腫瘤患者化療期營養(yǎng)方案查房記錄一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，56歲，退休工人，已婚，育有1子，家庭支持良好?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgpoqd），血壓控制穩(wěn)定（日常監(jiān)測135-145/85-90mmHg），無糖尿病、冠心病等其他慢性病史，無食物藥物過敏史，無手術(shù)外傷史（除本次胃癌手術(shù)外）?；颊呶幕潭葹槌踔?，對疾病及化療相關(guān)知識了解較少，入院后情緒略顯焦慮，擔(dān)心化療效果及身體耐受情況。（二）疾病診斷與化療方案患者于2025年1月因“上腹部隱痛3個月，加重1周”就診，行胃鏡檢查示胃竇部占位性病變，病理活檢提示胃腺癌。2025年1月20日在全麻下行“腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)（D2清掃）”，術(shù)后病理分期為pT3N1M0（ⅡB期），腫瘤浸潤至胃壁漿膜層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1/15，無遠處轉(zhuǎn)移。根據(jù)《中國胃癌診療指南（2024版）》，術(shù)后輔助化療方案選用XELOX方案，具體為：卡培他濱1500mg口服每日2次（早晚餐后30分鐘），給藥第1-14天；奧沙利鉑130mg/m2靜脈滴注每日1次，給藥第1天；每21天為1個化療周期，計劃完成6個周期。本次為患者第2周期化療，于2025年3月10日入院，目前為化療第5天（3月14日），已完成奧沙利鉑輸注，正口服卡培他濱中。（三）營養(yǎng)評估采用主觀全面評定法（SGA）結(jié)合客觀指標(biāo)進行營養(yǎng)評估：體重變化：患者術(shù)前體重65kg，術(shù)后1個月（2025年2月）體重降至62kg，第1周期化療后（2025年2月底）體重進一步降至58kg，近1個月體重下降4kg，體重下降率約6.5%（＞5%，提示存在營養(yǎng)不良風(fēng)險）；目前身高168cm，體重58kg，體重指數(shù)（BMI）=58/（1.68×1.68）≈20.3kg/m2，處于輕度營養(yǎng)不良范圍（正常BMI18.5-23.9kg/m2，20.3kg/m2接近下限，且結(jié)合體重下降史，需重點關(guān)注）。飲食攝入：患者術(shù)后初期以流質(zhì)、半流質(zhì)飲食為主，逐步過渡至軟食，但第1周期化療后出現(xiàn)明顯食欲下降，每日進食3餐，每餐主食約50-70g（如軟米飯、面條），蛋白質(zhì)類食物（雞蛋、魚肉、瘦肉）攝入量約30-40g/日，蔬菜攝入量約100g/日，水果約50g/日，每日總能量攝入約1400kcal（推薦化療期腫瘤患者能量攝入30-35kcal/kg/d，該患者需1740-1990kcal/d），蛋白質(zhì)攝入約45g（推薦1.2-1.5g/kg/d，需69.6-87g/d），均低于推薦量。患者主訴化療期間存在惡心感（每日發(fā)作2-3次，多在餐后1小時左右），偶有嘔吐（第1周期化療期間嘔吐1次，為胃內(nèi)容物），厭油膩食物，對辛辣、生冷食物耐受差，偏愛清淡、軟爛食物。身體功能：患者日?；顒幽芰ι锌?，可自行下床行走、洗漱，但活動后易出現(xiàn)輕微乏力，爬樓梯（3層）后需休息5分鐘左右，無明顯吞咽困難、腹瀉、便秘等癥狀，睡眠質(zhì)量一般（夜間易醒1-2次，總睡眠時間約6小時）。