202X一、前言演講人2025-12-16XXXX有限公司202X目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：蛇咬傷護理課件XXXX有限公司202001PART.前言前言作為急診室工作了12年的護理組長，我始終記得帶教時老師說過的一句話：“蛇咬傷不是普通外傷，它像一場與時間的賽跑——跑贏了，是一條命；跑輸了，可能是一個家庭的破碎。”這些年，我參與過近百例蛇咬傷患者的救治，從田間勞作的農(nóng)民到山林徒步的驢友，從被寵物蛇誤傷的年輕人到夜間被蛇“串門”咬傷的老人，每一例都在提醒我：蛇咬傷護理絕不是簡單的傷口處理，而是涵蓋評估、急救、監(jiān)測、心理支持的系統(tǒng)工程。我國每年約有30萬-50萬人被蛇咬傷，其中毒蛇咬傷占10%-15%，致死率約5%。在急診，我們常遇到兩種極端：一種是患者因過度恐慌自行切割傷口、用嘴吸毒，反而加速毒素擴散；另一種是輕視癥狀，以為“只是被無毒蛇咬了”，延誤最佳救治時間。作為護理人員，我們既要掌握蛇毒分型、抗毒血清使用等核心技能，更要學(xué)會用專業(yè)和溫度，在患者最慌亂的時刻，成為他們最可靠的“安全繩”。XXXX有限公司202002PART.病例介紹病例介紹去年7月的一個雨夜，急診120送來一位42歲的張姓患者。他是城郊菜農(nóng)，晚8點在菜地澆水時，右小腿突然被蛇咬傷。據(jù)他描述，蛇身呈黑褐相間，約1米長（后經(jīng)專家確認是蝮蛇，混合毒類）。受傷后，他立刻用隨身的毛巾在傷口上方10cm處綁扎，但因疼痛和緊張，綁扎帶2小時內(nèi)松解過3次。送醫(yī)時（距咬傷3小時），患者意識清醒但面色蒼白，主訴傷口“像被火燒”，右小腿腫脹已蔓延至膝關(guān)節(jié)，可見兩個深約2mm的牙痕，周圍皮膚瘀斑明顯，有血性滲出。測生命體征：T37.8℃，P112次/分（細速），R24次/分，BP90/55mmHg；查指尖血糖6.2mmol/L，血氧飽和度95%（未吸氧）。家屬說他“平時身體硬朗，沒高血壓糖尿病”，但此刻他攥著我的手直發(fā)抖：“護士，我會不會截肢？我家還有倆娃要上學(xué)……”病例介紹這個病例集中體現(xiàn)了蛇咬傷的典型特點：混合毒類（神經(jīng)毒+血液毒）、自救措施不規(guī)范、早期出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定。它像一面鏡子，照見了護理工作中需要關(guān)注的所有重點——從局部傷口到全身反應(yīng)，從生理監(jiān)測到心理安撫。XXXX有限公司202003PART.護理評估護理評估面對張師傅這樣的患者，護理評估必須“快而細”。我們常說“三查三看”：查時間、查蛇種、查自救；看局部、看全身、看指標。病史采集：抓住“黃金三問”第一問：“什么時候被咬的？”咬傷時間直接決定毒素擴散程度——蝮蛇毒在30分鐘內(nèi)開始吸收入血，6-8小時達高峰。張師傅3小時送醫(yī)，處于“可干預(yù)的關(guān)鍵期”。01第二問：“蛇長什么樣？”雖不能100%確定蛇種，但顏色（黑褐相間）、長度（1米）、是否有“三角頭”（患者回憶“頭比較尖”）能輔助判斷毒型——蝮蛇、五步蛇多為血液毒或混合毒，銀環(huán)蛇、眼鏡蛇以神經(jīng)毒為主。02第三問：“受傷后做了什么？”張師傅的綁扎是正確的，但松解次數(shù)過多（正確應(yīng)每15-20分鐘松解1-2分鐘），且未用清水沖洗傷口（他說“菜地沒水，想著趕緊跑回家”），這些信息會影響后續(xù)傷口處理方式。03體格檢查：局部與全身并重局部評估：張師傅右小腿牙痕清晰（區(qū)別于無毒蛇的成排小齒痕），腫脹范圍從外踝到腘窩（約25cm），皮溫升高，按壓有凹陷性水腫，周圍散在瘀斑（提示血液毒導(dǎo)致的毛細血管損傷）。全身評估：除生命體征異常（低血壓、心動過速），他訴“嘴里發(fā)苦”“有點惡心”，這是早期中毒反應(yīng)；雙側(cè)瞳孔等大等圓（排除神經(jīng)毒引起的瞳孔變化），腱反射正常（銀環(huán)蛇咬傷會出現(xiàn)肌肉松弛），但已出現(xiàn)輕度意識模糊（“剛才我好像睡了一會兒？”），提示毒素影響中樞。實驗室與輔助檢查：用數(shù)據(jù)說話我們立即為張師傅做了急診檢驗：血常規(guī)示白細胞13.2×10?/L（感染或應(yīng)激），血小板89×10?/L（血液毒破壞血小板）；凝血功能：PT18秒（正常11-14秒），APTT52秒（正常25-37秒），D-二聚體1.8μg/mL（正常＜0.5），提示凝血功能異常；肌酸激酶（CK）280U/L（正常24-195），提示肌肉損傷；尿常規(guī)見潛血（+），尿蛋白（+），提示腎臟早期損傷。