一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：胎盤早剝護(hù)理課件01前言前言作為一名在產(chǎn)科監(jiān)護(hù)室工作了12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的話：“產(chǎn)科無(wú)小事，每個(gè)突發(fā)狀況都可能關(guān)乎兩條生命。”胎盤早剝（PlacentalAbruption）就是其中最兇險(xiǎn)的急癥之一。它指的是妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，發(fā)生率約為0.46%-2.1%，但起病急、進(jìn)展快，若處理不及時(shí)，母兒死亡率可高達(dá)15%以上。我曾參與搶救過(guò)一位胎盤早剝的產(chǎn)婦，當(dāng)時(shí)她因“持續(xù)性腹痛2小時(shí)”急診入院，面色蒼白、血壓驟降，胎心監(jiān)護(hù)顯示晚期減速。從接診到剖宮產(chǎn)娩出胎兒，全程僅用了47分鐘——這47分鐘里，護(hù)理團(tuán)隊(duì)的每一個(gè)操作都精準(zhǔn)如鐘表齒輪：快速建立靜脈通路、備血、監(jiān)測(cè)凝血功能、安撫患者情緒……那一刻我深刻體會(huì)到，胎盤早剝的救治不僅是醫(yī)生的戰(zhàn)場(chǎng)，更是護(hù)理人員的“生命守衛(wèi)戰(zhàn)”。前言今天，我將結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與典型病例，從護(hù)理視角拆解胎盤早剝的關(guān)鍵技能，希望能為同仁們提供一份可操作、有溫度的實(shí)踐指南。02病例介紹病例介紹2023年5月，我科收治了一位令我印象深刻的患者——32歲的張女士，G2P1，孕35+2周。她由120急診送入院，主訴“持續(xù)性下腹痛2小時(shí)，伴少量陰道出血”。入院時(shí)情況：患者蜷縮在平車上，雙手緊壓下腹部，表情痛苦。測(cè)血壓98/62mmHg（基礎(chǔ)血壓110/70mmHg），心率112次/分，呼吸22次/分，血氧飽和度97%（未吸氧）。查體：子宮底高度34cm，腹圍102cm，子宮張力增高如板狀腹，宮縮間歇期無(wú)放松，全腹壓痛（+），無(wú)反跳痛；陰道少量暗紅色出血，無(wú)凝血塊；胎心監(jiān)護(hù)顯示基線168次/分（正常110-160次/分），頻發(fā)晚期減速。輔助檢查：急診超聲提示胎盤后可見(jiàn)3.5cm×4.2cm不均質(zhì)低回聲區(qū)（考慮胎盤后血腫）；血常規(guī)：血紅蛋白102g/L（入院前1周產(chǎn)檢為118g/L），血小板120×10?/L（正常100-300×10?/L）；凝血功能：D-二聚體2.8μg/mL（正常＜0.5μg/mL），纖維蛋白原2.1g/L（正常2-4g/L）。病例介紹診療經(jīng)過(guò)：結(jié)合病史（患者孕28周后診斷為妊娠期高血壓，血壓最高150/95mmHg，未規(guī)律服用降壓藥）、癥狀及檢查，醫(yī)生立即診斷為“Ⅲ度胎盤早剝（剝離面積約1/3）、妊娠期高血壓疾病、胎兒窘迫”，啟動(dòng)緊急剖宮產(chǎn)流程。護(hù)理團(tuán)隊(duì)同步完成術(shù)前準(zhǔn)備：開(kāi)放2條靜脈通路（18G留置針）、交叉配血4U紅細(xì)胞+200mL冰凍血漿、導(dǎo)尿、備皮，同時(shí)持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)與生命體征監(jiān)測(cè)。術(shù)中娩出一男嬰，Apgar評(píng)分1分鐘6分（呼吸弱、肌張力低），經(jīng)復(fù)蘇后5分鐘評(píng)分8分；胎盤娩出后見(jiàn)母體面有陳舊性血塊壓跡，剝離面積約12cm×8cm。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU觀察24小時(shí)，無(wú)DIC及產(chǎn)后出血，5天后康復(fù)出院。這個(gè)病例讓我更直觀地認(rèn)識(shí)到：胎盤早剝的護(hù)理必須“快而不亂”——快速識(shí)別、快速干預(yù)、快速協(xié)作，每一步都可能改寫結(jié)局。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)胎盤早剝患者，護(hù)理評(píng)估是制定干預(yù)方案的“基石”。