中毒性表皮壞死松解癥重癥監(jiān)護(hù)個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，48歲，因“口服卡馬西平后全身皮疹伴發(fā)熱5天，皮膚剝脫2天”于2025年3月12日急診入院?；颊呒韧小鞍d癇”病史3年，長期規(guī)律服用丙戊酸鈉片0.4gtid控制，1周前因癲癇發(fā)作頻率增加，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院調(diào)整用藥為卡馬西平片0.2gtid口服。服藥第3天出現(xiàn)軀干部散在紅色斑丘疹，伴瘙癢，自行涂抹“爐甘石洗劑”無緩解；服藥第5天皮疹蔓延至全身，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，伴口腔黏膜糜爛、疼痛，無法進(jìn)食，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予“地塞米松10mg靜滴”治療后癥狀無改善，且全身皮膚開始出現(xiàn)水皰、剝脫，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院急診科。（二）入院評估1.生命體征：體溫38.8℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓105/65mmHg，血氧飽和度94%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。2.意識狀態(tài)：神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容，查體合作。3.皮膚黏膜評估：全身皮膚可見彌漫性暗紅色斑疹，融合成片，尼氏征陽性。頭面部、頸部、軀干、四肢皮膚均可見大小不等水皰，部分水皰破裂后形成鮮紅色糜爛面，表面滲液明顯，剝脫皮膚面積約占體表面積（BSA）的45%。雙側(cè)眼瞼黏膜充血、水腫，結(jié)膜囊可見膿性分泌物；口腔黏膜廣泛糜爛、潰瘍，覆蓋白色假膜，張口困難；外陰及肛周黏膜充血、糜爛，有少量滲液。4.系統(tǒng)評估：（1）呼吸系統(tǒng)：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，呼吸稍促。（2）循環(huán)系統(tǒng)：心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，四肢末梢稍涼，毛細(xì)血管充盈時間約2秒。（3）消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常，約4次/分。（4）泌尿系統(tǒng)：留置導(dǎo)尿管通暢，尿液呈淡黃色，尿量約35ml/h。5.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例88.2%，淋巴細(xì)胞比例7.5%，血紅蛋白112g/L，血小板計(jì)數(shù)125×10?/L。（2）生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶62U/L，總膽紅素25.3μmol/L，白蛋白28.5g/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，血鉀3.4mmol/L，血鈉132mmol/L，血糖6.8mmol/L。（3）凝血功能：凝血酶原時間13.5秒，活化部分凝血活酶時間38.2秒，纖維蛋白原2.5g/L。（4）感染指標(biāo)：降鈣素原2.1ng/ml，C反應(yīng)蛋白125mg/L。（5）病原學(xué)檢查：口腔黏膜分泌物培養(yǎng)提示白色念珠菌生長；皮膚糜爛面分泌物培養(yǎng)結(jié)果待回報。（6）影像學(xué)檢查：胸部CT示雙肺下葉少許炎癥滲出影；腹部B超示肝脾未見明顯異常。（7）皮膚組織病理檢查：表皮全層壞死，表皮與真皮分離，真皮淺層水腫，少量淋巴細(xì)胞浸潤，符合中毒性表皮壞死松解癥改變。6.診斷：中毒性表皮壞死松解癥（TEN，剝脫面積45%BSA）、藥物過敏（卡馬西平）、肺部感染、口腔念珠菌感染、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）、肝功能異常、低蛋白血癥。二、護(hù)理問題與診斷（一）皮膚完整性受損與藥物引起的表皮壞死、水皰破裂導(dǎo)致皮膚剝脫及糜爛有關(guān)?；颊呷砥つw剝脫面積達(dá)45%BSA，多處糜爛面滲液明顯，皮膚屏障功能嚴(yán)重受損，易繼發(fā)感染，影響創(chuàng)面愈合。（二）有感染的危險與皮膚黏膜屏障破壞、機(jī)體免疫力下降、侵入性操作（留置導(dǎo)尿管、鼻飼管）及口腔念珠菌感染有關(guān)?；颊甙准?xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)異常，皮膚糜爛面及黏膜破損處易成為細(xì)菌、真菌等病原體的侵入門戶，存在全身感染及膿毒癥風(fēng)險。