個人勞動工傷仲裁申請書申請書一：

尊敬的勞動爭議仲裁委員會領(lǐng)導(dǎo)：

我是申請人XXX，身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXXXXX，現(xiàn)居住于XX市XX區(qū)XX路XX號。我因在工作中遭受工傷，導(dǎo)致身體受到嚴(yán)重傷害，無法正常工作，特此向貴委員會提交個人勞動工傷仲裁申請書，請求依法對我所遭受的工傷進(jìn)行認(rèn)定，并要求用人單位承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，賠償我的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金等相關(guān)損失。

###一、申請內(nèi)容

1.**工傷認(rèn)定申請**：請求貴委員會依法對我于XXXX年XX月XX日在XX公司XX崗位工作時所遭受的傷害進(jìn)行工傷認(rèn)定。

2.**勞動能力鑒定申請**：若認(rèn)定為工傷，請求貴委員會組織進(jìn)行勞動能力鑒定，確定我的傷殘等級。

3.**賠償請求**：根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)，請求用人單位支付以下賠償：

-醫(yī)療費(fèi)用：包括但不限于住院治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等；

-誤工費(fèi)：根據(jù)我的工資收入及誤工時間計(jì)算；

-傷殘補(bǔ)助金：若認(rèn)定為傷殘，按照傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金；

-一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金；

-其他因工傷產(chǎn)生的合理費(fèi)用。

###二、申請?jiān)?/p>

####1.事實(shí)經(jīng)過

XXXX年XX月XX日，我作為XX公司XX部門的一名XX崗位員工，在執(zhí)行工作任務(wù)時，因XX原因（例如：設(shè)備故障、操作不當(dāng)、工作環(huán)境存在安全隱患等）導(dǎo)致XX部位受傷（具體傷情描述，如骨折、肌肉撕裂等）。事故發(fā)生后，我立即向公司報(bào)告，并送往XX醫(yī)院進(jìn)行治療。經(jīng)診斷，我的傷情為XX（具體病癥）。在治療過程中，我積極配合醫(yī)生，并保留了所有醫(yī)療記錄、診斷證明、費(fèi)用清單等證據(jù)材料。

####2.法律依據(jù)

根據(jù)《中華人民共和國勞動法》《中華人民共和國勞動合同法》《工傷保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)，勞動者在履行工作職責(zé)過程中遭受事故傷害，屬于工傷范疇，用人單位應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。我的傷情與工作存在直接因果關(guān)系，符合工傷認(rèn)定的條件。

####3.申請目的及意義

我此次申請工傷認(rèn)定及賠償，并非針對用人單位的任何個人恩怨，而是依法維護(hù)自身合法權(quán)益。若工傷認(rèn)定及賠償能夠順利解決，我將更加安心地投入工作，為單位的發(fā)展貢獻(xiàn)自己的力量。同時，也希望用人單位能夠從中吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)安全管理，避免類似事故再次發(fā)生，共同維護(hù)勞動者的生命安全和健康權(quán)益。

###三、決心和要求

####1.決心

我深知工傷認(rèn)定及賠償過程可能面臨諸多困難，但我將堅(jiān)定信心，積極配合貴委員會的調(diào)查取證工作，提供所有必要的證據(jù)材料，并依法維護(hù)自己的合法權(quán)益。我將以理性、合法的方式解決問題，絕不采取過激行為。

####2.要求

我請求貴委員會能夠依法、公正地處理我的申請，盡快作出工傷認(rèn)定決定，并督促用人單位履行賠償義務(wù)。同時，希望貴委員會能夠加強(qiáng)對用人單位的監(jiān)管，確保勞動者的合法權(quán)益得到有效保障。

具體要求如下：

-請求貴委員會在收到申請后XX日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定；

-請求貴委員會組織進(jìn)行勞動能力鑒定，并出具相關(guān)結(jié)論；

-請求用人單位在收到仲裁決定后XX日內(nèi)支付所有賠償款項(xiàng)；

-若用人單位拒不履行仲裁決定，請求貴委員會依法采取強(qiáng)制措施。

###四、落款

此致

敬禮！

申請人：XXX

XXXX年XX月XX日

申請書二：

一、申請人基本信息

申請人：張偉

性別：男

出生日期：1985年6月15日

身份證號碼/p>

民族：漢族

文化程度：大學(xué)本科

住址：北京市朝陽區(qū)建國路88號院15號樓2單元501室

聯(lián)系電話/p>

現(xiàn)工作單位：北京通達(dá)科技有限公司

職務(wù)：機(jī)械工程師

入職時間：2012年3月1日

二、申請事項(xiàng)

