一、前言演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：體溫監(jiān)測(cè)課件01ONE前言

前言作為在急診科摸爬滾打了12年的老護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“體溫是人體最誠(chéng)實(shí)的‘晴雨表’，尤其在急救現(xiàn)場(chǎng)，它能比任何儀器更早‘喊疼’。”這句話在我職業(yè)生涯中被無(wú)數(shù)次驗(yàn)證——高熱驚厥的孩子、低體溫昏迷的老人、感染性休克患者驟升的體溫曲線……這些場(chǎng)景讓我深刻意識(shí)到：體溫監(jiān)測(cè)絕不是簡(jiǎn)單的“夾體溫計(jì)”，而是貫穿急救全流程的關(guān)鍵技能，是快速識(shí)別病情變化、指導(dǎo)干預(yù)措施的“第一信號(hào)兵”。在急危重癥救治中，體溫異常（過(guò)高或過(guò)低）往往是機(jī)體代償失衡的早期表現(xiàn)。比如，膿毒癥患者的體溫驟升可能早于血壓下降2-3小時(shí)；創(chuàng)傷患者的低體溫（＜35℃）會(huì)直接導(dǎo)致凝血功能障礙，增加出血風(fēng)險(xiǎn)；而中暑患者的核心體溫每升高1℃，死亡率呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)。可以說(shuō)，精準(zhǔn)的體溫監(jiān)測(cè)與分析，是我們打開患者“生命密碼”的第一把鑰匙。

前言今天，我想結(jié)合一個(gè)讓我印象深刻的病例，和大家聊聊體溫監(jiān)測(cè)在急救中的“門道”——從如何正確測(cè)量，到如何解讀異常值，再到如何通過(guò)體溫變化預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)、制定護(hù)理策略。這些細(xì)節(jié)，可能決定著患者的生死。02ONE病例介紹

病例介紹去年11月的一個(gè)深夜，120送來(lái)了一位78歲的張奶奶。家屬說(shuō)她“發(fā)燒三天，今天突然說(shuō)胡話”。推平車進(jìn)搶救室時(shí)，我摸了摸她的額頭——燙得驚人，像塊燒紅的炭。主訴與現(xiàn)病史：三天前無(wú)誘因發(fā)熱，最高體溫39.5℃，自行服用“退燒藥”（具體不詳）后體溫短暫下降至38℃，但反復(fù)。今日晨起意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)但答非所問，伴咳嗽、咳黃痰，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐。既往有糖尿病史10年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍，血糖控制一般（空腹7-9mmol/L）。入院時(shí)生命體征：T40.2℃（肛溫），P132次/分，R28次/分，BP98/60mmHg，SpO?92%（未吸氧）。意識(shí)模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射遲鈍；皮膚干燥、彈性差，口唇發(fā)紺；雙肺底可聞及濕啰音，心率快，律齊；腹軟，無(wú)壓痛；四肢末梢涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間4秒（正常＜2秒）。

病例介紹輔助檢查：血常規(guī)：WBC18.6×10?/L，NE%92%；C反應(yīng)蛋白128mg/L；血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?68mmHg，BE-4.5mmol/L；胸部CT：雙下肺斑片狀滲出影（考慮肺炎）；血培養(yǎng)（待回報(bào)）。初步診斷：重癥肺炎、膿毒癥、感染性休克（代償期）、2型糖尿病。這個(gè)病例中，體溫的異常（持續(xù)高熱）不僅是感染的直接表現(xiàn)，更是休克代償期的“預(yù)警燈”——當(dāng)我觸到她四肢末梢涼、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)，就知道單純退熱遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須通過(guò)體溫監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)觀察機(jī)體的代償能力。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)張奶奶這樣的急危重癥患者，體溫監(jiān)測(cè)的護(hù)理評(píng)估絕不是“測(cè)一次體溫”這么簡(jiǎn)單，而是需要系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)、多維度的分析。我們從以下幾個(gè)方面展開：

體溫測(cè)量方法的選擇急救場(chǎng)景中，測(cè)量方法的準(zhǔn)確性直接影響判斷。張奶奶意識(shí)模糊，無(wú)法配合口溫測(cè)量（易誤吸），因此選擇肛溫（深度4-6cm，測(cè)量3分鐘）——肛溫受環(huán)境影響小，能更準(zhǔn)確反映核心體溫，尤其適用于昏迷、休克患者。同時(shí)，我們同步監(jiān)測(cè)腋溫（作為參考）和皮溫（觸摸四肢、軀干對(duì)比），發(fā)現(xiàn)她軀干皮溫40℃，但四肢皮溫僅32℃，這種“核心-外周溫差”提示外周循環(huán)障礙，是休克的典型表現(xiàn)。