（四）身體檢查數(shù)據(jù)2025年3月10日入院查體：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓138/86mmHg；身高168cm，體重58kg，腰圍82cm，臀圍90cm，腰臀比0.91；皮膚黏膜：皮膚彈性稍差，無黃染、皮疹，結(jié)膜輕度蒼白（提示輕度貧血），口唇無發(fā)紺，口腔黏膜完整，無潰瘍、出血；頸部：淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；胸部：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心臟：心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部：腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，手術(shù)切口位于上腹部（長約8cm），愈合良好（甲級愈合），無紅腫、滲液，腸鳴音正常，約4次/分；四肢：四肢無水腫，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（五）實驗室檢查結(jié)果2025年3月10日入院實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）3.8×10?/L（正常參考值4.0-10.0×10?/L，輕度降低），中性粒細胞計數(shù)（NEUT）2.1×10?/L（正常2.0-7.5×10?/L），血紅蛋白（Hb）105g/L（正常女性115-150g/L，輕度貧血），血小板計數(shù)（PLT）180×10?/L（正常100-300×10?/L），紅細胞壓積（HCT）32.5%（正常35.0-45.0%）。生化指標(biāo)：總蛋白（TP）58g/L（正常65-85g/L，降低），白蛋白（ALB）32g/L（正常40-55g/L，降低），前白蛋白（PA）180mg/L（正常200-400mg/L，降低），球蛋白（GLB）26g/L（正常20-30g/L），白球比（A/G）1.2（正常1.2-2.5）；谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）28U/L（正常7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）32U/L（正常13-35U/L），總膽紅素（TBIL）15.2μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素（DBIL）4.8μmol/L（正常0-6.8μmol/L），間接膽紅素（IBIL）10.4μmol/L（正常1.7-13.7μmol/L）；血肌酐（Cr）65μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮（BUN）4.2mmol/L（正常2.8-8.2mmol/L），尿酸（UA）320μmol/L（正常155-357μmol/L）；空腹血糖（GLU）5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），總膽固醇（TC）4.1mmol/L（正常2.8-5.2mmol/L），甘油三酯（TG）1.3mmol/L（正常0.56-1.7mmol/L）。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）5.2ng/mL（正常0-5ng/mL，輕度升高），糖類抗原19-9（CA19-9）35U/mL（正常0-37U/mL），糖類抗原72-4（CA72-4）12U/mL（正常0-6.9U/mL，輕度升高），較術(shù)后初期（CEA3.1ng/mL，CA72-45.8U/mL）略有上升，考慮與化療初期腫瘤細胞輕微活動相關(guān)，需動態(tài)監(jiān)測。二、護理問題與診斷（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與化療藥物（奧沙利鉑、卡培他濱）所致惡心、食欲下降有關(guān)；與胃癌術(shù)后胃容積減少，食物消化吸收能力輕度下降有關(guān)；與患者對化療期營養(yǎng)需求認知不足，飲食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)。依據(jù)：患者近1個月體重下降6.5%，BMI20.3kg/m2；白蛋白32g/L、前白蛋白180mg/L均低于正常；每日能量及蛋白質(zhì)攝入量僅為推薦量的70%-80%；查體可見皮膚彈性稍差、結(jié)膜輕度蒼白。