本人現(xiàn)就本人于2023年10月25日在北京通達(dá)科技有限公司工作期間發(fā)生的工傷事故，向貴委員會提出勞動仲裁申請，具體事項(xiàng)如下：

1.請求貴委員會依法認(rèn)定本人于2023年10月25日遭受的傷害為工傷。

2.請求貴委員會依法對本人進(jìn)行勞動能力鑒定，確定傷殘等級。

3.請求貴委員會依法判令北京通達(dá)科技有限公司支付以下賠償費(fèi)用：

(1)醫(yī)療費(fèi)用：包括但不限于住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)等，具體金額以醫(yī)療票據(jù)及發(fā)票為準(zhǔn)。

(2)誤工費(fèi)：根據(jù)本人受傷前的月平均工資及誤工時間計(jì)算，誤工時間自2023年10月25日至2024年1月15日，共計(jì)82天。

(3)護(hù)理費(fèi)：由于本人受傷后生活不能完全自理，需聘請護(hù)工，護(hù)工費(fèi)用按照北京市護(hù)工標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，共計(jì)人民幣8000元。

(4)交通費(fèi)：本人因就醫(yī)產(chǎn)生的交通費(fèi)用，包括出租車費(fèi)、公交車費(fèi)等，共計(jì)人民幣2000元。

(5)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：按照北京市相關(guān)規(guī)定計(jì)算，共計(jì)人民幣3000元。

(6)營養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，本人需要加強(qiáng)營養(yǎng)，營養(yǎng)費(fèi)共計(jì)人民幣5000元。

(7)傷殘補(bǔ)助金：若經(jīng)鑒定為傷殘，請求按照《工傷保險條例》相關(guān)規(guī)定支付一次性傷殘補(bǔ)助金。

(8)一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：根據(jù)傷殘等級及北京市相關(guān)規(guī)定計(jì)算。

(9)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)用：本人因工傷產(chǎn)生的補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)用，由用人單位承擔(dān)部分共計(jì)人民幣15000元。

(10)其他因工傷產(chǎn)生的合理費(fèi)用。

4.請求貴委員會判令北京通達(dá)科技有限公司支付上述賠償費(fèi)用之日起，按照本人受傷前的月平均工資標(biāo)準(zhǔn)的50%支付本人傷殘津貼，直至本人達(dá)到法定退休年齡。

5.請求貴委員會判令北京通達(dá)科技有限公司承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。

三、事實(shí)與理由

事實(shí)與經(jīng)過：

2023年10月25日，本人作為北京通達(dá)科技有限公司機(jī)械工程師，在位于北京市通州區(qū)產(chǎn)業(yè)園區(qū)C區(qū)5號廠房內(nèi)進(jìn)行一臺自動化生產(chǎn)設(shè)備的維修工作。當(dāng)日上午9時，本人接到維修通知后，前往設(shè)備所在車間。該設(shè)備型號為XX-2000型自動化生產(chǎn)線，主要用于生產(chǎn)XX產(chǎn)品。在維修過程中，本人需要拆卸設(shè)備部分部件進(jìn)行檢查和更換。當(dāng)時，本人按照平時操作流程，先斷開了設(shè)備的電源，并掛上了“維修中，禁止合閘”的警示牌。隨后，本人開始拆卸設(shè)備左側(cè)的傳動機(jī)構(gòu)。

在拆卸過程中，由于傳動機(jī)構(gòu)內(nèi)部齒輪磨損嚴(yán)重，且部分螺絲松動，本人為了方便拆卸，使用手錘敲擊齒輪，試圖使其松動。突然，傳動機(jī)構(gòu)內(nèi)的另一顆螺絲因長期使用導(dǎo)致螺紋損壞，在敲擊力的作用下突然斷裂，并彈出，擊中本人的左前臂，導(dǎo)致本人左前臂骨折，并伴有肌肉撕裂傷。事故發(fā)生后，本人立即停止了維修工作，并呼叫同事幫忙。同事發(fā)現(xiàn)情況后，迅速撥打120急救電話，并將本人送往北京朝陽醫(yī)院急診科。