我們需要從病史、身體狀況、輔助檢查、心理社會(huì)因素四個(gè)維度展開(kāi)，如同拼圖般還原病情全貌。病史評(píng)估：追根溯源找誘因胎盤早剝的常見(jiàn)誘因包括：妊娠期高血壓疾?。ㄕ?0%-50%）、腹部外傷（如撞擊、摔倒）、宮腔壓力驟降（如雙胎第一胎娩出過(guò)快、羊水過(guò)多破膜后）、吸煙或可卡因?yàn)E用、臍帶過(guò)短（＜30cm）等。評(píng)估時(shí)需詳細(xì)詢問(wèn)：“最近是否有碰撞肚子？”“血壓控制得怎么樣？”“今天有沒(méi)有突然大量流水？”張女士的病史中，妊娠期高血壓未規(guī)范治療是明確誘因，這為后續(xù)監(jiān)測(cè)凝血功能、預(yù)防DIC提供了依據(jù)。身體狀況評(píng)估：細(xì)節(jié)里藏著“危險(xiǎn)信號(hào)”癥狀觀察：腹痛的性質(zhì)（持續(xù)性/陣發(fā)性）、程度（能否耐受）、陰道出血量（需區(qū)分“顯性出血”與“隱性出血”——后者血液積聚在胎盤后，陰道出血量可能與病情嚴(yán)重程度不平行）。張女士入院時(shí)陰道出血量?jī)H“少量”，但子宮張力高、胎心異常，提示存在隱性出血，需高度警惕。體征監(jiān)測(cè)：生命體征（血壓下降、心率增快提示失血性休克）、子宮情況（張力增高、宮縮間歇不放松、壓痛）、胎心變化（基線增快/減慢、晚期減速提示胎兒缺氧）。我曾遇到一位患者，陰道出血量不多，但子宮底高度進(jìn)行性上升（因胎盤后血腫增大推高宮底），這是病情加重的典型表現(xiàn)。輔助檢查評(píng)估：數(shù)據(jù)是“無(wú)聲的警報(bào)”超聲：可發(fā)現(xiàn)胎盤后血腫（但漏診率約30%，因早期小面積剝離或后壁胎盤可能顯示不清），需結(jié)合臨床判斷。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（血紅蛋白動(dòng)態(tài)下降提示持續(xù)出血）、凝血功能（D-二聚體升高、纖維蛋白原降低提示DIC風(fēng)險(xiǎn)）、腎功能（血肌酐升高提示腎灌注不足）。張女士的D-二聚體與纖維蛋白原異常，正是我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。心理社會(huì)評(píng)估：恐懼比疼痛更“致命”患者常因突發(fā)腹痛、出血產(chǎn)生“孩子保不住”“自己會(huì)沒(méi)命”的恐懼，家屬也會(huì)陷入焦慮。評(píng)估時(shí)需觀察患者情緒（是否哭泣、沉默、反復(fù)詢問(wèn)病情）、家屬支持度（是否有陪伴、能否配合決策）。張女士入院時(shí)反復(fù)說(shuō)“醫(yī)生，我是不是要流產(chǎn)了？”，家屬緊握她的手卻渾身發(fā)抖，這些都提示需要及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1.組織灌注量改變（母）：與胎盤剝離致陰道/隱性出血、失血性休克有關(guān)依據(jù)：血壓下降（98/62mmHg）、心率增快（112次/分）、血紅蛋白降低（102g/L）?；谙到y(tǒng)評(píng)估，胎盤早剝患者的護(hù)理診斷需緊扣“母兒安全”核心，常見(jiàn)問(wèn)題包括：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容急性疼痛：與胎盤剝離致子宮缺血、宮縮過(guò)強(qiáng)有關(guān)依據(jù)：患者主訴“持續(xù)性下腹痛”，查體子宮張力高、壓痛（+）。焦慮：與擔(dān)心胎兒安危、疾病預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)“孩子能保住嗎？”，家屬情緒緊張。有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與胎盤剝離致胎兒缺氧、窘迫有關(guān)依據(jù)：胎心監(jiān)護(hù)基線168次/分，頻發(fā)晚期減速。5.潛在并發(fā)癥：DIC、產(chǎn)后出血、急性腎衰竭依據(jù)：胎盤早剝是DIC的高危因素（剝離面積＞1/3時(shí)發(fā)生率約10%），患者D-二聚體升高（2.8μg/mL）、纖維蛋白原降低（2.1g/L），存在凝血功能異常風(fēng)險(xiǎn)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可實(shí)現(xiàn)”，措施則要“分優(yōu)先級(jí)、重細(xì)節(jié)”。