（二）有感染的風(fēng)險與化療后白細胞計數(shù)降低（WBC3.8×10?/L）、中性粒細胞計數(shù)處于正常下限（2.1×10?/L）有關(guān)；與營養(yǎng)不良（白蛋白降低）導(dǎo)致機體免疫力下降有關(guān)；與化療期間口腔黏膜易受損（卡培他濱可能引起口腔黏膜炎）有關(guān)。依據(jù)：化療藥物抑制骨髓造血功能，患者白細胞已出現(xiàn)輕度降低；白蛋白降低可導(dǎo)致免疫球蛋白合成減少，機體抵抗力下降；臨床觀察發(fā)現(xiàn)胃癌術(shù)后化療患者口腔黏膜炎發(fā)生率約30%，該患者目前雖無口腔黏膜異常，但存在潛在風(fēng)險。（三）焦慮與擔(dān)心化療藥物副作用（如惡心、嘔吐加重）有關(guān)；與擔(dān)心營養(yǎng)狀況不佳影響化療效果及術(shù)后康復(fù)有關(guān)；與對疾病預(yù)后不確定性的擔(dān)憂有關(guān)。依據(jù)：患者入院時主訴“心里總不踏實，怕吃不下東西影響治療”；焦慮自評量表（SAS）評分58分（標(biāo)準(zhǔn)分＞50分為焦慮，58分為輕度焦慮）；患者頻繁詢問護士“我這體重還能漲回來嗎”“化療會不會讓我更沒力氣”，情緒緊張時出現(xiàn)心率加快（90-95次/分）。（四）知識缺乏：缺乏化療期營養(yǎng)支持相關(guān)知識與患者文化程度較低（初中）、未接受過系統(tǒng)化療營養(yǎng)指導(dǎo)有關(guān)；與患者及家屬獲取營養(yǎng)知識的渠道有限（僅通過網(wǎng)絡(luò)碎片化信息）有關(guān)。依據(jù)：患者入院時不清楚化療期需增加能量和蛋白質(zhì)攝入，認為“化療期間要清淡飲食，不能吃太多肉”；家屬詢問“能不能給患者喝骨頭湯補營養(yǎng)”（骨頭湯脂肪含量高，蛋白質(zhì)吸收率低，并非優(yōu)質(zhì)營養(yǎng)來源）；患者不能準(zhǔn)確說出3種化療期推薦的高蛋白食物，對營養(yǎng)制劑的作用及使用方法完全不了解。三、護理計劃與目標(biāo)（一）護理目標(biāo)短期目標(biāo)（本次化療周期內(nèi)，即3月10日-3月30日）（1）營養(yǎng)狀況：患者惡心癥狀緩解（每日發(fā)作次數(shù)≤1次），無嘔吐；每日能量攝入達到1800kcal，蛋白質(zhì)攝入達到60g；體重維持在57-59kg，BMI穩(wěn)定在20.0-20.5kg/m2；化療結(jié)束時（3月30日）復(fù)查白蛋白≥33g/L，前白蛋白≥190mg/L。（2）感染預(yù)防：化療期間白細胞計數(shù)維持在3.5×10?/L以上，中性粒細胞計數(shù)≥2.0×10?/L；無發(fā)熱（體溫＜38.0℃）、口腔黏膜炎、呼吸道感染等感染征象；患者掌握口腔護理、個人衛(wèi)生防護的正確方法。（3）心理狀態(tài)：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下；能主動與護士溝通飲食感受，對營養(yǎng)改善及化療效果有信心；家屬能給予有效心理支持，患者情緒穩(wěn)定。（4）知識掌握：患者及家屬能說出化療期能量、蛋白質(zhì)的推薦攝入量；能準(zhǔn)確列舉4種以上優(yōu)質(zhì)蛋白食物（如魚、蛋、奶、豆制品）；了解2種以上緩解化療惡心的飲食技巧；知曉營養(yǎng)監(jiān)測的重要性（如每日稱重、記錄飲食）。長期目標(biāo)（6個化療周期內(nèi)，即2025年1月-2025年7月）（1）營養(yǎng)狀況：體重維持在58-60kg，BMI20.3-21.0kg/m2；白蛋白維持在35g/L以上，前白蛋白≥200mg/L；無嚴重營養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥（如肌肉萎縮、低蛋白性水腫）。（2）治療耐受：順利完成6個周期化療，無因營養(yǎng)問題導(dǎo)致的化療延遲或劑量調(diào)整；化療期間感染發(fā)生率＜10%，無嚴重感染（如敗血癥）。