中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性淋巴瘤個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者男性，62歲，因“進(jìn)行性頭痛伴右側(cè)肢體無(wú)力1月余，加重伴意識(shí)模糊3天”于2025年3月10日急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用“纈沙坦氨氯地平片5mg/日”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物過敏史；吸煙30年，每日約10支，未戒煙；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50ml白酒。已婚，育有1子1女，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭部脹痛，以額頂部為主，呈持續(xù)性，程度中等，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)畏光畏聲，自行服用“布洛芬緩釋膠囊”后癥狀可稍緩解，但反復(fù)發(fā)作。同時(shí)出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，表現(xiàn)為右手持物不穩(wěn)，行走時(shí)右下肢拖沓，無(wú)肢體麻木、抽搐?；颊呶从柚匾暎醇皶r(shí)就醫(yī)。3天前上述癥狀加重，頭痛劇烈，伴噴射性嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml/次，同時(shí)出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，但回答問題不切題，右側(cè)肢體無(wú)力明顯加重，無(wú)法獨(dú)立行走。家屬遂送至我院急診，急診行頭顱CT檢查示：左側(cè)額頂葉占位性病變，伴周圍水腫明顯，中線結(jié)構(gòu)輕度右移。為進(jìn)一步診治，以“顱內(nèi)占位性病變”收入神經(jīng)外科。（三）既往史、個(gè)人史及家族史既往史：高血壓病史8年，血壓控制可；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)輸血史。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地旅居史，否認(rèn)粉塵、毒物接觸史；吸煙30年，10支/日；少量飲酒史。家族史：父母已故（具體死因不詳），兄弟姐妹3人，均體健，否認(rèn)家族性遺傳病史及腫瘤病史。（四）體格檢查1.一般檢查：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓145/88mmHg，身高175cm，體重70kg，BMI22.86kg/m2。意識(shí)模糊，呈嗜睡狀態(tài)，呼之能睜眼，可簡(jiǎn)單應(yīng)答，但言語(yǔ)欠清晰。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。耳鼻咽喉未見異常，口唇無(wú)發(fā)紺，伸舌居中。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫。2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)狀態(tài)：嗜睡，GCS評(píng)分12分（睜眼3分，語(yǔ)言4分，運(yùn)動(dòng)5分）。顱神經(jīng)：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍；眼球運(yùn)動(dòng)檢查欠合作；角膜反射存在；咀嚼肌肌力可；面神經(jīng)雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)面癱；聽力粗測(cè)正常；吞咽反射存在，飲水無(wú)嗆咳。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：右側(cè)肢體肌力3級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)；右側(cè)肢體肌張力增高，左側(cè)正常；雙側(cè)腱反射對(duì)稱存在（++）；右側(cè)Babinski征陽(yáng)性，左側(cè)陰性。感覺系統(tǒng)：痛覺、觸覺檢查欠合作。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：無(wú)法完成指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)。腦膜刺激征：頸軟，Kernig征、Brudzinski征陰性。（五）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：2025年3月10日急診頭顱CT：左側(cè)額頂葉見一大小約3.5cm×4.0cm的類圓形高密度影，邊界欠清，周圍可見大片狀低密度水腫帶，鄰近腦溝、腦回受壓消失，中線結(jié)構(gòu)向右側(cè)移位約0.5cm。頭顱MRI（3月11日）：左側(cè)額頂葉占位性病變，T1WI呈低信號(hào)，T2WI及FLAIR呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈明顯均勻強(qiáng)化，大小約3.8cm×4.2cm×3.6cm，周圍水腫明顯，DWI呈高信號(hào)，ADC值降低；腦室系統(tǒng)無(wú)明顯擴(kuò)張，腦溝、腦裂未見明顯增寬。胸部、腹部、盆腔CT（3月12日）：雙肺未見明顯占位性病變，縱隔淋巴結(jié)無(wú)腫大；肝臟、膽囊、胰腺、脾臟未見異常，腹腔及盆腔未見腫大淋巴結(jié)。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（3月10日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，淋巴細(xì)胞比例28.5%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。