（三）體液不足與皮膚大面積剝脫導(dǎo)致體液丟失過多、口腔黏膜糜爛進(jìn)食困難有關(guān)。患者皮膚糜爛面滲液量較大，每日約500-800ml，且因口腔疼痛無法正常進(jìn)食進(jìn)水，易出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂，已出現(xiàn)低鉀、低鈉血癥。（四）體溫過高與皮膚黏膜炎癥反應(yīng)、感染有關(guān)?；颊呷朐簳r體溫38.8℃，感染指標(biāo)升高，提示存在感染性發(fā)熱，需及時控制體溫，避免高熱對機(jī)體造成進(jìn)一步損害。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與皮膚大面積剝脫導(dǎo)致高代謝狀態(tài)、口腔黏膜糜爛進(jìn)食障礙有關(guān)?；颊甙椎鞍姿絻H28.5g/L，處于低蛋白血癥狀態(tài)，皮膚創(chuàng)面修復(fù)需要大量蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，若營養(yǎng)供給不足，將延緩創(chuàng)面愈合，增加感染風(fēng)險。（六）焦慮與恐懼與病情危急、皮膚外觀改變、疼痛及對疾病預(yù)后不確定有關(guān)?；颊咭蛉砥つw剝脫、疼痛明顯，擔(dān)心疾病無法治愈，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，影響睡眠及治療配合度。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)控制病情進(jìn)展，促進(jìn)皮膚創(chuàng)面愈合，預(yù)防感染及并發(fā)癥發(fā)生，維持患者水、電解質(zhì)及營養(yǎng)平衡，緩解患者疼痛及不良情緒，提高患者生存質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。（二）具體護(hù)理目標(biāo)與措施計(jì)劃1.皮膚完整性受損：（1）目標(biāo)：入院1周內(nèi)控制皮膚剝脫進(jìn)展，2周內(nèi)可見新鮮肉芽組織生長，4周內(nèi)皮膚創(chuàng)面基本愈合。（2）措施計(jì)劃：采用暴露療法，保持創(chuàng)面清潔干燥；根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免創(chuàng)面污染；定時翻身，避免局部皮膚長時間受壓；觀察創(chuàng)面愈合情況，及時調(diào)整護(hù)理方案。2.有感染的危險：（1）目標(biāo)：住院期間無新增感染灶，感染指標(biāo)（白細(xì)胞、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白）恢復(fù)正常，皮膚及黏膜感染得到有效控制。（2）措施計(jì)劃：實(shí)施保護(hù)性隔離，限制探視人員；加強(qiáng)皮膚、口腔、外陰等黏膜護(hù)理；定期進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物；嚴(yán)格執(zhí)行侵入性操作的無菌流程；監(jiān)測體溫、血常規(guī)、感染指標(biāo)變化。3.體液不足：（1）目標(biāo)：24小時內(nèi)糾正低鉀、低鈉血癥，維持尿量在30ml/h以上，血壓、心率穩(wěn)定，無脫水表現(xiàn)。（2）措施計(jì)劃：建立兩條靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂；記錄24小時出入量，密切監(jiān)測尿量變化；監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等生命體征；觀察患者皮膚彈性、黏膜濕潤度等脫水指征。4.體溫過高：（1）目標(biāo)：48小時內(nèi)將體溫控制在37.5℃以下。（2）措施計(jì)劃：物理降溫（溫水擦浴、冰袋降溫）；根據(jù)醫(yī)囑使用退熱藥物；保持室內(nèi)通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫至22-24℃；補(bǔ)充水分，促進(jìn)散熱；監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：（1）目標(biāo)：1周內(nèi)白蛋白水平升至32g/L以上，體重穩(wěn)定，皮膚創(chuàng)面修復(fù)所需營養(yǎng)得到滿足。