（3）自我管理：患者及家屬能獨立制定個體化飲食計劃，熟練掌握飲食調(diào)整技巧（如出現(xiàn)口腔潰瘍、腹瀉時的飲食應(yīng)對）；能自主監(jiān)測營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)（體重、食欲、飲食量），并及時與醫(yī)護人員溝通異常情況。（二）護理計劃營養(yǎng)支持計劃（1）飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者口味及耐受情況，制定每日5-6餐的個體化飲食方案，明確每餐主食、蛋白質(zhì)、蔬菜、水果的種類及分量；指導(dǎo)患者選擇高能量、高蛋白、易消化的食物，避免生冷、油膩、辛辣刺激食物；教授緩解惡心的飲食技巧（如少量多餐、化療前1小時進食、避免空腹化療）。（2）營養(yǎng)監(jiān)測：每日晨起空腹測量體重（固定衣物、固定體重秤），記錄體重變化；每日記錄患者飲食日記（進食種類、分量、進食時間、惡心嘔吐情況）；每周復(fù)查1次血常規(guī)、生化指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白），動態(tài)評估營養(yǎng)狀況；若出現(xiàn)體重下降＞1kg/周、白蛋白＜32g/L，及時與營養(yǎng)師溝通，調(diào)整營養(yǎng)方案（如加用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑）。（3）藥物輔助：遵醫(yī)囑使用止吐藥物（昂丹司瓊、甲氧氯普胺）緩解惡心嘔吐；若患者食欲仍不佳，遵醫(yī)囑使用甲地孕酮（促進食欲），初始劑量160mgpoqd，根據(jù)食欲改善情況調(diào)整；避免使用可能加重胃腸道反應(yīng)的藥物（如非甾體抗炎藥）。感染預(yù)防計劃（1）環(huán)境管理：病室每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，通風(fēng)時注意患者保暖；每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床頭柜、床欄、門把手等高頻接觸表面；限制探視人員（每次≤2人），禁止感冒、發(fā)熱人員探視；每周進行1次病室紫外線消毒（每次60分鐘，消毒時患者撤離）。（2）個人防護：指導(dǎo)患者每日溫水擦浴（水溫38-40℃），保持皮膚清潔干燥；口腔護理每日4次（早晚刷牙，餐后用生理鹽水漱口），使用軟毛牙刷，避免損傷口腔黏膜；指導(dǎo)患者勤剪指甲，避免搔抓皮膚；化療期間避免去人群密集場所（如超市、食堂），必要時佩戴口罩。（3）病情監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫4次（8:00、12:00、16:00、20:00），若體溫≥38.0℃，及時報告醫(yī)生并完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白檢查；觀察口腔黏膜情況（有無紅腫、潰瘍、疼痛），每日詢問患者有無咽痛、咳嗽、尿頻尿急等感染癥狀；若白細胞＜3.0×10?/L，遵醫(yī)囑使用粒細胞集落刺激因子（G-CSF），預(yù)防嚴重骨髓抑制。心理護理計劃（1）溝通干預(yù)：責(zé)任護士每日與患者溝通30分鐘，采用傾聽、共情的方式了解患者焦慮的具體原因，針對性給予解釋（如“您目前的白細胞只是輕度降低，通過飲食和護理能維持穩(wěn)定，不用太擔(dān)心感染”）；向患者展示同類患者的營養(yǎng)改善案例（如“之前有位胃癌術(shù)后患者，第2周期化療時也有食欲下降，通過調(diào)整飲食，第3周期體重就回升了”），增強其信心。（2）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練（每日2次，每次10分鐘），具體方法：取舒適臥位，用鼻緩慢吸氣4秒，屏息2秒，用口緩慢呼氣6秒，重復(fù)10-15次；化療前30分鐘進行放松訓(xùn)練，緩解化療相關(guān)焦慮；鼓勵患者聽輕音樂、看輕松的書籍，轉(zhuǎn)移注意力。