體溫?cái)?shù)值與熱型分析張奶奶入院時(shí)肛溫40.2℃，屬于“超高熱”（＞41℃為極高溫，但40℃以上已屬危重）。結(jié)合病史，她的熱型是“弛張熱”（體溫波動(dòng)＞2℃，但始終高于正常），這與重癥感染（如肺炎、膿毒癥）的熱型高度吻合。而如果是“稽留熱”（體溫持續(xù)39-40℃，波動(dòng)＜1℃），更多見于傷寒；“不規(guī)則熱”則可能提示腫瘤或藥物熱——不同熱型是我們鎖定病因的線索。

伴隨癥狀與體征的關(guān)聯(lián)體溫異常從來(lái)不是孤立的。張奶奶的高熱伴隨：循環(huán)系統(tǒng)：心率增快（132次/分，約為體溫每升高1℃，心率增加10-15次/分的代償范圍，但已接近失代償）；呼吸系統(tǒng)：呼吸急促（28次/分），提示缺氧或代謝性酸中毒（血?dú)鈖H7.32支持后者）；神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)模糊（高熱導(dǎo)致腦代謝增加，缺氧加重腦損傷）；皮膚黏膜：干燥、彈性差（脫水），末梢涼（休克）；基礎(chǔ)疾病：糖尿病（高血糖環(huán)境易繼發(fā)感染，且感染會(huì)加重糖代謝紊亂）。這些關(guān)聯(lián)體征，讓我們意識(shí)到：張奶奶的高熱不是“單純發(fā)燒”，而是膿毒癥導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），必須從“控制感染、糾正休克、保護(hù)器官”多維度干預(yù)，而體溫監(jiān)測(cè)是貫穿其中的“指揮棒”。

影響體溫監(jiān)測(cè)的干擾因素評(píng)估時(shí)，我們還需排除干擾：環(huán)境因素：搶救室空調(diào)溫度22℃（過(guò)低可能導(dǎo)致皮溫誤判），調(diào)整至24℃并覆蓋保溫毯；藥物因素：患者入院前自行服用退燒藥，可能導(dǎo)致體溫“假下降”（如用藥后1小時(shí)腋溫38.5℃，但肛溫仍39.8℃），因此必須以核心體溫（肛溫、耳溫）為準(zhǔn)；操作因素：測(cè)量時(shí)確保肛表深度足夠（避免接觸糞便影響準(zhǔn)確性），腋溫測(cè)量前擦干汗液（避免蒸發(fā)散熱導(dǎo)致數(shù)值偏低）。通過(guò)這一系列評(píng)估，我們對(duì)張奶奶的病情有了更清晰的認(rèn)識(shí)：她的體溫異常不僅是感染的結(jié)果，更是機(jī)體代償能力的“晴雨表”——體溫越高、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，提示炎癥反應(yīng)越劇烈，器官損傷風(fēng)險(xiǎn)越大。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于護(hù)理評(píng)估，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1.體溫過(guò)高：與重癥肺炎導(dǎo)致的感染性炎癥反應(yīng)有關(guān)（首要診斷）依據(jù)：肛溫40.2℃，伴皮膚灼熱、心率增快、意識(shí)模糊。2.體液不足：與高熱導(dǎo)致的大量出汗、呼吸增快（不顯性失水增加）及攝入不足有關(guān)依據(jù)：皮膚干燥、彈性差，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（4秒），血壓98/60mmHg（基礎(chǔ)血壓不詳，但已低于正常高值）。3.潛在并發(fā)癥：感染性休克（進(jìn)展至失代償期）、多器官功能障礙（MODS）依據(jù)：膿毒癥診斷明確，存在外周循環(huán)障礙（四肢涼）、代謝性酸中毒（BE-4.5mmol/L），若體溫持續(xù)升高或驟降（提示循環(huán)衰竭），可能進(jìn)展為MODS。

護(hù)理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣：體溫過(guò)高是表象，體液不足是繼發(fā)損害，潛在并發(fā)癥是病情進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，而知識(shí)缺乏則是預(yù)防同類事件的關(guān)鍵切入點(diǎn)。依據(jù)：家屬未及時(shí)就醫(yī)（發(fā)熱3天未就診），自行服用退燒藥掩蓋病情，對(duì)“四肢涼+高熱”的危險(xiǎn)信號(hào)無(wú)認(rèn)知。4.知識(shí)缺乏（家屬）：缺乏對(duì)高熱預(yù)警信號(hào)及正確家庭護(hù)理的認(rèn)知05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“降體溫、補(bǔ)體液、防休克、教家屬”的分層目標(biāo)與措施，其中體溫監(jiān)測(cè)貫穿始終。（一）首要目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)將核心體溫控制在38.5℃以下，避免持續(xù)高熱加重器官損傷措施：物理降溫（優(yōu)先非藥物干預(yù)，避免退燒藥掩蓋病情）：冰帽（保護(hù)腦組織，降低代謝）：將冰袋包裹干毛巾置于頭部，每30分鐘更換位置，避免凍傷；溫水擦浴（頸部、腋窩、腹股溝大血管處）：水溫32-34℃（低于皮溫但不刺激），每次15-20分鐘，擦浴后及時(shí)擦干，避免受涼；