血生化（3月10日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素12.5μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)正常。凝血功能（3月10日）：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原3.0g/L，D-二聚體0.3mg/L。腫瘤標(biāo)志物（3月11日）：癌胚抗原2.5ng/ml，甲胎蛋白1.8ng/ml，糖類抗原12518U/ml，糖類抗原19-922U/ml，均在正常范圍。腦脊液檢查（3月12日，腰椎穿刺）：壓力220mmH?O，外觀清亮透明，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8×10?/L，單核細(xì)胞比例80%，蛋白定量0.5g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L；腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查未找到腫瘤細(xì)胞；腦脊液流式細(xì)胞術(shù)：未見異常淋巴細(xì)胞。3.病理檢查：患者于3月15日行立體定向腦腫瘤活檢術(shù)，術(shù)后病理提示：（左側(cè)額頂葉）非霍奇金淋巴瘤，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，生發(fā)中心來(lái)源（免疫組化：CD20(+)，CD79a(+)，Ki-67指數(shù)約80%，CD3(-)，CD5(-)，CD10(+)，Bcl-6(+)，MUM-1(-)）。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及病理檢查，確診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性淋巴瘤（彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤）。二、護(hù)理問題與診斷（一）意識(shí)障礙：嗜睡與顱內(nèi)占位性病變導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高有關(guān)診斷依據(jù)：患者呈嗜睡狀態(tài)，呼之能睜眼，可簡(jiǎn)單應(yīng)答但回答不切題，GCS評(píng)分12分；頭顱MRI示左側(cè)額頂葉占位性病變伴明顯周圍水腫，中線結(jié)構(gòu)移位。（二）軀體活動(dòng)障礙：右側(cè)肢體肌力3級(jí)與腫瘤壓迫腦組織導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能受損有關(guān)診斷依據(jù)：患者右側(cè)肢體肌力3級(jí)，無(wú)法獨(dú)立行走，右手持物不穩(wěn)，右側(cè)肢體肌張力增高，右側(cè)Babinski征陽(yáng)性。（三）顱內(nèi)壓增高與腫瘤占位及周圍腦水腫有關(guān)診斷依據(jù)：患者有劇烈頭痛、噴射性嘔吐癥狀；頭顱CT及MRI示左側(cè)額頂葉占位性病變伴大片狀水腫帶，中線結(jié)構(gòu)輕度右移；腰椎穿刺腦脊液壓力220mmH?O（正常范圍80-180mmH?O）。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)與食欲下降、嘔吐及機(jī)體高消耗狀態(tài)有關(guān)診斷依據(jù)：患者近1月因頭痛、不適出現(xiàn)食欲下降，近3天有噴射性嘔吐2次；腫瘤為消耗性疾病，患者可能處于高代謝狀態(tài)，需警惕營(yíng)養(yǎng)攝入不足。（五）焦慮與恐懼與對(duì)疾病性質(zhì)的未知、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)診斷依據(jù)：家屬訴患者入院前情緒低落，對(duì)自身病情感到擔(dān)憂；入院后患者意識(shí)模糊，但清醒時(shí)表現(xiàn)出煩躁不安，家屬對(duì)疾病治療及預(yù)后存在明顯焦慮情緒。（六）有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降、可能行化療導(dǎo)致骨髓抑制有關(guān)診斷依據(jù)：患者為老年患者，機(jī)體免疫功能相對(duì)較弱；中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性淋巴瘤治療以化療為主，化療藥物可能導(dǎo)致白細(xì)胞減少，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。（七）知識(shí)缺乏：缺乏關(guān)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性淋巴瘤疾病知識(shí)、治療方案及康復(fù)護(hù)理知識(shí)診斷依據(jù)：患者及家屬首次接觸該疾病，對(duì)疾病的病因、發(fā)展、治療方法及如何進(jìn)行康復(fù)護(hù)理均不了解，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問相關(guān)問題。（八）潛在并發(fā)癥：腦疝、癲癇發(fā)作、化療藥物不良反應(yīng)（如消化道反應(yīng)、骨髓抑制、肝腎功能損害等）診斷依據(jù)：患者存在顱內(nèi)占位性病變伴顱內(nèi)壓增高，若顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高可能誘發(fā)腦疝；腫瘤刺激腦組織可能導(dǎo)致癲癇發(fā)作；化療是主要治療手段，化療藥物常見不良反應(yīng)包括消化道反應(yīng)、骨髓抑制、肝腎功能損害等。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）意識(shí)障礙護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)及生命體征變化，每1-2小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分；保持呼吸道通暢，防止誤吸；加強(qiáng)安全護(hù)理，預(yù)防跌倒、墜床等意外發(fā)生。2.