（2）措施計(jì)劃：盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，無法經(jīng)口進(jìn)食時留置鼻飼管；根據(jù)患者營養(yǎng)狀況制定個性化營養(yǎng)方案，保證蛋白質(zhì)、熱量及維生素攝入；監(jiān)測白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)變化；觀察患者消化吸收情況，及時調(diào)整營養(yǎng)方案。6.焦慮與恐懼：（1）目標(biāo)：1周內(nèi)患者焦慮、恐懼情緒明顯緩解，能主動配合治療護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善。（2）措施計(jì)劃：與患者及家屬充分溝通，講解疾病相關(guān)知識及治療方案；鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持；創(chuàng)造舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激；必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)心理干預(yù)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）皮膚創(chuàng)面護(hù)理患者入院后立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，安置于單人隔離病房，采用暴露療法，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。病房內(nèi)配備空氣凈化機(jī)，每日定時通風(fēng)換氣2次，每次30分鐘。護(hù)理人員進(jìn)入病房時需穿戴無菌隔離衣、口罩、帽子、無菌手套，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。1.創(chuàng)面清創(chuàng)與保護(hù)：每日用生理鹽水輕柔沖洗皮膚糜爛面，去除表面壞死組織及滲液，動作輕柔，避免用力擦拭導(dǎo)致創(chuàng)面損傷加重。對于未破裂的水皰，若直徑小于1cm，予以保留，以保護(hù)創(chuàng)面；若水皰直徑大于1cm或位于易受壓部位，在無菌操作下用無菌注射器抽出皰液，保留皰皮覆蓋創(chuàng)面。清創(chuàng)后，頭面部、軀干及四肢小面積糜爛面涂抹重組人表皮生長因子凝膠，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；大面積剝脫創(chuàng)面采用0.1%聚維酮碘溶液消毒后，覆蓋無菌油紗布，再用無菌紗布輕輕包扎，每日更換敷料1次，若敷料被滲液浸濕，及時更換。2.體位護(hù)理與壓力管理：定時協(xié)助患者翻身，每2小時一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚進(jìn)一步損傷。使用氣墊床，在骨隆突部位（如肩胛部、骶尾部、足跟部）墊無菌軟枕，減輕局部皮膚壓力?；颊呷“肱P位時，在背部及膝下墊軟枕，維持舒適體位，避免局部皮膚長時間受壓。3.創(chuàng)面觀察：每日觀察創(chuàng)面愈合情況，記錄創(chuàng)面的顏色、滲液量、有無新生肉芽組織及感染跡象。入院第3天，患者皮膚剝脫進(jìn)展得到控制，無新的水皰出現(xiàn)；入院第7天，部分小面積糜爛面開始干燥結(jié)痂，可見少量新鮮肉芽組織生長；入院第14天，大部分創(chuàng)面結(jié)痂脫落，新生皮膚呈淡粉色；入院第28天，皮膚創(chuàng)面基本愈合，僅遺留少量色素沉著。（二）感染防控護(hù)理1.保護(hù)性隔離：病房門口設(shè)置隔離標(biāo)識，限制探視人員，僅允許1-2名家屬陪護(hù)，陪護(hù)人員需進(jìn)行健康篩查，佩戴口罩、帽子，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。護(hù)理人員操作前后均需用皂液流動水洗手，再用快速手消毒劑消毒雙手。病房內(nèi)物品專用，每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭床單位、床頭柜、儀器設(shè)備表面等，地面每日濕式清掃2次，每周進(jìn)行一次空氣培養(yǎng)。2.黏膜護(hù)理：（1）口腔護(hù)理：患者口腔黏膜廣泛糜爛、潰瘍，每日用生理鹽水棉球行口腔護(hù)理4次，動作輕柔，避免損傷黏膜。口腔護(hù)理后，在潰瘍面涂抹制霉菌素甘油，抑制念珠菌生長。指導(dǎo)患者用康復(fù)新液含漱，每日4-6次，促進(jìn)口腔黏膜修復(fù)。入院第5天，患者口腔疼痛明顯緩解，可少量進(jìn)食流質(zhì)飲食；入院第10天，口腔黏膜潰瘍基本愈合，能正常進(jìn)食。（2）眼部護(hù)理：雙側(cè)眼瞼黏膜充血、水腫，結(jié)膜囊有膿性分泌物，每日用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊2次，清除分泌物，然后滴妥布霉素滴眼液，每2小時一次，睡前涂抹紅霉素眼膏，預(yù)防眼部感染。