202X演講人2025-12-16一、前言急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)護(hù)理課件01PARTONE前言前言作為急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）工作了12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“在搶救危重患者時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是我們的‘第二雙眼睛’?！边@句話伴隨我經(jīng)歷了無(wú)數(shù)個(gè)生死時(shí)刻——從車禍多發(fā)傷患者的失血性休克搶救，到急性左心衰患者的循環(huán)衰竭管理，再到感染性休克患者的液體復(fù)蘇調(diào)控。這些年，我深刻體會(huì)到，精準(zhǔn)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)不僅是醫(yī)生調(diào)整治療方案的“數(shù)據(jù)支撐”，更是護(hù)士觀察病情變化的“動(dòng)態(tài)地圖”。為什么說(shuō)它是“關(guān)鍵技能”？因?yàn)樵诩蔽Ｖ匕Y領(lǐng)域，患者的循環(huán)狀態(tài)可能在5分鐘內(nèi)發(fā)生劇變：一個(gè)血壓值的驟降可能預(yù)示著心包填塞，中心靜脈壓（CVP）的異常波動(dòng)可能提示容量不足或右心功能衰竭，而混合靜脈血氧飽和度（SvO?）的下降則可能是組織缺氧的早期信號(hào)。這些指標(biāo)的背后，是護(hù)士對(duì)監(jiān)測(cè)設(shè)備的精準(zhǔn)操作、對(duì)數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)解讀、對(duì)并發(fā)癥的敏銳識(shí)別，更是對(duì)患者整體狀態(tài)的綜合判斷。前言今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例為線索，和大家一起梳理血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)護(hù)理的全流程——從評(píng)估到干預(yù)，從監(jiān)測(cè)到預(yù)防，讓我們回到那個(gè)緊張卻充滿希望的搶救現(xiàn)場(chǎng)。02PARTONE病例介紹病例介紹去年11月的一個(gè)深夜，120送來(lái)了一位58歲的男性患者。主訴“突發(fā)胸痛4小時(shí)，意識(shí)模糊1小時(shí)”。家屬說(shuō)患者有3年高血壓病史，平時(shí)不規(guī)律服藥，當(dāng)晚情緒激動(dòng)后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，自行含服硝酸甘油無(wú)效，逐漸出現(xiàn)冷汗、呼吸困難，最后呼之不應(yīng)。急診室初見時(shí)，患者面色蒼白，四肢濕冷，呼吸頻率32次/分，脈搏細(xì)弱（128次/分），血壓78/45mmHg（無(wú)創(chuàng)血壓），指脈氧89%（未吸氧）。急診心電圖提示廣泛前壁ST段抬高，肌鈣蛋白I（cTnI）顯著升高，初步診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死（廣泛前壁）、心源性休克”。患者被緊急轉(zhuǎn)入EICU，我們立即予氣管插管機(jī)械通氣，建立中心靜脈通路，并經(jīng)股動(dòng)脈置入動(dòng)脈導(dǎo)管（有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)），經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入Swan-Ganz導(dǎo)管（肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管）。病例介紹此時(shí)有創(chuàng)血壓（IBP）顯示65/38mmHg，CVP18cmH?O（正常2-6cmH?O），肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）25mmHg（正常6-12mmHg），心輸出量（CO）2.1L/min（正常4-8L/min），心指數(shù)（CI）1.8L/(minm2)（正常2.5-4.0L/(minm2)），SvO?55%（正常65%-75%）。這些數(shù)據(jù)像警報(bào)一樣在監(jiān)護(hù)儀上跳動(dòng)——典型的低心輸出量、高充盈壓的泵衰竭表現(xiàn)，患者處于心源性休克失代償期?！