（3）家庭支持：邀請家屬參與護理計劃制定，告知家屬心理支持的重要性（如“家屬多陪伴、鼓勵患者，能幫助她緩解緊張情緒”）；指導(dǎo)家屬如何與患者溝通（避免說“你別擔(dān)心”等無效安慰，改為“我們一起按護士說的調(diào)整飲食，有問題一起找醫(yī)生”）；每周組織1次家屬座談會，分享護理經(jīng)驗，解答家屬疑問。健康指導(dǎo)計劃（1）知識普及：采用“口頭講解+手冊發(fā)放+實物示范”的方式，向患者及家屬講解化療期營養(yǎng)需求（如“您每天需要吃夠3個雞蛋或1斤魚肉，才能滿足身體修復(fù)的需要”）；發(fā)放《胃癌化療期營養(yǎng)指導(dǎo)手冊》（含食物圖片、食譜舉例），重點標(biāo)注推薦食物及禁忌食物；示范腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的沖調(diào)方法（若后續(xù)需要使用），告知服用時間（如兩餐之間）及注意事項（如沖調(diào)后2小時內(nèi)飲用）。（2）飲食技巧培訓(xùn)：針對患者可能出現(xiàn)的飲食問題（如口腔潰瘍、腹瀉），提前教授應(yīng)對技巧（如“若出現(xiàn)口腔潰瘍，可將食物放涼后吃，避免過燙，選擇豆腐、蒸蛋等軟食”“若腹瀉，暫時不吃芹菜、韭菜等粗纖維食物，改吃粥、爛面條”）；指導(dǎo)患者及家屬使用“食物分量估算方法”（如1個雞蛋約50g，1碗米飯約100g），方便居家飲食管理。（3）出院隨訪：患者出院后（3月30日），每周通過電話隨訪2次，了解飲食、體重、有無不適癥狀；建立患者營養(yǎng)管理檔案，記錄每次隨訪信息；提醒患者按時復(fù)查（第3周期化療前需復(fù)查血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物），若出現(xiàn)體重下降＞2kg、食欲明顯下降、發(fā)熱等情況，及時復(fù)診。四、護理過程與干預(yù)措施（一）營養(yǎng)支持干預(yù)實施個體化飲食方案制定與調(diào)整入院當(dāng)日（3月10日），責(zé)任護士與營養(yǎng)師共同評估患者飲食偏好后，制定初始飲食方案：每日5餐（三餐+兩加餐），主食以軟米飯、小米粥、面條為主，蛋白質(zhì)來源選擇清蒸鱸魚、雞蛋、豆腐、低脂牛奶，蔬菜選擇菠菜、冬瓜、南瓜（切碎煮軟），水果選擇蘋果（蒸熟）、香蕉（常溫）。具體方案如下：早餐（7:00）：小米粥1碗（200ml，約提供能量150kcal）、蒸蛋羹1個（雞蛋50g，約70kcal）、清炒菠菜1小碟（100g，約30kcal）；上午加餐（10:00）：低脂牛奶1杯（200ml，約120kcal）、小面包1個（30g，約90kcal）；午餐（12:00）：軟米飯1小碗（100g，約130kcal）、清蒸鱸魚1塊（80g，約100kcal）、冬瓜湯1碗（冬瓜100g，約20kcal）；下午加餐（15:30）：蘋果1個（蒸熟，150g，約60kcal）、原味酸奶1杯（100ml，約70kcal）；晚餐（18:00）：面條1碗（150g，約180kcal）、豆腐炒青椒（豆腐50g、青椒50g，約80kcal）、南瓜粥1小碗（100ml，約50kcal）。該方案每日預(yù)計提供能量1130kcal，蛋白質(zhì)42g，雖未達到短期目標(biāo)，但考慮患者初期耐受度，先以“逐步增加”為原則實施。3月12日（化療第2天），患者反饋“早餐小米粥喝著舒服，但午餐鱸魚有點腥，沒吃完”，且下午出現(xiàn)2次惡心（無嘔吐）。責(zé)任護士立即調(diào)整食譜：將鱸魚換成雞胸肉（清蒸，80g，約110kcal），午餐增加1勺蛋白粉（10g，約35kcal，加入冬瓜湯中）；下午加餐改為生姜片含服（緩解惡心）+蘇打餅干2片（30g，約80kcal）；晚餐面條中加入1個雞蛋（增加蛋白質(zhì)）。調(diào)整后當(dāng)日飲食記錄：患者完成90%食物攝入，惡心次數(shù)減少至1次，能量攝入約1350kcal，蛋白質(zhì)50g。3月15日（化療第5天），患者惡心癥狀基本緩解（僅早餐后出現(xiàn)1次輕微惡心），主動提出“想嘗嘗瘦肉粥”。