這些指標像“信號燈”——血小板下降和凝血異常警示DIC風(fēng)險，尿蛋白提示急性腎損傷可能，CK升高提示肌肉溶解，每一項都需要重點監(jiān)測。XXXX有限公司202004PART.護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們?yōu)閺垘煾抵贫?項護理診斷，按優(yōu)先級排序如下：潛在并發(fā)癥：過敏性休克（與抗蛇毒血清使用相關(guān)）依據(jù)：抗蛇毒血清多為馬血清制品，過敏率約5%-15%，張師傅有“青霉素過敏史”（家屬補充），屬于高風(fēng)險人群。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（2）組織灌注無效（外周）：與蛇毒引起的血管通透性增加、凝血障礙有關(guān)依據(jù)：右小腿腫脹進行性加重（3小時內(nèi)從踝部到膝部），血壓90/55mmHg，毛細血管再充盈時間＞3秒（正常＜2秒）。急性疼痛：與蛇毒刺激局部組織、炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者NRS疼痛評分8分（10分制），主訴“像被刀割”，影響睡眠和配合度。焦慮：與疾病進展不確定、擔心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問“會不會截肢”“多久能好”，家屬頻繁查看醫(yī)生辦公室，雙手握拳、呼吸急促。知識缺乏（特定的）：缺乏蛇咬傷現(xiàn)場急救和后續(xù)護理知識依據(jù)：自行松解綁扎帶不規(guī)范，未沖洗傷口，對“為何不能用嘴吸毒”“抗毒血清作用”等問題不清楚。XXXX有限公司202005PART.護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可衡量、有時限”，措施則要“分秒必爭、精準到人”。針對張師傅，我們制定了“24小時黃金期”目標：6小時內(nèi)控制腫脹蔓延，12小時內(nèi)凝血功能改善，24小時內(nèi)無嚴重并發(fā)癥（如休克、腎衰）。抗過敏與抗毒：守住“第一道防線”抗蛇毒血清是唯一特異性解毒藥，但過敏風(fēng)險高。我們嚴格執(zhí)行“三查五對”：核對血清類型（蝮蛇抗毒血清）、批號、有效期；用藥前先做皮試（0.1mL血清+0.9mL生理鹽水稀釋，前臂皮內(nèi)注射0.1mL），20分鐘后觀察：張師傅皮丘直徑1.5cm，周圍無紅暈（陰性），但仍按“脫敏療法”給藥（首劑10%葡萄糖250mL+血清10mL，緩慢靜滴15分鐘，無反應(yīng)后調(diào)至常規(guī)速度）。過程中，我們每5分鐘監(jiān)測血壓、心率，備好腎上腺素、地塞米松、氣管插管包。約30分鐘時，張師傅出現(xiàn)蕁麻疹（直徑＜1cm），立即減慢滴速，靜推地塞米松5mg，10分鐘后皮疹消退，繼續(xù)完成給藥（總劑量8000U）。改善組織灌注：從局部到全身局部處理：拆除原綁扎帶（已綁扎3小時，避免缺血壞死），用0.9%氯化鈉+糜蛋白酶（5mg）沖洗傷口（稀釋毒素、分解部分毒蛋白），用無菌棉簽輕擠傷口周圍（非擠壓，避免用力），可見少量血性液體流出。之后用負壓吸引裝置（50mL注射器自制）持續(xù)吸引30分鐘（每5分鐘觀察傷口，避免皮膚破損）。全身補液：張師傅BP90/55mmHg，予林格液1000mL快速靜滴（30分鐘內(nèi)），后改維持量（150mL/h），同時監(jiān)測CVP（中心靜脈壓）——初始CVP4cmH?O（偏低），補液后升至8cmH?O（正常5-12），提示血容量改善。疼痛管理：“止痛不是小事”我們采用“階梯鎮(zhèn)痛”：首先冷敷傷口周圍（冰袋包裹毛巾，每次15分鐘，間隔10分鐘），降低毒素擴散速度并緩解疼痛；若NRS評分＞6分，予帕瑞昔布40mg靜注（非甾體類，避免加重出血）；30分鐘后評估，張師傅評分降至6分，主訴“能忍了”；2小時后再次評估，因腫脹加重評分回升至7分，加用鹽酸曲馬多100mg肌注（中樞性鎮(zhèn)痛藥，對凝血影響?。?，最終維持評分≤4分。心理護理：“恐懼比毒素更傷人”張師傅反復(fù)問“會不會截肢”，我們沒有簡單說“不會”，而是用他能理解的語言解釋：“您的腫脹雖然快，但抗毒血清已經(jīng)起效，我們每小時測一次腿圍（從32cm增至35cm，2小時后穩(wěn)定），只要不再繼續(xù)腫，就不用截肢?！