目標(biāo)：患者意識(shí)狀態(tài)逐漸改善，GCS評(píng)分提高至14分以上；住院期間無(wú)窒息、誤吸及意外事件發(fā)生。（二）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：協(xié)助患者保持良肢位擺放，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮及肌肉萎縮；制定循序漸進(jìn)的功能鍛煉計(jì)劃，從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；提供生活護(hù)理，滿足患者日常生活需求。2.目標(biāo)：患者右側(cè)肢體肌力逐漸恢復(fù)至4級(jí)以上，能夠獨(dú)立完成簡(jiǎn)單的日常生活活動(dòng)（如穿衣、進(jìn)食、行走）；無(wú)關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮等并發(fā)癥發(fā)生。（三）顱內(nèi)壓增高護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓藥物（如甘露醇），觀察藥物療效及不良反應(yīng)；保持患者安靜，避免情緒激動(dòng)及劇烈活動(dòng)；抬高床頭15-30°，促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流；密切觀察頭痛、嘔吐癥狀變化及瞳孔、意識(shí)狀態(tài)。2.目標(biāo)：患者顱內(nèi)壓控制在正常范圍，頭痛、嘔吐癥狀明顯緩解或消失；無(wú)顱內(nèi)壓驟升導(dǎo)致的腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，監(jiān)測(cè)體重、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)；根據(jù)患者口味及病情制定合理的飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、易消化飲食；若患者嘔吐明顯，遵醫(yī)囑使用止吐藥物，必要時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。2.目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白維持在35g/L以上；無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。（五）焦慮與恐懼護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心解答其疑問，向其介紹疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例；鼓勵(lì)家屬給予患者情感支持，營(yíng)造溫馨的住院環(huán)境；必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。2.目標(biāo)：患者及家屬焦慮、恐懼情緒得到緩解，能夠積極配合治療及護(hù)理工作。（六）感染預(yù)防護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：保持病室環(huán)境清潔，定期通風(fēng)消毒；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，加強(qiáng)口腔、皮膚、會(huì)陰部護(hù)理；監(jiān)測(cè)血常規(guī)，尤其是白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例；指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，避免去人群密集場(chǎng)所。2.目標(biāo)：患者住院期間無(wú)感染發(fā)生（如肺部感染、尿路感染、皮膚感染等）。（七）知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：采用口頭講解、發(fā)放健康教育手冊(cè)、觀看視頻等多種方式向患者及家屬普及疾病知識(shí)、治療方案、用藥注意事項(xiàng)及康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)；定期評(píng)估患者及家屬的知識(shí)掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充講解。2.目標(biāo)：患者及家屬能夠了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性淋巴瘤的相關(guān)知識(shí)，掌握治療期間的注意事項(xiàng)及康復(fù)鍛煉方法。（八）潛在并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：密切觀察患者有無(wú)腦疝先兆癥狀（如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、瞳孔不等大、意識(shí)障礙加重等），一旦出現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救；觀察患者有無(wú)癲癇發(fā)作先兆，備好抗癲癇藥物及急救物品；化療期間密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，觀察有無(wú)化療藥物不良反應(yīng)，及時(shí)給予對(duì)癥處理。2.目標(biāo)：患者住院期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與有效處理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）意識(shí)障礙的護(hù)理干預(yù)1.病情監(jiān)測(cè)：每1小時(shí)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，采用GCS評(píng)分記錄，詳細(xì)記錄患者睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)情況；每30分鐘測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。