在北京朝陽醫(yī)院，經(jīng)診斷為“左前臂粉碎性骨折，左前臂肌肉撕裂傷”。醫(yī)院建議住院接受手術(shù)治療。本人于當(dāng)日接受手術(shù)治療，手術(shù)名稱為“左前臂切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)后，本人根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行了為期一個月的住院治療。2023年11月25日，本人出院回家休養(yǎng)。在休養(yǎng)期間，本人按照醫(yī)囑進(jìn)行了康復(fù)訓(xùn)練，但左前臂功能恢復(fù)較慢。

2023年12月20日，本人經(jīng)北京市勞動能力鑒定委員會鑒定，被認(rèn)定為“左前臂骨折，評定傷殘等級為十級”。鑒定結(jié)論書編號為：京勞鑒委[2023]第123456號。

理由：

1.本人的受傷是在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到的傷害。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一項(xiàng)之規(guī)定，職工在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。本案中，本人作為北京通達(dá)科技有限公司的機(jī)械工程師，在執(zhí)行公司安排的設(shè)備維修工作任務(wù)時，不幸受到傷害，符合工傷認(rèn)定的條件。

2.本人的受傷與工作存在直接因果關(guān)系。本次事故是由于設(shè)備本身存在安全隱患（螺絲螺紋損壞），導(dǎo)致在維修過程中發(fā)生意外。雖然本人操作存在一定的瑕疵（使用手錘敲擊），但并非主要原因。根據(jù)《工傷保險條例》第十六條之規(guī)定，職工符合本條例第十四條規(guī)定的情形，但是有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷：（一）故意犯罪的；（二）醉酒或者吸毒的；（三）自殘或者自殺的。本人并不存在上述情形，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。

3.請求貴委員會依法判令北京通達(dá)科技有限公司承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。根據(jù)《工傷保險條例》第三十九條之規(guī)定，職工因工傷事故受到傷害的，享受醫(yī)療費(fèi)、停工留薪期工資、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等工傷保險待遇。根據(jù)《工傷保險條例》第四十二條之規(guī)定，工傷職工在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。停工留薪期一般不超過12個月。本人自2023年10月25日至2023年12月25日，共計(jì)53天，在停工留薪期內(nèi)，應(yīng)由北京通達(dá)科技有限公司按月支付本人工資。根據(jù)《工傷保險條例》第四十五條之規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)按照本條例規(guī)定的工傷保險待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。本案中，北京通達(dá)科技有限公司作為用人單位，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)本人的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等工傷保險待遇。

4.請求貴委員會判令北京通達(dá)科技有限公司支付本人傷殘津貼。根據(jù)《工傷保險條例》第六十四條之規(guī)定，工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，享受一次性傷殘補(bǔ)助金待遇后，依法享受傷殘津貼待遇。本人經(jīng)鑒定為十級傷殘，根據(jù)《工傷保險條例》第四十條之規(guī)定，本人可以享受一次性傷殘補(bǔ)助金。同時，本人自傷殘?jiān)u定之日起，可以依法享受傷殘津貼。傷殘津貼按照本人受傷前十二個月平均月工資的50%計(jì)算，由用人單位按月支付至本人退休。

5.請求貴委員會判令北京通達(dá)科技有限公司承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第六十四條規(guī)定，勞動爭議仲裁委員會在仲裁過程中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)事人的請求，對勞動爭議事項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)定，并作出裁決。仲裁費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)。本案中，若貴委員會認(rèn)定本人為工傷，并判令北京通達(dá)科技有限公司承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，則北京通達(dá)科技有限公司為敗訴方，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。

四、落款

此致

敬禮！

申請人：張偉

2024年5月20日

申請書三：

一、稱謂

尊敬的XX市勞動爭議仲裁委員會：

二、申請事項(xiàng)與理由

1.申請事項(xiàng)

本人，王明，身份證號碼現(xiàn)居住于XX省XX市XX區(qū)XX路XX號，聯(lián)系電話系北京華瑞建筑有限公司（以下簡稱“用人單位”）的一名安全員?，F(xiàn)就本人于2023年7月15日在工作過程中遭受的工傷事故，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及《工傷保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)，向貴委員會提出勞動仲裁申請，具體事項(xiàng)如下：

（1）請求貴委員會依法認(rèn)定本人于2023年7月15日遭受的傷害為工傷。

（2）請求貴委員會依法對本人進(jìn)行勞動能力鑒定，并確定傷殘等級。

（3）請求貴委員會依法判令用人單位支付本人各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、停工留薪期工資、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等。

