機(jī)不暢有關(guān)；依據(jù)：腹脹，食欲減退，苔白膩，雙下肢水腫。睡眠失調(diào)（不寐）與氣陰兩虛、心神失養(yǎng)有關(guān)；依據(jù)：入睡困難，易醒，睡眠差。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）氣體交換：患者氣促癥狀緩解，呼吸頻率維持在16-20次/分，口唇發(fā)紺消失，雙肺底濕性啰音減少或消失，血氧飽和度（SpO?）維持在95%以上（未吸氧狀態(tài)）。血糖控制：空腹血糖降至7.0-8.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖降至10.0mmol/L以下，無(wú)低血糖反應(yīng)（血糖＞3.9mmol/L）。體液平衡：雙下肢水腫減輕至（+）或消失，24小時(shí)尿量增至1000-1500ml，血鈉恢復(fù)至135mmol/L以上。皮膚安全：雙下肢皮膚無(wú)紅腫、破損，足部感覺(jué)功能無(wú)進(jìn)一步減退。活動(dòng)能力：患者可自行步行100米無(wú)明顯氣促，乏力癥狀減輕。心理狀態(tài)：患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)與護(hù)士溝通病情，睡眠時(shí)長(zhǎng)增至6小時(shí)/晚以上。知識(shí)掌握：患者能說(shuō)出糖尿病飲食的鹽、糖攝入量要求，了解1-2種降壓、降糖藥物的服用注意事項(xiàng)。中醫(yī)癥狀：口干、腹脹癥狀減輕，大便次數(shù)增至每1-2日1次，尿量增多。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后3個(gè)月內(nèi)）病情控制：空腹血糖穩(wěn)定在7.0mmol/L左右，餐后2小時(shí)血糖＜10.0mmol/L，糖化血紅蛋白降至7.5%以下；血壓控制在130/80mmHg以下；心功能維持在NYHAⅡ級(jí)（日常活動(dòng)無(wú)氣促），BNP降至500pg/mL以下。自我護(hù)理：患者能獨(dú)立完成血糖、血壓監(jiān)測(cè)，掌握胰島素注射方法（若調(diào)整用藥），能正確進(jìn)行足部護(hù)理及2-3個(gè)穴位按摩（如足三里、三陰交）。中醫(yī)調(diào)理：氣陰兩虛、痰濕內(nèi)阻癥狀明顯改善（乏力、口干、腹脹消失，水腫無(wú)復(fù)發(fā)），睡眠質(zhì)量良好，大便規(guī)律（每日1次）。并發(fā)癥預(yù)防：無(wú)糖尿病足、皮膚感染、急性心功能不全等并發(fā)癥發(fā)生。生活方式：建立低鹽（每日＜5g）、低脂、低糖飲食習(xí)慣，每周堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)3-5次（每次20-30分鐘），體重降至60kg以下（BMI＜25kg/m2）。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）西醫(yī)護(hù)理干預(yù)氣體交換受損護(hù)理（1）體位護(hù)理：協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位（床頭抬高45°-60°），雙下肢下垂，減少回心血量，減輕肺淤血；夜間睡眠時(shí)采用高枕臥位（枕頭高度20-30cm），避免平臥加重氣促；每2小時(shí)協(xié)助翻身1次，預(yù)防壓瘡，同時(shí)改善肺通氣。（2）氧療護(hù)理：入院前3天給予低流量吸氧（2-3L/min），監(jiān)測(cè)SpO?，維持在95%以上；若SpO?＜92%，適當(dāng)提高氧流量至3-4L/min，避免高濃度吸氧（＞60%）導(dǎo)致氧中毒；每日更換鼻導(dǎo)管，清潔鼻腔，觀察鼻腔黏膜有無(wú)干燥、破損。（3）病情監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），記錄呼吸頻率、節(jié)律及氣促程度；每日復(fù)查BNP、電解質(zhì)，入院第3天復(fù)查心臟超聲（EF值）；觀察雙肺啰音變化，若啰音增多、氣促加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整利尿劑用量。