護(hù)理目標(biāo)與措施冰鹽水灌腸（500ml4℃生理鹽水）：適用于高熱伴便秘患者（張奶奶3天未排便），既能降溫又能促進(jìn)排便（減少腸道毒素吸收）。藥物降溫（物理降溫效果不佳時(shí)使用）：對(duì)乙酰氨基酚1g鼻飼（避免肌注影響循環(huán)評(píng)估），用藥后30分鐘復(fù)測(cè)肛溫；若體溫仍＞39℃，遵醫(yī)囑予地塞米松5mg靜推（抑制炎癥反應(yīng)，但需監(jiān)測(cè)血糖，因患者有糖尿病史）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每30分鐘測(cè)量肛溫、腋溫、皮溫（四肢與軀干對(duì)比），記錄體溫曲線，觀察降溫效果及是否出現(xiàn)“體溫驟降”（如30分鐘內(nèi)下降＞2℃，提示可能出現(xiàn)低血容量性休克）。

次要目標(biāo)：4小時(shí)內(nèi)糾正體液不足，改善外周循環(huán)措施：快速補(bǔ)液：遵醫(yī)囑予生理鹽水1000ml30分鐘內(nèi)靜滴（感染性休克早期液體復(fù)蘇），同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓）指導(dǎo)補(bǔ)液量（目標(biāo)CVP8-12mmHg）；觀察補(bǔ)液效果：每小時(shí)評(píng)估皮膚彈性、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（目標(biāo)＜2秒）、尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h），若尿量＜30ml/h，提示補(bǔ)液不足或腎功能損傷；體溫與補(bǔ)液的關(guān)聯(lián)：高熱患者每升高1℃，不顯性失水增加10-15ml/kg（張奶奶60kg，體溫40.2℃比基礎(chǔ)體溫36.5℃高3.7℃，需額外補(bǔ)充約2220-3330ml），因此補(bǔ)液量需結(jié)合體溫動(dòng)態(tài)調(diào)整。

關(guān)鍵目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)預(yù)防感染性休克進(jìn)展及MODS措施：密切觀察體溫變化趨勢(shì)：若體溫持續(xù)＞39℃或驟降至36℃以下（提示循環(huán)衰竭），立即報(bào)告醫(yī)生；監(jiān)測(cè)炎癥指標(biāo)：每6小時(shí)復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，觀察WBC、NE%是否下降（提示感染控制）；器官功能保護(hù)：呼吸：予鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min），維持SpO?＞95%，若氧合仍差，準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)通氣；循環(huán)：每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率，若血壓＜90/60mmHg且補(bǔ)液后無(wú)改善，遵醫(yī)囑使用去甲腎上腺素；

關(guān)鍵目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)預(yù)防感染性休克進(jìn)展及MODS神經(jīng)：每2小時(shí)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分），若GCS＜8分，提示腦功能損傷加重；腎臟：記錄每小時(shí)尿量，監(jiān)測(cè)血肌酐（若＞176.8μmol/L，提示急性腎損傷）。

支持目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)提高家屬對(duì)高熱護(hù)理的認(rèn)知措施：床邊教育：用通俗語(yǔ)言解釋“為什么不能只吃退燒藥”（掩蓋病情）、“四肢涼+高熱”是危險(xiǎn)信號(hào)（需立即就醫(yī)）；示范操作：教家屬如何正確測(cè)量腋溫（擦干汗液，夾緊10分鐘）、觀察皮膚彈性（輕捏手背皮膚，2秒內(nèi)回彈為正常）；發(fā)放手冊(cè)：包含“發(fā)熱家庭護(hù)理流程”（體溫＜38.5℃物理降溫，≥38.5℃且伴精神差/呼吸快/四肢涼需就醫(yī)）。這些措施不是孤立的，而是圍繞“體溫”這個(gè)核心指標(biāo)展開——通過(guò)降溫控制炎癥反應(yīng)，通過(guò)補(bǔ)液改善因高熱導(dǎo)致的循環(huán)障礙，通過(guò)監(jiān)測(cè)體溫趨勢(shì)預(yù)判病情變化，最終實(shí)現(xiàn)“穩(wěn)定生命體征、阻斷病情進(jìn)展”的目標(biāo)。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在張奶奶的救治中，我們重點(diǎn)警惕以下并發(fā)癥，通過(guò)體溫監(jiān)測(cè)提前預(yù)警：