（4）請求貴委員會依法判令用人單位按照本人受傷前的月平均工資的80%支付本人傷殘津貼，直至本人達(dá)到法定退休年齡。

（5）請求貴委員會依法判令用人單位承擔(dān)本案全部仲裁費(fèi)用。

2.事實(shí)與理由

（1）事實(shí)經(jīng)過

2023年7月15日，本人作為用人單位XX項(xiàng)目部的一名安全員，負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的日常安全巡查和監(jiān)督工作。當(dāng)日上午，本人接到項(xiàng)目經(jīng)理的電話通知，要求立即前往項(xiàng)目現(xiàn)場位于XX市XX區(qū)XX路的一處高層建筑工地，對該工地正在進(jìn)行的外墻保溫施工進(jìn)行安全檢查。

當(dāng)日上午9時30分，本人到達(dá)工地后，首先對外墻保溫施工區(qū)域的腳手架、安全網(wǎng)、安全帶等安全防護(hù)設(shè)施進(jìn)行了檢查。檢查過程中，發(fā)現(xiàn)腳手架部分連接螺栓存在松動現(xiàn)象，遂立即要求施工隊(duì)長對該部分腳手架進(jìn)行加固處理。施工隊(duì)長安排了兩名工人進(jìn)行加固，本人現(xiàn)場監(jiān)督了加固過程。

加固完成后，本人繼續(xù)進(jìn)行其他區(qū)域的安全檢查。11時左右，本人行至工地東側(cè)外墻保溫施工區(qū)域，該區(qū)域正在使用吊籃進(jìn)行外墻保溫材料的施工。在巡查過程中，本人注意到一名工人在吊籃內(nèi)操作時，未正確佩戴安全帶，且安全帶的保險繩未與吊籃主體連接，存在嚴(yán)重的安全隱患。本人立即上前對該工人進(jìn)行了安全教育和糾正，并要求其立即正確佩戴安全帶，并將保險繩與吊籃主體連接。

在對工人進(jìn)行教育的同時，本人為了更好地向其展示正確的安全操作規(guī)程，遂站在吊籃外側(cè)，距離吊籃底部約3米高的位置，對該工人進(jìn)行了現(xiàn)場示范。在示范過程中，由于吊籃內(nèi)部的另一名工人操作不當(dāng)，導(dǎo)致吊籃突然向左側(cè)傾斜，本人因重心不穩(wěn)，失去平衡，從吊籃外側(cè)墜落至地面。

事故發(fā)生后，工人們立即撥打120急救電話，并將本人送往XX市第一人民醫(yī)院急診科。經(jīng)診斷為“左股骨骨折，左脛骨骨折，左肋骨骨折，全身多處軟組織挫傷”。醫(yī)院建議立即進(jìn)行手術(shù)治療。當(dāng)日下午，本人接受了“左股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”和“左脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”的手術(shù)治療。

手術(shù)后，本人根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行了為期兩個月的住院治療。2023年9月15日，本人出院回家休養(yǎng)。在休養(yǎng)期間，本人按照醫(yī)囑進(jìn)行了康復(fù)訓(xùn)練，但骨折部位恢復(fù)較慢。

2023年11月20日，本人經(jīng)XX省勞動能力鑒定委員會鑒定，被認(rèn)定為“左股骨骨折，左脛骨骨折，評定傷殘等級為九級”。鑒定結(jié)論書編號為：X勞鑒委[2023]第654321號。

（2）理由

a.本人的受傷是在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到的傷害。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一項(xiàng)之規(guī)定，職工在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。本案中，本人作為用人單位的安全員，在執(zhí)行公司安排的安全巡查工作任務(wù)時，不幸受到傷害，符合工傷認(rèn)定的條件。

b.本人的受傷與工作存在直接因果關(guān)系。本次事故是由于吊籃操作工人的違規(guī)操作導(dǎo)致吊籃突然傾斜，本人因在旁邊進(jìn)行安全示范而受到傷害。雖然本人也存在一定的風(fēng)險防范意識不足，但并非主要原因。根據(jù)《工傷保險條例》第十六條之規(guī)定，職工符合本條例第十四條規(guī)定的情形，但是有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷：（一）故意犯罪的；（二）醉酒或者吸毒的；（三）自殘或者自殺的。本人并不存在上述情形，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。

c.請求貴委員會依法判令用人單位承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。根據(jù)《工傷保險條例》第三十九條之規(guī)定，職工因工傷事故受到傷害的，享受醫(yī)療費(fèi)、停工留薪期工資、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等工傷保險待遇。根據(jù)《工傷保險條例》