（4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予呋塞米片20mgpoqd（晨起服用，避免夜間排尿影響睡眠）、螺內(nèi)酯片20mgpoqd（保鉀利尿劑，預(yù)防低鉀血癥），記錄24小時(shí)出入量（入院第1天入量1500ml，出量800ml；第3天入量1800ml，出量1300ml）；每日監(jiān)測(cè)血鉀（維持在3.5-5.0mmol/L），入院第2天血鉀3.6mmol/L，無(wú)低鉀癥狀；給予硝酸異山梨酯片5mgpotid（餐前30分鐘），擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血，觀察有無(wú)頭痛、頭暈等不良反應(yīng)（患者服藥后無(wú)明顯不適）。血糖過(guò)高護(hù)理（1）血糖監(jiān)測(cè)：入院前3天每日監(jiān)測(cè)7次血糖（空腹、三餐后2小時(shí)、睡前、凌晨3點(diǎn)），第4天起改為每日4次（空腹、三餐后2小時(shí)）；使用血糖儀（羅氏卓越型）監(jiān)測(cè)指尖血糖，采血前用75%乙醇消毒指尖，待干后采血，避免擠壓指尖導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確；記錄血糖值，若空腹血糖＞8.3mmol/L或餐后2小時(shí)血糖＞11.1mmol/L，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；入院第1天空腹血糖9.8mmol/L，醫(yī)生調(diào)整用藥為“二甲雙胍緩釋片0.5gpobid+胰島素注射液（諾和靈R）早8U、午6U、晚6U餐前15分鐘皮下注射”。（2）用藥護(hù)理：胰島素注射部位選擇腹部（臍周2cm外）、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)，輪換注射（每次更換部位，避免同一部位反復(fù)注射導(dǎo)致脂肪硬結(jié)）；注射前檢查胰島素有效期，搖勻（諾和靈R為短效，無(wú)需搖勻，若為預(yù)混胰島素需搖勻），注射后按壓針眼3-5分鐘（避免揉搓）；觀察有無(wú)低血糖反應(yīng)（心慌、出汗、手抖、意識(shí)模糊），若血糖＜3.9mmol/L，立即給予15g碳水化合物（如1杯糖水、3塊餅干），15分鐘后復(fù)查血糖；患者住院期間無(wú)低血糖發(fā)生，第5天空腹血糖降至7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.2mmol/L。（3）飲食護(hù)理：計(jì)算每日總熱量（按25kcal/kg計(jì)算，患者62kg，總熱量1550kcal），分配至三餐（早餐450kcal、午餐550kcal、晚餐550kcal）；碳水化合物占50%-60%（約190-230g/日，如早餐主食50g（1小碗米飯）、午餐75g、晚餐75g），蛋白質(zhì)占15%-20%（約58-78g/日，如雞蛋1個(gè)/日、瘦肉50g/日、豆腐100g/日），脂肪占20%-30%（約34-52g/日，以植物油為主，避免動(dòng)物脂肪）；低鹽飲食（每日＜5g鹽，避免咸菜、腌制品，使用限鹽勺），低糖飲食（避免含糖飲料、甜點(diǎn)，水果選擇低GI水果如蘋果、梨，每日200g，于兩餐間食用）；每日飲水1500-2000ml（心功能改善后），少量多次飲用，避免一次性大量飲水加重心臟負(fù)擔(dān)。（4）運(yùn)動(dòng)護(hù)理：入院第3天起，待患者氣促緩解（呼吸18次/分，雙肺底啰音消失），協(xié)助進(jìn)行床邊活動(dòng)：餐后30分鐘開始，先坐起5分鐘，再站立5分鐘，無(wú)不適則緩慢步行10分鐘（每日2次，上下午各1次）；第5天增至步行15分鐘（每日2次），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如快走、爬樓梯）；運(yùn)動(dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)心率（維持在靶心率=170-年齡=92次/分，患者運(yùn)動(dòng)時(shí)心率控制在85-90次/分），若出現(xiàn)氣促、心慌，立即停止運(yùn)動(dòng)并休息；指導(dǎo)患者選擇舒適的運(yùn)動(dòng)鞋襪，運(yùn)動(dòng)后檢查足部有無(wú)破損。