觀察患者視力及眼部癥狀變化，避免發(fā)生角膜損傷等并發(fā)癥。入院第7天，患者眼瞼水腫消退，結(jié)膜囊分泌物明顯減少。（3）外陰及肛周護(hù)理：外陰及肛周黏膜充血、糜爛，每日用溫水清洗2次，保持局部清潔干燥。清洗后涂抹氧化鋅軟膏，保護(hù)黏膜，減少摩擦損傷。指導(dǎo)患者多飲水，增加尿量，起到?jīng)_洗尿道的作用，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。留置導(dǎo)尿管期間，每周更換導(dǎo)尿管一次，每日更換尿袋，尿道口用0.5%聚維酮碘消毒2次。入院第10天，患者外陰及肛周黏膜糜爛愈合，拔除導(dǎo)尿管，患者能自主排尿，無泌尿系統(tǒng)感染癥狀。3.抗菌藥物使用護(hù)理：根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果，患者口腔黏膜分泌物培養(yǎng)提示白色念珠菌生長，遵醫(yī)囑給予氟康唑注射液0.2g靜脈滴注，每日一次，療程7天。皮膚糜爛面分泌物培養(yǎng)結(jié)果回報為金黃色葡萄球菌生長，對萬古霉素敏感，予萬古霉素注射液1.0g靜脈滴注，每12小時一次，用藥期間監(jiān)測腎功能及聽力變化，避免藥物不良反應(yīng)。同時，監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)變化，入院第5天，患者體溫降至37.2℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75.3%，降鈣素原0.5ng/ml，C反應(yīng)蛋白45mg/L；入院第10天，感染指標(biāo)恢復(fù)正常，停用抗菌藥物。（三）體液與電解質(zhì)管理建立兩條靜脈通路，一條用于補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂，另一條用于輸注藥物。根據(jù)醫(yī)囑，首日給予0.9%氯化鈉注射液500ml+10%氯化鉀注射液15ml靜脈滴注，糾正低鉀血癥；給予0.9%氯化鈉注射液500ml+10%氯化鈉注射液30ml靜脈滴注，糾正低鈉血癥。同時，根據(jù)皮膚滲液量及尿量情況，每日給予晶體液（0.9%氯化鈉注射液、平衡鹽溶液）和膠體液（白蛋白、血漿）補(bǔ)液，維持有效循環(huán)血量。嚴(yán)格記錄24小時出入量，包括尿量、皮膚滲液量、嘔吐量、進(jìn)食飲水量及靜脈補(bǔ)液量。每4小時監(jiān)測尿量一次，維持尿量在30ml/h以上。密切監(jiān)測血壓、心率變化，每小時測量一次，確保血壓穩(wěn)定在110-130/70-80mmHg，心率在80-100次/分。每日復(fù)查電解質(zhì)、腎功能，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液方案。入院第2天，患者血鉀升至3.8mmol/L，血鈉升至135mmol/L；入院第3天，電解質(zhì)水平恢復(fù)正常，繼續(xù)維持補(bǔ)液治療，避免電解質(zhì)紊亂再次發(fā)生。（四）體溫管理患者入院時體溫38.8℃，首先采用物理降溫，用溫水擦浴患者頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位，每次擦浴時間15-20分鐘，擦浴后30分鐘測量體溫。同時，在頭部放置冰袋降溫，避免冰袋直接接觸皮膚，用毛巾包裹后放置。若物理降溫效果不佳，體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服退熱。保持室內(nèi)通風(fēng)良好，避免患者蓋被過厚，影響散熱。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，促進(jìn)代謝產(chǎn)物及熱量排出。每4小時測量體溫一次，記錄體溫變化趨勢。入院第2天，患者體溫降至37.5℃；入院第3天，體溫控制在37.2℃以下，后續(xù)體溫維持正常。（五）營養(yǎng)支持護(hù)理患者口腔黏膜糜爛，無法經(jīng)口進(jìn)食，入院后立即留置鼻飼管，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。首先給予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（百普力），初始劑量為500ml/d，速度為20ml/h，逐漸增加劑量及速度，3天后增至1500ml/d，速度為50ml/h。根據(jù)患者耐受情況調(diào)整，若出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不適，適當(dāng)減慢速度或減少劑量。同時，遵醫(yī)囑給予白蛋白注射液10g靜脈滴注，每日一次，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，提高血漿膠體滲透壓，減少皮膚滲液。