責(zé)任護士再次調(diào)整方案：早餐改為瘦肉粥1碗（大米50g、瘦肉30g，約200kcal）+蒸蛋羹1個；上午加餐增加1小把核桃（2個，約20g，提供能量140kcal、脂肪12g）；午餐軟米飯增至120g，雞胸肉增至100g；晚餐保持不變，額外在睡前加1杯低脂牛奶（200ml）。當(dāng)日患者完成全部食物攝入，能量攝入約1820kcal，蛋白質(zhì)62g，達到短期目標(biāo)；體重58.2kg（較入院時增加0.2kg）。營養(yǎng)監(jiān)測與藥物輔助每日晨起（7:00），責(zé)任護士協(xié)助患者穿同一套病號服，在同一臺體重秤上測量體重，記錄于營養(yǎng)監(jiān)測表：3月10日58kg，3月12日57.8kg（輕微下降，與初期惡心有關(guān)），3月15日58.2kg，3月18日58.3kg，3月22日58.5kg，體重呈逐步上升趨勢。每日晚餐后，責(zé)任護士與患者共同回顧當(dāng)日飲食，記錄飲食日記：3月13日患者午餐未吃完青椒（因口感偏硬），次日將青椒換成西葫蘆（煮軟）；3月17日患者反饋“喝牛奶后腹脹”，改為酸奶（含益生菌，易消化），腹脹癥狀緩解。藥物使用方面，3月10日-3月14日（奧沙利鉑輸注期間），遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊8mg靜脈注射，每8小時1次，患者未出現(xiàn)嘔吐；3月15日起改為昂丹司瓊4mg口服，每日2次，惡心癥狀控制良好。因患者食欲逐步改善，未使用甲地孕酮。3月20日（化療第10天）復(fù)查血常規(guī)：WBC4.2×10?/L，Hb108g/L，PLT175×10?/L；生化指標(biāo)：白蛋白33.5g/L，前白蛋白192mg/L，較入院時明顯改善，提示營養(yǎng)支持有效。（二）感染預(yù)防干預(yù)實施環(huán)境與個人防護管理病室管理方面，每日8:00、14:00開窗通風(fēng)30分鐘，通風(fēng)時協(xié)助患者穿好外套，避免受涼；每日10:00、16:00用500mg/L含氯消毒劑擦拭床頭柜、床欄、門把手，擦拭后用清水再擦1次，避免消毒劑殘留；3月15日（化療第5天）病室紫外線消毒時，協(xié)助患者轉(zhuǎn)移至隔壁空病房，消毒結(jié)束后通風(fēng)30分鐘再讓患者返回。個人防護指導(dǎo)方面，每日指導(dǎo)患者溫水擦浴，擦浴時重點清潔腋窩、腹股溝等褶皺部位；口腔護理每日4次，責(zé)任護士每日上午、下午各檢查1次口腔黏膜，3月18日發(fā)現(xiàn)患者口腔內(nèi)左側(cè)頰黏膜有1處輕微發(fā)紅（直徑約0.5cm），立即指導(dǎo)患者用康復(fù)新液漱口（每次10ml，含漱5分鐘后咽下），每日4次，3月20日復(fù)查時黏膜發(fā)紅消退。指導(dǎo)患者佩戴口罩：3月16日患者家屬感冒（流涕、咽痛），禁止家屬探視，同時告知患者“若去走廊活動，需戴好口罩，避免與其他感冒患者接觸”；患者每日去衛(wèi)生間時佩戴口罩，返回病房后及時洗手（用洗手液按“七步洗手法”清洗，揉搓時間≥20秒）。病情監(jiān)測與感染處理每日監(jiān)測體溫4次，記錄于體溫單：患者體溫持續(xù)維持在36.5-37.2℃，無發(fā)熱；每日詢問患者有無咽痛、咳嗽、尿頻尿急等癥狀，患者未出現(xiàn)相關(guān)不適。3月22日（化療第12天）復(fù)查血常規(guī)：WBC4.0×10?/L，NEUT2.3×10?/L，均在正常范圍，無骨髓抑制加重情況；因患者營養(yǎng)狀況改善（白蛋白33.5g/L），機體抵抗力增強，未出現(xiàn)感染征象。（三）心理護理干預(yù)實施針對性溝通與信心建立每日15:00-15:30，責(zé)任護士與患者溝通，重點解答患者關(guān)心的問題：3月12日患者擔(dān)心“體重下降會不會影響化療效果”，護士向患者展示3月10日-3月12日的飲食記錄，告知“您這兩天雖然體重輕微下降，但已經(jīng)能吃下大部分食物，只要堅持，體重會慢慢回升，目前的營養(yǎng)狀況不會影響化療”；3月18日患者高興地說“今天稱重長了0.3kg，感覺有力氣了”，護士及時給予肯定：“這是您配合飲食調(diào)整的結(jié)果，繼續(xù)保持，后續(xù)效果會更好”，增強患者成就感。