針對(duì)張女士的情況，我們制定了以下方案：目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)維持患者收縮壓≥100mmHg，心率≤100次/分，血紅蛋白無(wú)進(jìn)行性下降措施：快速補(bǔ)液：建立2條靜脈通路（一條用于晶體液/膠體液擴(kuò)容，一條用于血管活性藥物），初始30分鐘內(nèi)輸入乳酸林格液500mL，根據(jù)血壓調(diào)整滴速（我習(xí)慣用輸液泵控制，避免短時(shí)間內(nèi)大量補(bǔ)液加重心臟負(fù)擔(dān)）。輸血支持：交叉配血完成后，先輸注紅細(xì)胞2U（張女士血紅蛋白102g/L，但考慮持續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)，需提前備血），輸注過(guò)程中觀察有無(wú)輸血反應(yīng)（如皮疹、寒戰(zhàn)）。護(hù)理目標(biāo)與措施體位管理：取左側(cè)臥位（增加子宮胎盤血流），休克時(shí)取中凹位（頭胸抬高10-20，下肢抬高20-30）。目標(biāo)2：30分鐘內(nèi)緩解患者疼痛，NRS疼痛評(píng)分由7分（入院時(shí)）降至4分以下措施：非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)深呼吸（“慢慢吸氣，像聞花香一樣，再緩緩呼出”）、分散注意力（播放輕音樂(lè)，讓家屬握住她的手輕拍）。藥物鎮(zhèn)痛：需與醫(yī)生溝通，若患者已決定剖宮產(chǎn)，可在麻醉前避免使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑（以免掩蓋病情變化）；若需保守治療，可遵醫(yī)囑使用哌替啶（需評(píng)估胎兒情況，避免呼吸抑制）。目標(biāo)3：1小時(shí)內(nèi)緩解患者焦慮，SAS焦慮自評(píng)量表評(píng)分由65分（中度焦慮）降至50分以下護(hù)理目標(biāo)與措施措施：信息透明：用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言解釋病情（“您的胎盤有部分剝離，我們正在積極處理，寶寶現(xiàn)在有點(diǎn)缺氧，但醫(yī)生已經(jīng)準(zhǔn)備手術(shù)了”），避免使用“可能”“大概”等模糊詞匯。情感支持：拉著患者的手說(shuō)：“我們理解您很害怕，但您和寶寶都很堅(jiān)強(qiáng)，我們會(huì)一直陪著您?！睂?duì)家屬說(shuō)：“現(xiàn)在需要您保持冷靜，配合我們簽字，這是對(duì)她最好的支持?！蹦繕?biāo)4：術(shù)前維持胎兒血氧供應(yīng)，胎心基線恢復(fù)至110-160次/分，無(wú)晚期減速措施：持續(xù)高流量吸氧（8-10L/min），提高母體血氧含量。每15分鐘聽(tīng)胎心（或持續(xù)監(jiān)護(hù)），記錄變異情況（變異減少提示胎兒儲(chǔ)備不足）。避免按壓子宮（可能加重剝離），操作輕柔（如導(dǎo)尿時(shí)動(dòng)作緩慢，減少刺激）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生DIC、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥措施：監(jiān)測(cè)凝血功能：術(shù)后每4小時(shí)復(fù)查D-二聚體、纖維蛋白原，若纖維蛋白原＜1.5g/L，遵醫(yī)囑輸注冷沉淀。觀察出血情況：按摩子宮（“我?guī)湍亲?，硬邦邦的說(shuō)明子宮收縮好”），記錄惡露量（＞100mL/小時(shí)提示產(chǎn)后出血），檢查會(huì)陰墊、切口敷料有無(wú)滲血（張女士術(shù)后2小時(shí)惡露量80mL，子宮質(zhì)硬，說(shuō)明宮縮良好）。監(jiān)測(cè)尿量：留置尿管，每小時(shí)記錄尿量（＜30mL/小時(shí)提示腎灌注不足，需報(bào)告醫(yī)生）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胎盤早剝的并發(fā)癥如同“連環(huán)雷”，一個(gè)處理不當(dāng)可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。