體液過(guò)多護(hù)理（1）水腫護(hù)理：雙下肢抬高15°-30°（墊軟枕，從腳踝至膝關(guān)節(jié)，避免壓迫腘窩），促進(jìn)靜脈回流；每日測(cè)量下肢周徑（膝關(guān)節(jié)下10cm處），入院第1天左側(cè)38cm、右側(cè)39cm，第5天左側(cè)35cm、右側(cè)36cm；觀察水腫部位皮膚顏色、溫度，避免受壓（如避免長(zhǎng)時(shí)間坐位時(shí)交叉雙腿），穿寬松棉質(zhì)褲子，避免過(guò)緊衣物壓迫下肢。（2）出入量管理：使用帶刻度的尿壺記錄尿量，每餐記錄食物含水量（如粥、湯），每日總結(jié)24小時(shí)出入量，若出量＜入量100ml，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；控制液體入量（心功能不全急性期每日1500ml以內(nèi)，改善后增至1800ml），輸液時(shí)控制滴速（20-30滴/分），避免快速輸液加重心臟負(fù)擔(dān)。（3）電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：每日復(fù)查血鈉、血鉀，入院第3天血鈉恢復(fù)至136mmol/L，血鉀3.7mmol/L，電解質(zhì)正常；鼓勵(lì)患者食用含鉀豐富的食物（如香蕉、橙子、菠菜，每日香蕉1根），避免低鉀血癥。皮膚完整性保護(hù)護(hù)理（1）皮膚清潔：每日用溫水（38-40℃）擦拭全身，避免使用刺激性肥皂；擦拭時(shí)動(dòng)作輕柔，重點(diǎn)清潔腋窩、腹股溝、足部等易出汗部位；擦干后涂抹潤(rùn)膚霜（如凡士林），保持皮膚濕潤(rùn)，尤其雙下肢水腫部位（避免用力摩擦）。（2）足部護(hù)理：每日檢查足部（趾間、足底）有無(wú)破損、水皰、紅腫，若患者無(wú)法自行檢查，協(xié)助其使用鏡子或由護(hù)士檢查；修剪指甲時(shí)避免剪破皮膚（指甲剪平，邊緣磨圓）；穿棉質(zhì)襪子（每日更換），選擇圓頭、寬松的鞋子（避免高跟鞋、尖頭鞋），穿鞋前檢查鞋內(nèi)有無(wú)異物；每晚用溫水泡腳（38-40℃，10-15分鐘），泡腳后擦干趾間水分，涂抹潤(rùn)膚霜。（3）壓瘡預(yù)防：每2小時(shí)翻身1次（記錄翻身時(shí)間及體位），翻身時(shí)避免拖、拉、推，防止皮膚擦傷；使用氣墊床（充氣壓力適中，避免過(guò)軟或過(guò)硬），在骨隆突處（如骶尾部、足跟）墊軟枕；觀察骶尾部皮膚顏色，若出現(xiàn)發(fā)紅，增加翻身頻率（每1小時(shí)1次），局部涂抹壓瘡防護(hù)膏。活動(dòng)無(wú)耐力與心理護(hù)理（1）活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者心功能改善情況逐步增加活動(dòng)量，遵循“循序漸進(jìn)”原則：入院第1-2天臥床休息，協(xié)助床上翻身、四肢活動(dòng)（如屈伸膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，每次10分鐘，每日3次）；第3-4天床邊坐起、站立、步行10分鐘；第5-7天步行15-20分鐘（每日2次）；活動(dòng)后評(píng)估患者乏力、氣促情況，若出現(xiàn)心率＞100次/分、呼吸＞24次/分，立即停止活動(dòng)并休息。（2）心理干預(yù)：每日與患者溝通15-20分鐘，傾聽其擔(dān)憂（如“擔(dān)心病情反復(fù)”“怕麻煩子女”），給予情感支持，告知“目前病情可控，配合治療后可改善生活質(zhì)量”；邀請(qǐng)同病房恢復(fù)良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者信心；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（如協(xié)助患者進(jìn)食、陪同散步），減少患者孤獨(dú)感；患者住院第4天自述“心情好多了，能睡著覺(jué)了”，睡眠時(shí)長(zhǎng)增至6.5小時(shí)/晚。