拔覀冃枰?5分鐘記錄一次血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，同時(shí)觀察末梢循環(huán)、尿量、意識(shí)變化?！敝蛋噌t(yī)生的話讓我意識(shí)到，這個(gè)患者的護(hù)理不僅要“盯緊數(shù)字”，更要“看到數(shù)字背后的人”。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“全面而精準(zhǔn)”。我習(xí)慣用“三維評(píng)估法”：即生理狀態(tài)、監(jiān)測(cè)設(shè)備、心理社會(huì)狀態(tài)。生理狀態(tài)評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)：除了直接監(jiān)測(cè)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（IBP、CVP、CO、PAWP、SvO?），還要觀察皮膚溫度（四肢濕冷提示外周血管收縮、組織灌注不足）、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（＞2秒為異常）、尿量（留置導(dǎo)尿后，患者前1小時(shí)尿量?jī)H15ml，提示腎灌注不足）。呼吸系統(tǒng)：機(jī)械通氣參數(shù)（潮氣量450ml，呼吸頻率16次/分，PEEP5cmH?O），氣道壓（平臺(tái)壓30cmH?O，需警惕肺損傷），聽診雙肺底可聞及濕啰音（與PAWP升高導(dǎo)致的肺水腫相關(guān)）。神經(jīng)系統(tǒng)：患者意識(shí)模糊（GCS評(píng)分9分），雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射遲鈍，可能與腦灌注不足有關(guān)。監(jiān)測(cè)設(shè)備評(píng)估這是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的“硬件基礎(chǔ)”。患者置入了3根導(dǎo)管：橈動(dòng)脈導(dǎo)管（有創(chuàng)血壓）、頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管（CVP監(jiān)測(cè)+Swan-Ganz導(dǎo)管）、股靜脈導(dǎo)管（補(bǔ)液通路）。需評(píng)估：導(dǎo)管固定是否牢固（頸內(nèi)靜脈處貼膜無(wú)卷邊，標(biāo)記置入深度15cm）；壓力傳感器是否與心臟水平（腋中線第四肋間）平齊（每2小時(shí)校準(zhǔn)一次）；肝素鹽水沖洗系統(tǒng)是否通暢（持續(xù)沖洗速度3ml/h，無(wú)回血反流）；監(jiān)護(hù)儀參數(shù)設(shè)置是否正確（IBP量程0-200mmHg，CVP量程0-20cmH?O）。心理社會(huì)狀態(tài)評(píng)估患者意識(shí)模糊，但家屬在搶救室外已泣不成聲。我們通過(guò)簡(jiǎn)短溝通了解到，患者是家庭主要經(jīng)濟(jì)支柱，兒子剛上大學(xué)，家屬對(duì)“心源性休克”“有創(chuàng)監(jiān)測(cè)”等術(shù)語(yǔ)非常陌生，反復(fù)問：“他還有救嗎？”“這些管子插著疼不疼？”這種焦慮不僅影響家屬配合，也可能間接影響患者預(yù)后（研究顯示，家屬情緒穩(wěn)定的患者，治療依從性更高）。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)為“現(xiàn)存問題”，后2項(xiàng)為“潛在風(fēng)險(xiǎn)”：2心輸出量減少：與心肌梗死導(dǎo)致的心肌收縮力下降有關(guān)（依據(jù)：CO2.1L/min，CI1.8L/(minm2)，血壓持續(xù)低于90/60mmHg）。3組織灌注無(wú)效（全身）：與心輸出量減少、微循環(huán)障礙有關(guān)（依據(jù)：四肢濕冷、尿量＜0.5ml/(kgh)、SvO?55%、意識(shí)模糊）。4氣體交換受損：與肺水腫（PAWP25mmHg）、機(jī)械通氣支持有關(guān)（依據(jù)：指脈氧89%，雙肺濕啰音，平臺(tái)壓30cmH?O）。5有導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)：與中心靜脈/動(dòng)脈置管、免疫抑制狀態(tài)有關(guān)（依據(jù)：多導(dǎo)管置入，住院時(shí)間≥48小時(shí)）。護(hù)理診斷焦慮（家屬）：與疾病危重性、缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)（依據(jù)：家屬反復(fù)詢問病情，情緒激動(dòng)）。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要“可量化、可追蹤”。