入院當(dāng)天患者GCS評(píng)分為12分，經(jīng)過脫水降顱壓治療后，3月12日GCS評(píng)分升至13分，意識(shí)較前清醒，能較清晰回答簡(jiǎn)單問題。2.呼吸道護(hù)理：患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔分泌物及嘔吐物，防止誤吸。每日給予口腔護(hù)理2次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜，保持口腔清潔濕潤(rùn)。指導(dǎo)家屬協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時(shí)一次，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。住院期間患者未發(fā)生窒息、誤吸及肺部感染。3.安全護(hù)理：由于患者意識(shí)模糊，存在跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)，床欄拉起并固定，床旁放置呼叫器，確?；颊呒凹覍倌茈S時(shí)呼叫。將患者常用物品（如水杯、紙巾）放在伸手可及的地方，避免患者自行起身取物時(shí)發(fā)生意外。家屬24小時(shí)陪護(hù)，告知家屬安全注意事項(xiàng)，加強(qiáng)巡視，每15-30分鐘巡視一次。住院期間患者未發(fā)生跌倒、墜床等意外事件。（二）軀體活動(dòng)障礙的護(hù)理干預(yù)1.良肢位擺放：患者臥床期間，協(xié)助其保持右側(cè)肢體良肢位，右側(cè)肩關(guān)節(jié)外展50°、內(nèi)旋15°、屈曲40°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，腕關(guān)節(jié)背伸30°-40°，手指自然屈曲；右側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲30°-40°，膝關(guān)節(jié)屈曲40°，踝關(guān)節(jié)背伸90°，防止關(guān)節(jié)攣縮。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，更換體位，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。2.功能鍛煉：根據(jù)患者肢體肌力情況制定功能鍛煉計(jì)劃。入院初期（3月10日-3月17日），患者右側(cè)肢體肌力3級(jí)，以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，由護(hù)士或家屬協(xié)助患者進(jìn)行右側(cè)肢體的關(guān)節(jié)活動(dòng)，包括肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、外展、內(nèi)收，肘關(guān)節(jié)的屈伸，腕關(guān)節(jié)的背伸、掌屈，髖關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)收、外展，膝關(guān)節(jié)的屈伸，踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10-15次，每日2-3次。3月18日起，患者右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至3+級(jí)，開始指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)，如使用健側(cè)手協(xié)助患側(cè)手進(jìn)行抓握動(dòng)作，借助助行器進(jìn)行站立及行走訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間15-20分鐘，每日2次。4月5日患者右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)，能夠獨(dú)立完成穿衣、進(jìn)食等日常生活活動(dòng)，可獨(dú)立行走20-30米。3.生活護(hù)理：協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如穿衣、洗漱、進(jìn)食、如廁等。穿衣時(shí)先穿患側(cè)，后穿健側(cè)；脫衣時(shí)先脫健側(cè)，后脫患側(cè)。進(jìn)食時(shí)協(xié)助患者取半臥位，防止嗆咳，給予易消化的食物，如米粥、面條、雞蛋羹等。保持患者皮膚清潔干燥，每日給予溫水擦浴1次，更換清潔衣物及床單被套，預(yù)防壓瘡發(fā)生。住院期間患者皮膚完整，無(wú)壓瘡及關(guān)節(jié)攣縮發(fā)生。（三）顱內(nèi)壓增高的護(hù)理干預(yù)1.藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予20%甘露醇注射液125ml快速靜脈滴注，每8小時(shí)一次，滴注時(shí)間控制在15-30分鐘內(nèi)，確保藥物療效。用藥期間密切觀察患者尿量、電解質(zhì)及腎功能變化，每日監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及腎功能，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥?；颊哂盟幒竽蛄棵黠@增加，每日尿量約2000-2500ml，血電解質(zhì)及腎功能均在正常范圍。2.體位護(hù)理：抬高床頭15-30°，保持患者頭部正中位，避免頭部過度屈曲或扭轉(zhuǎn)，以促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。告知患者及家屬避免劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)、用力咳嗽、打噴嚏及用力排便等，防止顱內(nèi)壓驟升?；颊哳^痛明顯時(shí)，指導(dǎo)其閉目休息，避免強(qiáng)光刺激，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥（如布洛芬）緩解癥狀。