健康宣教（1）疾病知識(shí)：采用“一對(duì)一講解+圖文手冊(cè)”方式，向患者講解糖尿病、高血壓、冠心病的病因、癥狀及并發(fā)癥（如糖尿病足、心肌梗死）；告知患者定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓的重要性（血糖每周監(jiān)測(cè)3-4次，血壓每日早晚各1次）；講解藥物作用及不良反應(yīng)（如“二甲雙胍可能引起胃腸道不適，若出現(xiàn)腹瀉及時(shí)告知”“胰島素注射后需按時(shí)進(jìn)餐，避免低血糖”）。（2）生活方式：指導(dǎo)患者及家屬制作低鹽、低糖飲食（如使用香草、檸檬汁代替鹽調(diào)味，用全麥面包代替白面包）；推薦適合的運(yùn)動(dòng)方式（如散步、太極拳，避免晨起空腹運(yùn)動(dòng)）；告知戒煙限酒的重要性（患者已戒煙，強(qiáng)調(diào)避免二手煙）。（二）中醫(yī)護(hù)理干預(yù)辨證施膳護(hù)理（1）氣陰兩虛調(diào)理：推薦食用益氣養(yǎng)陰的食物，如山藥（每日100g，煮粥或蒸食）、麥冬（10g泡水代茶飲，每日1次，避免空腹飲用）、百合（50g與小米同煮，早餐食用）；口干明顯時(shí)，給予梨汁（鮮梨1個(gè)榨汁，每次50ml，每日2次，常溫飲用，避免過(guò)涼傷脾）。（2）痰濕阻滯調(diào)理：避免食用油膩、甜膩食物（如肥肉、蛋糕、油炸食品），減少水濕生成；推薦食用健脾祛濕的食物，如茯苓（15g與大米同煮）、冬瓜（200g煮湯，每日1次，不加鹽或低鹽）、紅豆（30g煮粥）；腹脹時(shí)，給予陳皮茶（陳皮5g泡水，餐后飲用，理氣健脾）。（3）大便干結(jié)調(diào)理：增加膳食纖維攝入（如芹菜、韭菜、燕麥），每日食用芹菜100g（清炒）；每晚睡前順時(shí)針按摩腹部（以肚臍為中心，力度適中，每次10分鐘），促進(jìn)腸道蠕動(dòng)；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予麻仁潤(rùn)腸丸（1丸poqn，入院第2天患者大便排出，后續(xù)停用）。中藥護(hù)理（1）中藥湯劑：遵醫(yī)囑給予“生脈散合五苓散加減”（黃芪30g、黨參15g、麥冬15g、五味子10g、茯苓15g、澤瀉10g、豬苓10g、白術(shù)12g、陳皮10g），每日1劑，水煎至400ml，分2次溫服（早晚餐后1小時(shí)，避免空腹服用刺激胃腸）；服藥前告知患者中藥作用（益氣養(yǎng)陰、利水消腫），觀察服藥后反應(yīng)（如有無(wú)腹脹、腹瀉），患者服藥后無(wú)不適，第5天口干、水腫癥狀減輕。（2）中藥泡腳：遵醫(yī)囑給予中藥方（黃芪30g、當(dāng)歸15g、紅花10g、川芎10g、艾葉10g），加水2000ml煎煮30分鐘，濾渣取汁，待水溫降至38-40℃（用水溫計(jì)測(cè)量），協(xié)助患者泡腳（水位至踝關(guān)節(jié)以上5cm），每次20分鐘，每日1次（睡前進(jìn)行，促進(jìn)睡眠）；泡腳時(shí)觀察患者面色、意識(shí)，若出現(xiàn)頭暈、心慌立即停止；泡腳后擦干足部，涂抹潤(rùn)膚霜，按摩涌泉穴（足底前1/3處，按壓3-5分鐘，力度以患者感酸脹為宜），改善足部血液循環(huán)。中醫(yī)適宜技術(shù)（1）穴位按摩：選擇益氣養(yǎng)陰、健脾祛濕的穴位，每日按摩2次（上下午各1次）：足三里（外膝眼下3寸，脛骨前肌上）：用拇指按壓，每次1-2分鐘，雙側(cè)交替，促進(jìn)脾胃運(yùn)化；三陰交（內(nèi)踝尖上3寸，脛骨內(nèi)側(cè)緣）：拇指按壓，每次1分鐘，雙側(cè)交替，益氣養(yǎng)陰、利水消腫；內(nèi)關(guān)（腕橫紋上2寸，掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間）：拇指按壓，每次1分鐘，緩解胸悶、心悸；按摩前清潔手部，力度適中（以患者感酸脹無(wú)疼痛為宜），告知患者穴位作用及自我按摩方法（出院后可自行操作）。（2）艾灸護(hù)理：遵醫(yī)囑于關(guān)元穴（下腹部，臍下3寸）、氣海穴（臍下1.5寸）進(jìn)行艾灸，每次15分鐘，每日1次（上午進(jìn)行）；使用艾條懸灸（距離皮膚3-5cm，避免燙傷），觀察皮膚顏色（若出現(xiàn)紅暈，適當(dāng)提高艾條高度）；艾灸后保暖，避免受涼，患者艾灸后自述“腹部溫暖，腹脹減輕”。