我們?yōu)榛颊咴O(shè)定了48小時(shí)內(nèi)的短期目標(biāo)和72小時(shí)后的長(zhǎng)期目標(biāo)，并圍繞目標(biāo)制定了具體措施。短期目標(biāo)（0-48小時(shí)）0102030405心輸出量改善（CO≥3.0L/min，CI≥2.2L/(minm2)）；組織灌注有效（尿量≥0.5ml/(kgh)，四肢轉(zhuǎn)暖，SvO?≥65%）；家屬焦慮程度減輕（SAS評(píng)分下降20%）。氣體交換改善（指脈氧≥95%，平臺(tái)壓≤28cmH?O）；導(dǎo)管相關(guān)感染0發(fā)生；06PARTONE循環(huán)支持護(hù)理循環(huán)支持護(hù)理藥物干預(yù)配合：患者需泵入去甲腎上腺素（0.1μg/(kgmin)）提升血壓，多巴酚丁胺（5μg/(kgmin)）增強(qiáng)心肌收縮力。我每15分鐘記錄一次血壓、心率，觀察藥物起效時(shí)間（去甲腎上腺素泵入10分鐘后，IBP升至85/50mmHg），同時(shí)注意藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)（穿刺部位皮膚無(wú)蒼白、腫脹）。容量管理：雖然CVP高達(dá)18cmH?O，但PAWP25mmHg提示左心充盈壓已過(guò)高，需限制補(bǔ)液（醫(yī)囑：每日入量≤1500ml）。我每小時(shí)計(jì)算出入量（前2小時(shí)入量200ml，出量40ml），并結(jié)合尿量調(diào)整（當(dāng)尿量增至30ml/h時(shí)，匯報(bào)醫(yī)生調(diào)整利尿劑劑量）。體位干預(yù)：抬高床頭30（兼顧呼吸和循環(huán)），避免下肢下垂（防止回心血量增加加重肺淤血）。循環(huán)支持護(hù)理組織灌注監(jiān)測(cè)每30分鐘觸診四肢溫度（從“濕冷”到“微涼”再到“溫暖”是關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)），記錄毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（從4秒縮短至2秒用了3小時(shí)）；每小時(shí)記錄尿量（第4小時(shí)尿量達(dá)45ml，提示腎灌注改善）；SvO?每2小時(shí)記錄一次（第6小時(shí)升至68%，提示組織氧供需平衡改善）。呼吸支持護(hù)理調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)（遵醫(yī)囑將PEEP升至8cmH?O，降低平臺(tái)壓至27cmH?O）；每2小時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出（患者痰液呈粉紅色泡沫樣，提示肺水腫，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生調(diào)整利尿劑劑量）；循環(huán)支持護(hù)理每日評(píng)估脫機(jī)指征（如意識(shí)轉(zhuǎn)清、氧合指數(shù)≥200、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定）。1導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防2嚴(yán)格無(wú)菌操作（每次更換貼膜前用氯己定消毒，戴無(wú)菌手套）；3每日評(píng)估導(dǎo)管必要性（患者第3天血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，拔除Swan-Ganz導(dǎo)管）；4觀察穿刺點(diǎn)（頸內(nèi)靜脈處無(wú)紅腫、滲液，周圍皮膚溫度正常）；5記錄導(dǎo)管留置時(shí)間（動(dòng)脈導(dǎo)管≤7天，中心靜脈導(dǎo)管≤14天）。6家屬心理支持7每2小時(shí)向家屬反饋病情（“現(xiàn)在血壓穩(wěn)定了，尿量也在增加”）；8用通俗語(yǔ)言解釋監(jiān)測(cè)目的（“這些管子就像‘小哨兵’，能幫我們隨時(shí)看到他的心臟工作情況”）；9循環(huán)支持護(hù)理提供休息區(qū)和熱飲（深夜搶救時(shí)，給家屬遞上一杯熱水，他們的手不再抖得那么厲害）；鼓勵(lì)家屬表達(dá)情緒（一位家屬哭著說(shuō)“他平時(shí)最疼孫子”，我握著她的手說(shuō)：“我們一起幫他挺過(guò)這關(guān)”）。07PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是“雙刃劍”——它能救命，也可能帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。