護(hù)理人員必須“眼觀六路，耳聽(tīng)八方”，重點(diǎn)關(guān)注以下3類：DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）觀察要點(diǎn)：皮膚黏膜瘀斑、注射部位滲血不止、陰道出血不凝（滴在床單上沒(méi)有血凝塊）、血尿/黑便（消化道出血）。張女士術(shù)后6小時(shí)，我發(fā)現(xiàn)她的留置針穿刺點(diǎn)有滲血，立即檢查凝血功能，結(jié)果顯示纖維蛋白原1.8g/L（較前下降），D-二聚體3.2μg/mL（升高），提示早期DIC。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑輸注冷沉淀2U+新鮮冰凍血漿200mL；避免反復(fù)穿刺（改用靜脈留置針）；監(jiān)測(cè)意識(shí)變化（DIC導(dǎo)致腦微血栓時(shí)，患者可能出現(xiàn)嗜睡）。產(chǎn)后出血觀察要點(diǎn)：子宮底高度（宮底上升、質(zhì)軟提示宮腔積血）、惡露量（＞500mL為產(chǎn)后出血）、生命體征（血壓下降、心率增快）。我曾遇到一位患者，術(shù)后子宮收縮好，但惡露量突然增多至300mL/小時(shí)，檢查發(fā)現(xiàn)是胎盤殘留，緊急清宮后好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施：按摩子宮（從臍下向恥骨聯(lián)合方向按壓）、遵醫(yī)囑使用縮宮素（10U入壺，后以20U維持靜滴）、準(zhǔn)備宮腔球囊或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（若藥物無(wú)效）。急性腎衰竭觀察要點(diǎn)：尿量＜400mL/24小時(shí)（少尿）或＜100mL/24小時(shí)（無(wú)尿），血肌酐＞133μmol/L（正常53-106μmol/L），患者訴腰痛、水腫。護(hù)理措施：嚴(yán)格記錄出入量（包括嘔吐物、引流液）；限制液體入量（前一日尿量+500mL）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。07健康教育健康教育胎盤早剝患者出院時(shí)，健康教育是“最后一道防線”，需涵蓋疾病認(rèn)知、術(shù)后護(hù)理、復(fù)診計(jì)劃、再次妊娠指導(dǎo)，用“嘮叨式”叮囑提升依從性。疾病認(rèn)知：打破“僥幸心理”“張女士，您這次發(fā)病和血壓控制不好有關(guān)。胎盤早剝可能復(fù)發(fā)，下次懷孕一定要提前控制血壓，按時(shí)產(chǎn)檢。”需解釋胎盤早剝的誘因，強(qiáng)調(diào)“小癥狀可能是大問(wèn)題”（如孕期腹痛、出血必須立即就診）。術(shù)后護(hù)理：細(xì)節(jié)決定康復(fù)活動(dòng)：術(shù)后2周內(nèi)避免久站、提重物（“抱寶寶時(shí)盡量坐著，別彎腰太久”）。01衛(wèi)生：保持會(huì)陰清潔（“每天用溫水洗兩次，勤換衛(wèi)生巾”），42天內(nèi)禁止性生活。02哺乳：若無(wú)禁忌（如使用化療藥物），鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)（“寶寶吃母乳能增強(qiáng)免疫力，您也能通過(guò)哺乳促進(jìn)子宮收縮”）。03復(fù)診計(jì)劃：“按時(shí)報(bào)到”很重要“產(chǎn)后42天一定要回來(lái)復(fù)查，項(xiàng)目包括B超（看子宮恢復(fù)情況）、血常規(guī)（看貧血糾正沒(méi)）、血壓（監(jiān)測(cè)是否發(fā)展為慢性高血壓）。如果出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛加重、惡露有臭味，馬上來(lái)醫(yī)院！”再次妊娠指導(dǎo)：“預(yù)防比治療更有效”“下次懷孕前3個(gè)月要做孕前檢查，重點(diǎn)查血壓、凝血功能。孕期要做到：①每天數(shù)胎動(dòng)（早中晚各1小時(shí)，每小時(shí)≥3次）；②嚴(yán)格控制血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg）；③避免碰撞肚子（坐車系好安全帶，別穿高跟鞋）；④戒煙戒酒?！?