情志護(hù)理（1）中醫(yī)情志調(diào)攝：根據(jù)“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎”理論，指導(dǎo)患者避免思慮過(guò)度（如擔(dān)心病情），通過(guò)聽舒緩音樂(lè)（如古琴曲《高山流水》，每日1次，每次20分鐘）、深呼吸練習(xí)（每日3次，每次5分鐘，吸氣4秒、屏息2秒、呼氣6秒）緩解焦慮；告知患者“情緒穩(wěn)定可促進(jìn)氣血運(yùn)行，有利于病情恢復(fù)”。（2）睡眠調(diào)理：睡前避免飲用濃茶、咖啡，保持臥室安靜（溫度22-24℃，濕度50%-60%）；指導(dǎo)患者采用“安神功”（仰臥位，雙手放在腹部，緩慢呼吸，專注于呼吸，排除雜念），幫助入睡；患者住院第5天睡眠時(shí)長(zhǎng)增至7小時(shí)/晚，入睡時(shí)間縮短至30分鐘以內(nèi)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者住院10天后出院，出院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)及癥狀改善情況如下：西醫(yī)指標(biāo)：體溫36.4℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓132/80mmHg；空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.3%；BNP降至480pg/mL，EF值升至49%；雙下肢水腫消退（-），24小時(shí)尿量1400ml；雙肺底濕性啰音消失，SpO?97%（未吸氧）；足部感覺(jué)功能無(wú)進(jìn)一步減退，皮膚無(wú)破損；可自行步行200米無(wú)氣促，乏力癥狀明顯減輕。中醫(yī)癥狀：面色改善（由?白轉(zhuǎn)為淡紅），口唇發(fā)紺消失；口干、腹脹癥狀消失，大便每日1次（成形）；舌質(zhì)淡紅，舌體胖大減輕，苔薄白；脈沉細(xì)（較前有力）；睡眠良好（7-8小時(shí)/晚），焦慮情緒緩解。自我護(hù)理能力：患者能正確說(shuō)出糖尿病飲食的鹽（＜5g/日）、糖攝入量要求，掌握胰島素注射方法（腹部注射、部位輪換）及血糖監(jiān)測(cè)步驟；能獨(dú)立進(jìn)行足部護(hù)理（溫水泡腳、檢查足部），掌握足三里、三陰交穴位的位置及按摩方法；家屬能協(xié)助患者進(jìn)行飲食制作及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。滿意度：患者及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度為98%，表示“了解了中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的方法，對(duì)出院后自我護(hù)理有信心”。（二）存在問(wèn)題反思中藥服用依從性不足：患者出院前評(píng)估發(fā)現(xiàn)，其對(duì)中藥湯劑的服用時(shí)間（早晚餐后1小時(shí)）記憶不準(zhǔn)確，擔(dān)心“長(zhǎng)期服用中藥麻煩”，存在出院后漏服風(fēng)險(xiǎn)；分析原因：健康宣教時(shí)對(duì)中藥長(zhǎng)期服用的重要性強(qiáng)調(diào)不足，未結(jié)合患者生活習(xí)慣（如獨(dú)居，無(wú)人提醒服藥）制定提醒措施。穴位按摩規(guī)范性欠缺：患者自我按摩足三里時(shí)，穴位定位不準(zhǔn)確（偏上或偏下），按摩力度過(guò)輕（未達(dá)到酸脹感），影響護(hù)理效果；原因：護(hù)士示范時(shí)未采用“手把手”指導(dǎo)，僅通過(guò)圖文手冊(cè)講解，患者記憶不牢固。中西醫(yī)護(hù)理記錄連貫性不足：護(hù)理記錄中，對(duì)“運(yùn)動(dòng)后中藥調(diào)理效果”“血糖變化與中醫(yī)癥狀關(guān)聯(lián)”的記錄缺失（如未記錄“患者步行20分鐘后，服用生脈飲是否緩解乏力”），無(wú)法全面評(píng)估中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的協(xié)同作用。出院隨訪機(jī)制不完善：出院時(shí)僅告知患者“1個(gè)月后復(fù)診”，未建