在這個(gè)病例中，我們重點(diǎn)防范了以下4類并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃（無(wú)其他感染灶）、穿刺點(diǎn)紅腫滲液、血培養(yǎng)陽(yáng)性。護(hù)理：患者第2天體溫37.8℃，我們立即檢查穿刺點(diǎn)（無(wú)異常），排除肺部感染（胸片提示肺水腫好轉(zhuǎn)），考慮吸收熱，未使用抗生素；每日更換輸液接頭（用酒精棉片消毒15秒），避免經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入營(yíng)養(yǎng)液（減少細(xì)菌滋生）。動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：穿刺側(cè)肢體蒼白、麻木、疼痛（提示血栓或動(dòng)脈痙攣），局部血腫（按壓不當(dāng)導(dǎo)致）。護(hù)理：患者股動(dòng)脈置管后，我們每小時(shí)觸診足背動(dòng)脈（搏動(dòng)良好），觀察下肢皮膚顏色（與對(duì)側(cè)無(wú)差異）；拔管時(shí)按壓15分鐘（確認(rèn)無(wú)出血后加壓包扎），術(shù)后24小時(shí)限制下肢活動(dòng)（防止血腫）。Swan-Ganz導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：心律失常（導(dǎo)管尖端刺激右心室導(dǎo)致室性早搏）、肺栓塞（球囊過(guò)度充氣或?qū)Ч芤莆唬?。護(hù)理：置管時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（患者出現(xiàn)2次室早，調(diào)整導(dǎo)管深度后消失）；球囊充氣量嚴(yán)格限制在1.5ml以內(nèi)（避免肺小動(dòng)脈破裂）；每日拍胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置（尖端位于肺動(dòng)脈分支）。壓力監(jiān)測(cè)誤差觀察要點(diǎn)：IBP與無(wú)創(chuàng)血壓差異＞10mmHg（可能因傳感器位置錯(cuò)誤、管道堵塞）。護(hù)理：每2小時(shí)校準(zhǔn)傳感器（平腋中線第四肋間），檢查管道有無(wú)打折、氣泡（發(fā)現(xiàn)一次因患者翻身導(dǎo)致管道受壓，及時(shí)調(diào)整后數(shù)值恢復(fù)）。08PARTONE健康教育健康教育患者病情穩(wěn)定后（第5天轉(zhuǎn)出EICU），健康教育成為重點(diǎn)。我們針對(duì)患者和家屬設(shè)計(jì)了“三階段教育”：轉(zhuǎn)出EICU前（監(jiān)測(cè)期）患者（意識(shí)清醒后）：解釋監(jiān)測(cè)的必要性（“這些管子已經(jīng)幫你度過(guò)了最危險(xiǎn)的時(shí)期，現(xiàn)在我們要慢慢拔掉它們”），指導(dǎo)配合事項(xiàng)（“翻身時(shí)注意不要拉到管子”“有不適及時(shí)說(shuō)”）。家屬：強(qiáng)調(diào)感染預(yù)防（“探視前要洗手，別碰他的管子”），示范簡(jiǎn)單的肢體按摩（“幫他活動(dòng)下腳踝，促進(jìn)血液循環(huán)”）。普通病房期（恢復(fù)期）1用藥指導(dǎo)：講解抗血小板藥（阿司匹林）、β受體阻滯劑（美托洛爾）的作用及副作用（“如果出現(xiàn)黑便或心跳＜55次/分，要馬上告訴醫(yī)生”）；2飲食指導(dǎo)：低鹽低脂（每日鹽＜5g）、少量多餐（避免加重心臟負(fù)擔(dān)）；3活動(dòng)指導(dǎo)：從床上坐起（第1天）→床邊站立（第2天）→室內(nèi)行走（第3天），強(qiáng)調(diào)“以不感疲勞為度”。出院前期（康復(fù)期）自我監(jiān)測(cè)：教會(huì)測(cè)量血壓（每日晨起、睡前各一次）、記錄尿量（每日＞1500ml）；01復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查心臟超聲、BNP；02生活方式：戒煙（患者有30年吸煙史，家屬承諾監(jiān)督）、控制情緒（“遇事慢慢來(lái)，別著急”）、保持大便通暢（避免用力排便增加心臟負(fù)荷）。0309PARTONE總結(jié)總結(jié)回顧這個(gè)病例，我最深的感受是：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)護(hù)理絕不是“機(jī)械地記錄數(shù)字”，而是“用數(shù)據(jù)解讀病情，用專業(yè)守護(hù)生命”。從患者入院時(shí)的“數(shù)字警報(bào)”到轉(zhuǎn)出時(shí)的“指標(biāo)平穩(wěn)”，每一個(gè)CVP的下降、每一次尿量的增加、每一回家屬的微笑，都凝聚著護(hù)理