3月16日邀請同病房1位胃癌術(shù)后完成3周期化療的患者與張某交流，該患者分享“我第2周期化療時也和你一樣，后來按護士說的少吃多餐，體重慢慢就回來了，現(xiàn)在化療也很順利”，張某聽后表示“原來大家都這樣，我就放心了”，焦慮情緒明顯緩解。放松訓(xùn)練與情緒調(diào)節(jié)每日19:00指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，初始時患者配合度不高，認為“沒用”，護士示范后陪患者一起訓(xùn)練，逐漸讓患者掌握技巧；3月14日化療前30分鐘，患者出現(xiàn)心率加快（92次/分），護士立即指導(dǎo)患者進行深呼吸訓(xùn)練，10分鐘后患者心率降至80次/分，情緒平靜。鼓勵患者看輕松的電視?。ㄈ缂彝ハ矂。咳沼^看1小時左右；患者喜歡聽?wèi)蚯o士協(xié)助患者用手機播放豫劇，患者觀看時情緒愉悅，焦慮癥狀減輕。家庭支持強化3月13日組織家屬座談會，向張某家屬講解“如何通過飲食和溝通支持患者”，告知家屬“每天可以和患者一起制定次日的飲食計劃，讓患者參與進來，增加她的積極性”；家屬表示“之前不知道怎么幫她，現(xiàn)在知道可以一起準(zhǔn)備食物，多和她聊聊開心的事”。3月20日家屬送來患者愛吃的手工餃子（韭菜餡，患者術(shù)前愛吃），但韭菜粗纖維多，化療期間不宜食用，護士向家屬解釋原因后，建議家屬將韭菜換成白菜餡，家屬表示理解，次日送來白菜餡餃子，患者吃了10個（約150g），非常開心，家屬也感受到“能幫上忙，心里踏實多了”。3月25日（化療第15天）復(fù)查SAS評分：42分，焦慮癥狀緩解，達到短期目標(biāo)。（四）健康指導(dǎo)干預(yù)實施營養(yǎng)知識普及3月11日（入院第2天），責(zé)任護士用通俗語言向患者及家屬講解化療期營養(yǎng)需求：“您現(xiàn)在身體在修復(fù)，還在對抗腫瘤，每天需要比平時多吃一些有營養(yǎng)的食物，比如1天吃3個雞蛋，或者1斤魚肉，這樣才能有力氣扛過化療”；發(fā)放《胃癌化療期營養(yǎng)指導(dǎo)手冊》，指著手冊中的食物圖片說“這些魚、豆腐、牛奶都是好東西，要多吃，這些生冷的、辣的就暫時別吃”。3月17日（化療第7天），通過提問方式檢查患者知識掌握情況：“您能說說哪些食物含蛋白質(zhì)多嗎？”患者回答“雞蛋、魚、豆腐、牛奶”，回答正確；家屬問“能不能給她熬骨頭湯補補”，護士解釋“骨頭湯里大部分是脂肪，蛋白質(zhì)很少，不如直接吃魚肉、瘦肉有營養(yǎng)”，家屬表示“原來骨頭湯沒用，以后多給她做魚肉吃”。飲食技巧培訓(xùn)3月14日，針對可能出現(xiàn)的口腔黏膜炎，提前教患者應(yīng)對方法：“如果嘴里長潰瘍，別吃燙的、硬的食物，把粥、面條放涼了再吃，用康復(fù)新液漱口能促進愈合”；針對腹瀉應(yīng)對，告知“如果拉肚子，別吃芹菜、韭菜，改吃小米粥、爛面條，多喝水，避免脫水”。指導(dǎo)患者及家屬估算食物分量：用患者平時用的碗舉例“1碗米飯約100g，1碗粥約200ml”，用雞蛋對比“1塊魚肉約50g，和1個雞蛋差不多重”，方便患者居家時估算攝入量。3月25日，患者及家屬能獨立制定1日飲食計劃，家屬說“明天準(zhǔn)備早餐吃瘦肉粥、蒸蛋，上午加酸奶和面包，午餐吃軟米飯、雞胸肉、炒冬瓜，下午加香蕉，晚餐吃面條、豆腐湯”，計劃符合營養(yǎng)要求，知識掌握良好。出院隨訪準(zhǔn)備3月28日（化療第18天），向患者及家屬講解出院后注意事項：“出院后每天還是要稱重，記錄飲食，每周復(fù)查1次血常規(guī)和生化，要是體重下降超過2kg，或者吃不下東西、發(fā)燒，一定要及時來醫(yī)院”；告知患者第3周期化療時間（4月10日），提醒提前1天入院復(fù)查。3月30日患者出院，責(zé)任護士留下隨訪電話，告知“每周二、周五會給您打電話，有問題也可以隨時打給我”；建立患者營養(yǎng)管理檔案，記錄患者入院至出院的體重、生化指標(biāo)、飲食情況，為后續(xù)隨訪提供依據(jù)。