每周復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)，監(jiān)測營養(yǎng)狀況變化。入院第7天，患者白蛋白水平升至32.5g/L；入院第14天，白蛋白水平升至35g/L，停用白蛋白注射液?；颊呖谇火つび虾?，逐漸過渡到經(jīng)口進(jìn)食，先給予流質(zhì)飲食（米湯、牛奶），再過渡到半流質(zhì)飲食（粥、面條），最后到普通飲食，保證每日蛋白質(zhì)攝入量達(dá)1.5-2.0g/kg，熱量達(dá)25-30kcal/kg。（六）疼痛與心理護(hù)理1.疼痛護(hù)理：患者皮膚創(chuàng)面及黏膜糜爛處疼痛明顯，采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛程度，入院時疼痛評分為8分。遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶注射液50mg肌內(nèi)注射，每6小時一次，緩解疼痛。同時，在創(chuàng)面護(hù)理操作時動作輕柔，避免加重疼痛，操作前可給予心理暗示，分散患者注意力。入院第5天，患者疼痛評分降至4分，改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次；入院第10天，疼痛評分降至2分，停用止痛藥物。2.心理護(hù)理：患者因病情嚴(yán)重、皮膚外觀改變，出現(xiàn)明顯焦慮、恐懼情緒，護(hù)理人員主動與患者溝通交流，每日不少于3次，每次15-20分鐘，向患者講解中毒性表皮壞死松解癥的病因、治療方案及預(yù)后，告知患者經(jīng)過積極治療護(hù)理后皮膚可逐漸愈合，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予情感支持，對患者的積極配合及時給予肯定和表揚(yáng)。同時，與家屬保持密切溝通，告知患者病情變化及治療進(jìn)展，爭取家屬的支持與配合，讓家屬多陪伴患者，給予患者心理安慰。創(chuàng)造舒適的住院環(huán)境，保持病房安靜、整潔，調(diào)節(jié)室內(nèi)光線柔和，減少不良刺激。入院第7天，患者焦慮、恐懼情緒明顯緩解，能主動與護(hù)理人員交流，積極配合治療護(hù)理；入院第14天，患者情緒穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量改善，能進(jìn)行簡單的自我護(hù)理。（七）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防密切監(jiān)測患者意識狀態(tài)、生命體征變化，每小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。觀察皮膚創(chuàng)面愈合情況，有無新的水皰出現(xiàn)、滲液量及顏色變化，警惕創(chuàng)面感染及膿毒癥發(fā)生。監(jiān)測尿量、尿色變化，每日復(fù)查腎功能，預(yù)防急性腎損傷。觀察患者有無咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，定期復(fù)查胸部CT，監(jiān)測肺部感染情況?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)膿毒癥、急性腎損傷、呼吸衰竭等并發(fā)癥。入院第14天，患者皮膚創(chuàng)面大部分愈合，感染指標(biāo)恢復(fù)正常，電解質(zhì)及營養(yǎng)狀況良好，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療；入院第28天，患者皮膚創(chuàng)面完全愈合，各項(xiàng)指標(biāo)正常，予以出院。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.創(chuàng)面護(hù)理方案個體化：根據(jù)患者皮膚剝脫面積及創(chuàng)面情況，采用暴露療法結(jié)合局部用藥及敷料覆蓋，針對性強(qiáng)，促進(jìn)了創(chuàng)面愈合。同時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，有效預(yù)防了創(chuàng)面感染。2.多學(xué)科協(xié)作配合：在患者治療過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)密切協(xié)作，共同制定治療護(hù)理方案，及時調(diào)整補(bǔ)液、營養(yǎng)支持及抗菌藥物使用方案，提高了治療效果。3.心理護(hù)理貫穿全程：重視患者心理狀態(tài)變化，及時給予心理支持與干預(yù)，幫助患者緩解焦慮、恐懼情緒，提高了患者治療配合度，促進(jìn)