3.病情觀察：密切觀察患者頭痛、嘔吐癥狀的性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，記錄嘔吐物的量、顏色及性質(zhì)。觀察患者瞳孔變化，每1小時(shí)觀察一次，注意瞳孔的大小、形狀及對(duì)光反射，若出現(xiàn)瞳孔不等大、對(duì)光反射遲鈍或消失，提示顱內(nèi)壓急劇升高，可能發(fā)生腦疝，需立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患者頭痛癥狀逐漸緩解，3月15日后未再發(fā)生噴射性嘔吐，顱內(nèi)壓控制良好。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：入院時(shí)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，體重70kg，白蛋白40g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況尚可。住院期間每周監(jiān)測(cè)體重1次，每3天監(jiān)測(cè)血常規(guī)、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，及時(shí)了解患者營(yíng)養(yǎng)狀況變化。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者口味及病情制定飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜及水果等。患者初期因頭痛、嘔吐食欲較差，給予清淡流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯、果汁等，少量多餐，每日5-6餐。隨著癥狀緩解，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。告知患者及家屬飲食的重要性，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。3.對(duì)癥處理：患者3月10日-3月12日仍有嘔吐癥狀，遵醫(yī)囑給予鹽酸昂丹司瓊注射液8mg靜脈注射，每8小時(shí)一次，嘔吐癥狀得到有效控制。4月1日患者化療后出現(xiàn)食欲下降，給予甲地孕酮片160mg口服，每日1次，促進(jìn)食欲，患者食欲逐漸改善。住院期間患者體重穩(wěn)定在69-71kg，白蛋白維持在38-42g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。（五）焦慮與恐懼的護(hù)理干預(yù)1.溝通交流：主動(dòng)與患者及家屬溝通，每日至少與家屬溝通2次，了解其心理狀態(tài)及需求。用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬介紹中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性淋巴瘤的疾病知識(shí)、治療方案（如化療的作用、療程、常見不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施）及預(yù)后情況，展示相關(guān)的治療成功案例，增強(qiáng)其治療信心。2.情感支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心、安慰及鼓勵(lì)，讓患者感受到家庭的溫暖。護(hù)士在護(hù)理過程中態(tài)度和藹、耐心細(xì)致，給予患者心理支持，緩解其煩躁不安情緒?；颊咭庾R(shí)清醒時(shí)，與患者交流其感興趣的話題，轉(zhuǎn)移其對(duì)疾病的注意力。3.心理干預(yù)：由于家屬對(duì)疾病預(yù)后存在明顯焦慮，邀請(qǐng)心理醫(yī)生于3月18日進(jìn)行會(huì)診，心理醫(yī)生通過與家屬溝通，給予專業(yè)的心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)家屬采用放松訓(xùn)練等方法緩解焦慮情緒。經(jīng)過干預(yù)，患者及家屬焦慮、恐懼情緒明顯緩解，能夠積極配合治療及護(hù)理工作。（六）感染預(yù)防的護(hù)理干預(yù)1.環(huán)境護(hù)理：保持病室環(huán)境清潔整潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期用含氯消毒劑擦拭床單位、床頭柜、地面等，每周進(jìn)行病室空氣消毒1次。限制探視人員，避免過多人員探視，防止交叉感染。2.基礎(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2次，使用復(fù)方氯己定含漱液漱口，預(yù)防口腔感染。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，尤其是腋窩、腹股溝等褶皺部位，每日擦浴時(shí)重點(diǎn)清潔，預(yù)防皮膚感染。加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，女性患者每日用溫水清洗會(huì)陰部2次，男性患者每日清洗尿道口，預(yù)防尿路感染。3.病情監(jiān)測(cè)：化療期間每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)2次，密切觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例變化。患者4月1日-4月7日第一次化療后，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至3.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例45%，遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子注射液300μg皮下注射，每日1次，連續(xù)使用3天，4月10日復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升至6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%。