五、護理反思與改進（一）護理效果總結(jié)本次化療期營養(yǎng)方案查房實施后，患者短期護理目標(biāo)基本達成：營養(yǎng)狀況：患者惡心癥狀緩解（每日發(fā)作≤1次），無嘔吐；出院時（3月30日）體重58.6kg，較入院時增加0.6kg，BMI20.4kg/m2；復(fù)查生化：白蛋白34.2g/L，前白蛋白198mg/L，均達到短期目標(biāo)；每日能量攝入穩(wěn)定在1800-1900kcal，蛋白質(zhì)60-65g，滿足化療期需求。感染預(yù)防：化療期間患者體溫正常，無發(fā)熱、口腔黏膜炎、呼吸道感染等感染征象；血常規(guī)檢查顯示白細胞計數(shù)維持在3.8-4.2×10?/L，中性粒細胞計數(shù)≥2.1×10?/L，無嚴重骨髓抑制。心理狀態(tài)：患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分從入院時58分降至出院時42分；能主動與醫(yī)護人員溝通飲食感受，對化療及康復(fù)有信心，出院時說“現(xiàn)在知道怎么吃了，也不那么怕化療了”。知識掌握：患者及家屬能準(zhǔn)確說出化療期能量（1800kcal/d）、蛋白質(zhì)（60g/d）的推薦攝入量；能列舉5種優(yōu)質(zhì)蛋白食物（雞蛋、魚肉、雞胸肉、豆腐、牛奶）；掌握緩解惡心（少量多餐、生姜含服）、口腔黏膜炎（康復(fù)新液漱口）的飲食技巧；知曉出院后隨訪及復(fù)查的重要性。（二）護理不足分析飲食方案調(diào)整的及時性有待提升初期（3月10日-3月12日）對患者口味變化的響應(yīng)不夠迅速：3月12日患者反饋鱸魚腥味重、青椒口感硬，但當(dāng)日已無法調(diào)整當(dāng)日午餐，只能從次日開始更改食譜，導(dǎo)致患者當(dāng)日午餐攝入量減少約10%；對患者食物耐受度的預(yù)判不足，如未提前考慮到患者可能對牛奶不耐受（3月17日出現(xiàn)腹脹），未能在初始方案中提供替代選擇（如酸奶）。營養(yǎng)監(jiān)測的細化程度不足雖每日監(jiān)測體重、記錄飲食，但對“食物實際消化吸收率”的評估缺乏有效方法：患者3月15日雖完成全部食物攝入，但次日主訴“腹脹，排便次數(shù)增多（2次/日，成形軟便）”，提示可能存在輕微消化不良，但此前未通過排便情況、腹脹程度等指標(biāo)評估消化吸收效果，僅關(guān)注“攝入量”，未關(guān)注“吸收量”，可能影響營養(yǎng)評估的準(zhǔn)確性。健康指導(dǎo)的個體化程度不足健康指導(dǎo)手冊內(nèi)容較為通用，未結(jié)合患者初中文化程度的特點調(diào)整語言復(fù)雜度：手冊中部分專業(yè)術(shù)語（如“腸內(nèi)營養(yǎng)制劑”“氮平衡”）未進行通俗解釋，患者家屬表示“有些詞看不懂，需要護士再講一遍”；未針對患者高血壓病史調(diào)整飲食指導(dǎo)，如未強調(diào)“低脂、低鹽”（患者雖無水腫，但高血壓患者需控制鹽攝入＜5g/d），初始方案中未明確鹽的使用量，存在潛在風(fēng)險。多學(xué)科協(xié)作的深度不夠本次護理主要由護士獨立實施，與營養(yǎng)師的協(xié)作僅在入院時進行1次方案制定，后續(xù)方案調(diào)整（如3月15日增加核桃、3月20日調(diào)整蛋白質(zhì)來源）未再次咨詢營養(yǎng)師意見；與醫(yī)生的溝通多集中在藥物使用（止吐藥），對“營養(yǎng)狀況與化療藥物劑量調(diào)整的關(guān)聯(lián)性”討論不足，如未與醫(yī)生共同評估“若患者白蛋白持續(xù)＜33g/L，是否需要調(diào)整卡培他濱劑量”，缺乏多學(xué)科協(xié)同管理。（三）改進措施制定建立“動態(tài)飲食評估-快速調(diào)整”機制（1）每日上午10:00、下午16:00增加2次“飲食反饋調(diào)查”，通過簡單提問（“今天早餐/午餐吃著舒服嗎？有沒有不想吃的食物？”）及時了解患者口味及耐受度，若患者對當(dāng)日已準(zhǔn)備的食物不滿意，立即聯(lián)系食堂調(diào)整下一餐（如將鱸魚換成雞胸肉、青椒換成西葫蘆），確保當(dāng)日內(nèi)解決問題。（2）制定“食物耐受度預(yù)判清單”：入院時除評估飲食偏好外，額外