高熱驚厥（尤其老年人）觀察：體溫驟升期（30分鐘內(nèi)升高＞1℃）易發(fā)生，表現(xiàn)為四肢抽搐、意識(shí)喪失、口吐白沫。護(hù)理：立即置側(cè)臥位，開放氣道，用壓舌板（或裹紗布的壓舌板）防止舌咬傷，同時(shí)冰袋物理降溫，遵醫(yī)囑予地西泮5mg靜推。

低體溫（降溫過(guò)度或循環(huán)衰竭）觀察：肛溫＜36℃，伴皮膚濕冷、心率減慢（＜60次/分）、血壓下降、尿量減少。護(hù)理：停止物理降溫，加蓋保溫毯，必要時(shí)使用升溫設(shè)備（如暖風(fēng)機(jī)、靜脈輸注溫鹽水），監(jiān)測(cè)凝血功能（低體溫易導(dǎo)致凝血障礙）。

脫水熱（補(bǔ)液不足）觀察：體溫持續(xù)不退或退而復(fù)升，伴皮膚彈性差、尿量＜30ml/h、血鈉＞150mmol/L（高滲性脫水）。護(hù)理：增加補(bǔ)液量（優(yōu)先等滲鹽水），監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，必要時(shí)補(bǔ)充5%葡萄糖（稀釋高滲狀態(tài)）。

多器官功能障礙（MODS）觀察：體溫持續(xù)＞39.5℃或＜35℃，伴2個(gè)以上器官功能異常（如呼吸衰竭、急性腎損傷、肝酶升高）。護(hù)理：配合醫(yī)生進(jìn)行器官支持（如機(jī)械通氣、CRRT），加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（高熱患者基礎(chǔ)代謝率增加30%-50%，需補(bǔ)充高熱量、高蛋白流質(zhì)）。在張奶奶的治療中，我們通過(guò)每30分鐘的體溫監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)她在入院后2小時(shí)體溫降至39.2℃（肛溫），但四肢皮溫仍低（33℃），結(jié)合尿量25ml/h（＜0.5ml/kg/h），判斷補(bǔ)液不足，立即加快補(bǔ)液速度。4小時(shí)后，體溫38.5℃，四肢轉(zhuǎn)暖（皮溫35℃），尿量40ml/h，提示循環(huán)改善——這正是體溫監(jiān)測(cè)“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”的價(jià)值所在。07ONE健康教育

健康教育急救護(hù)理的終極目標(biāo)不僅是救治當(dāng)前危機(jī)，更是幫助患者和家屬建立“預(yù)防-識(shí)別-應(yīng)對(duì)”的全流程意識(shí)。針對(duì)張奶奶的案例，我們從以下方面開展健康教育：

家庭中體溫監(jiān)測(cè)的“黃金法則”測(cè)量方法：成人首選腋溫（方便、安全），嬰幼兒可測(cè)肛溫（更準(zhǔn)確）；測(cè)量前擦干汗液，夾緊10分鐘（避免移動(dòng)）；異常判斷：成人腋溫＞37.3℃為發(fā)熱，＞39℃為高熱，＞41℃為極高溫；若發(fā)熱伴“三涼一熱”（四肢涼、額頭熱、肚子熱），提示可能休克，需立即就醫(yī)；錯(cuò)誤行為提醒：避免用酒精擦?。ㄓ绕鋴胗變?，經(jīng)皮膚吸收可能中毒）、捂汗（影響散熱，加重高熱）、自行服用多種退燒藥（可能導(dǎo)致肝損傷）。

慢性病患者的特殊注意事項(xiàng)231糖尿病、腫瘤等免疫力低下人群：發(fā)熱＞38℃即需就醫(yī)（普通人群可觀察24小時(shí)），因感染易快速進(jìn)展；長(zhǎng)期服用激素或免疫抑制劑者：可能“隱匿性發(fā)熱”（體溫僅37.5-38℃，但炎癥已嚴(yán)重），需結(jié)合C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo)判斷；老年人：因體溫調(diào)節(jié)能力減退，可能“低反應(yīng)性發(fā)熱”（感染嚴(yán)重但體溫僅37.5℃），若出現(xiàn)精神萎靡、食欲下降，需警惕。

急救現(xiàn)場(chǎng)的“體溫信號(hào)”傳遞撥打120