住院期間患者未發(fā)生感染。（七）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)1.健康教育：采用多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康教育。入院時(shí)發(fā)放中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性淋巴瘤健康教育手冊(cè)，向患者及家屬講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案等。每周組織一次健康講座，邀請(qǐng)醫(yī)生及護(hù)士為患者及家屬講解化療藥物的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施、康復(fù)鍛煉方法等，播放相關(guān)的視頻資料，增強(qiáng)患者及家屬的直觀認(rèn)識(shí)。2.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減藥量或停藥。如甘露醇需快速滴注，告知家屬不要隨意調(diào)節(jié)輸液速度；化療藥物可能引起惡心、嘔吐、脫發(fā)等不良反應(yīng)，告知家屬做好患者的心理安慰，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)告知護(hù)士。3.康復(fù)指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解康復(fù)鍛煉的重要性、方法及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉，確保鍛煉的安全性及有效性。告知患者出院后繼續(xù)堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，定期復(fù)查，如有不適及時(shí)就醫(yī)。通過健康教育，患者及家屬能夠基本了解疾病相關(guān)知識(shí)，掌握用藥注意事項(xiàng)及康復(fù)鍛煉方法。（八）潛在并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)1.腦疝的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者有無(wú)腦疝先兆癥狀，如劇烈頭痛、頻繁嘔吐、意識(shí)障礙加重、瞳孔不等大、對(duì)光反射遲鈍或消失、血壓升高、脈搏減慢等。備好搶救物品，如甘露醇、呋塞米、地塞米松、氣管插管、呼吸機(jī)等。一旦出現(xiàn)腦疝先兆，立即報(bào)告醫(yī)生，迅速給予脫水降顱壓治療，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，做好氣管插管及手術(shù)準(zhǔn)備。住院期間患者未發(fā)生腦疝。2.癲癇發(fā)作的預(yù)防與護(hù)理：觀察患者有無(wú)癲癇發(fā)作先兆，如頭暈、頭痛、煩躁不安、肢體麻木等。備好抗癲癇藥物（如地西泮、苯妥英鈉）及急救物品（如壓舌板、開口器）。告知患者及家屬避免誘發(fā)癲癇發(fā)作的因素，如情緒激動(dòng)、強(qiáng)光刺激、勞累等。若患者發(fā)生癲癇發(fā)作，立即將患者平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，用壓舌板墊于上下磨牙之間，防止舌咬傷，保持呼吸道通暢，避免強(qiáng)行按壓肢體，遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物，記錄發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及臨床表現(xiàn)。住院期間患者未發(fā)生癲癇發(fā)作。3.化療藥物不良反應(yīng)的護(hù)理：患者于4月1日-4月5日進(jìn)行第一次化療，化療方案為甲氨蝶呤（MTX）3g/m2靜脈滴注，同時(shí)給予亞葉酸鈣解救、水化、堿化尿液等治療?；熎陂g密切觀察患者不良反應(yīng)：①消化道反應(yīng)：患者化療后出現(xiàn)惡心、嘔吐，給予鹽酸昂丹司瓊注射液8mg靜脈注射后癥狀緩解；②骨髓抑制：如前所述，患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少，給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子治療后恢復(fù)正常；③肝腎功能損害：每周監(jiān)測(cè)肝腎功能，患者肝腎功能均在正常范圍；④黏膜損傷：給予復(fù)方氯己定含漱液漱口，患者未出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在患者住院期間，護(hù)士嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃每1小時(shí)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔及生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了及時(shí)準(zhǔn)確的依據(jù)。如患者入院初期GCS評(píng)分12分，經(jīng)過治療后逐漸升高，護(hù)士能夠詳細(xì)記錄評(píng)分變化，反映患者意識(shí)狀態(tài)的改善情況。2.功能鍛煉個(gè)體化：根據(jù)患者肢體肌力恢復(fù)情況制定了個(gè)體化的功能鍛煉計(jì)劃，從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鍛煉強(qiáng)度及時(shí)間循序漸進(jìn)，既保證了鍛煉效果，又避免了過度勞累。患者右側(cè)肢體肌力從3級(jí)恢復(fù)至4級(jí)，能夠獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)，達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。3.多維度心理干預(yù)：不僅關(guān)注患者的心理狀態(tài)，還重視家屬的焦慮情緒，通過溝通交流、情感