蓖瑫r讓家屬參與：“您愛人說家里的菜苗還等您回去澆水，咱們一起加油，爭取3天后就能坐起來看娃視頻?！边@些話讓他逐漸放松，后來他說：“當時就怕拖累家里，聽你們這么說，我覺得有盼頭了?！苯】敌蹋骸艾F(xiàn)在學(xué)的能救命”從入院開始，我們就穿插宣教：“您剛才自己綁扎是對的，但以后記住，綁扎帶要松到能塞進一根手指，每20分鐘松2分鐘，不然腿會缺血?！薄扒f不能用刀割傷口，蛇毒在皮下，割深了反而傷到血管，毒素跑得更快。”這些“現(xiàn)場教學(xué)”比出院時發(fā)手冊更有效——后來張師傅復(fù)診時說：“村里老張被蛇咬，我還教他怎么正確綁扎呢！”XXXX有限公司202006PART.并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理蛇咬傷的并發(fā)癥像“潛伏的炸彈”，護理人員必須“眼觀六路、耳聽八方”。張師傅住院期間，我們重點監(jiān)測了以下4類并發(fā)癥：急性腎損傷（AKI）觀察：每小時記錄尿量（正常＞0.5mL/kg/h），張師傅體重65kg，目標尿量＞32.5mL/h。他入院前4小時尿量120mL（30mL/h），屬臨界值；查尿比重1.010（正常1.015-1.025），血肌酐135μmol/L（正常53-106），提示早期腎損傷。護理：限制補液速度（避免容量過負荷），予呋塞米20mg靜推（利尿），監(jiān)測電解質(zhì)（尤其血鉀，AKI易高鉀），張師傅第2天尿量增至45mL/h，血肌酐降至110μmol/L，風(fēng)險解除。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）觀察：每4小時復(fù)查凝血功能（PT、APTT、血小板），張師傅入院時血小板89×10?/L，PT18秒，第2天血小板降至72×10?/L，PT20秒，同時發(fā)現(xiàn)注射部位瘀斑（新出現(xiàn)），提示DIC早期。護理：立即報告醫(yī)生，予低分子肝素5000U皮下注射（預(yù)防微血栓），輸注血小板1個治療量（提升至105×10?/L），第3天PT恢復(fù)至15秒，血小板98×10?/L，DIC傾向糾正。呼吸衰竭（神經(jīng)毒影響）觀察：蝮蛇雖以混合毒為主，但仍需警惕神經(jīng)毒導(dǎo)致的膈肌麻痹。我們每2小時評估呼吸頻率、深度，聽診雙肺呼吸音，監(jiān)測血氧飽和度（張師傅始終＞95%），檢查有無“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），他未出現(xiàn)呼吸異常。傷口感染觀察：每日2次用3%過氧化氫+生理鹽水沖洗傷口（抑制厭氧菌），觀察有無紅腫熱痛加劇、膿性分泌物（張師傅第3天傷口有少量滲液，無異味）。護理：予頭孢曲松2g靜滴（預(yù)防感染），保持傷口干燥，抬高患肢（高于心臟20cm）促進回流，第5天傷口結(jié)痂，無感染跡象。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育蛇咬傷的健康教育要“分階段、接地氣”，我們總結(jié)了“院前-院中-院后”三階段指導(dǎo)：院前：“記住‘五不要’”01不要跑?。ㄅ軇蛹铀傺貉h(huán)，毒素擴散快）02不要割?。ǖ陡?、火燒會加重組織損傷）03不要吸?。ㄓ米煳究赡茏屖┚日咧卸荆?4不要松綁太隨意?。?5-20分鐘松1-2分鐘，避免缺血）05不要隱瞞！（告訴醫(yī)生蛇的特征，幫助判斷毒型）院中：“配合治療的‘三個關(guān)鍵’”關(guān)鍵一：抗毒血清要早用?。ㄒ?小時內(nèi)效果最佳）0102關(guān)鍵二：監(jiān)測指標要重視！（抽血、量腿圍不是“走過場”）03關(guān)鍵三：疼痛管理要溝通?。ㄌ哿司驼f，別硬扛）院后：“回家后的‘三件大事’”04030102大事一：傷口護理——保持干燥，1周內(nèi)不沾水，紅腫加重及時就診。大事二：康復(fù)鍛煉——2周后開始做踝泵運動（勾腳-伸腳），避免肌肉萎縮。大事三：定期復(fù)查——出院后1周查凝血功能，2周查腎功能，有“乏力、尿少”立即來院。張師傅出院時，我們送了他一張“蛇咬傷急救卡”，正面是“五不要”口訣，背面是科室電話。他說：“這卡我放錢包里，比護身符還管用！”XXXX有限公司202008PART.總結(jié)總結(jié)12年急診護理生涯，讓我對蛇咬傷護理有了更深的理解：它不僅是技術(shù)的比拼，更是溫度的傳遞。從評估時多問一句“蛇長什么樣”，到補液時調(diào)