一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結外科基本技能圖譜：術前風險評估課件01前言ONE前言站在護士站的落地窗前，看著手術室的指示燈明滅交替，我總會想起帶教時老師說過的那句話：“外科手術像一場戰(zhàn)役，術前風險評估就是‘排兵布陣’的地圖——你對風險了解得越透徹，患者的安全線就越牢固?！弊鳛橥饪谱o理的“前哨”，術前風險評估絕非簡單的“填表打鉤”。它是連接患者生理、心理、社會狀態(tài)與手術安全的橋梁，是預防術后并發(fā)癥的第一道防線，更是體現(xiàn)“以患者為中心”護理理念的核心環(huán)節(jié)。這些年在普外科、骨科、胸外科輪轉，我見過因忽視營養(yǎng)風險導致切口愈合延遲的患者，也遇過因未識別心理焦慮而術中血壓驟升的案例。正是這些真實的教訓讓我明白：術前風險評估不僅需要扎實的專業(yè)知識，更需要“把患者當家人”的共情力——我們評估的不是一堆數(shù)據(jù)，而是一個有血有肉、帶著恐懼與期待走向手術臺的人。今天，我想用一個真實的病例串起整個術前風險評估的邏輯鏈，和大家聊聊“如何像偵探一樣抽絲剝繭，為患者織密安全網(wǎng)”。02病例介紹ONE病例介紹上個月我管過的王阿姨，是個典型的“術前風險評估教學案例”。68歲，因“反復腹痛伴排便習慣改變3月”入院，腸鏡提示升結腸占位，病理確診中分化腺癌，擬行“腹腔鏡下右半結腸切除術”。初見王阿姨時，她坐在床邊搓著衣角，老伴兒攥著病歷本的手微微發(fā)抖。“護士，這手術風險大嗎？”第一句話就帶著顫音。我快速掃了眼病歷：既往有2型糖尿病史10年（口服二甲雙胍，空腹血糖波動在7-9mmol/L），高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓130-150/80-95mmHg），慢性支氣管炎病史（冬季偶有咳嗽，無活動后氣促）；身高158cm，體重48kg，BMI19.2，近3月體重下降約5kg（自述“吃不下，肚子脹”）；文化程度初中，退休工人，家庭支持系統(tǒng)良好（子女均在本地，每日輪流陪護）。病例介紹這個病例幾乎涵蓋了術前風險評估的核心維度：基礎疾病控制、營養(yǎng)狀態(tài)、心理狀態(tài)、呼吸功能儲備、手術類型（腹腔鏡雖微創(chuàng)，但涉及腸道吻合）……接下來，我將以王阿姨為例，展開整個評估過程。03護理評估ONE護理評估護理評估是術前風險評估的“基石”，需要從“生理-心理-社會”多維度切入，我習慣用“望、問、查、析”四步法。：望——觀察體表與行為線索王阿姨進門時扶著腰，步態(tài)緩慢，不是因為疼痛，而是“沒力氣”；皮膚干燥，指甲蒼白，眼瞼結膜略蒼白（提示貧血可能）；腹部可見陳舊性闌尾手術瘢痕（增加腹腔粘連風險）；雙下肢無水腫，但腓腸肌萎縮（肌肉量減少）。這些細節(jié)都在“說話”——她可能存在營養(yǎng)不良、肌肉減少癥。第二步：問——結構化訪談獲取信息我?guī)е灾频摹缎g前評估訪談表》坐下來：“阿姨，咱們聊聊最近的吃飯情況？”“一頓能吃多少？肉蛋能吃嗎？”“晚上睡覺能平躺嗎？有沒有憋醒過？”“您最擔心手術哪方面？是疼痛？恢復？還是……”營養(yǎng)相關：近3月食欲減退，主食從1碗減到小半碗，肉類基本不吃，以粥和咸菜為主；每日蛋白質攝入＜30g（遠低于60g的最低需求）；：望——觀察體表與行為線索呼吸功能：爬2層樓會喘氣（提示心肺儲備可能不足）；冬季咳嗽時咳白痰，無黃痰或發(fā)熱；心理狀態(tài)：“怕上了手術臺醒不過來”“聽說腸子切了要掛糞袋”（對造口的誤解是主要焦慮源）；用藥史：二甲雙胍規(guī)律服用，但近1周因“胃不舒服”自行停藥（增加術中高血糖風險）；氨氯地平每日1片，血壓自測最高158/98mmHg（控制未達標）。第三步：查——結合客觀指標驗證實驗室檢查：血紅蛋白102g/L（輕度貧血），白蛋白32g/L（低于35g/L的正常下限），前白蛋白180mg/L（提示近期營養(yǎng)攝入不足）；空腹血糖8.7mmol/L（未達標）；：望——觀察體表與行為線索功能評估：6分鐘步行試驗走了320米（正常＞400米，提示心肺儲備下降）；握力測試（優(yōu)勢手）18kg（女性正?！?0kg，提示肌肉力量不足）；風險量表：MUST營養(yǎng)風險評估（MalnutritionUniversalScreeningTool）評分2分（存在中風險）；ASA分級（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級）Ⅱ級（有輕度系統(tǒng)性疾?。５谒牟剑何觥闲畔⒆R別風險點綜合來看，王阿姨的術前風險集中在：①營養(yǎng)風險（低白蛋白、肌肉減少）→影響切口愈合、吻合口瘺；②血糖控制不佳→增加感染、愈合延遲風險；③心肺儲備不足→術后肺部感染、深靜脈血栓風險；④焦慮→影響睡眠、血壓，增加術中應激反應；⑤對造口的認知偏差→術后依從性差。04護理診斷ONE護理診斷0504020301護理診斷是對評估結果的“精準定位”，需要用NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準術語，同時貼合患者個體需求。結合王阿姨的情況，我們列出以下核心診斷：焦慮與擔心手術預后、造口相關知識缺乏有關（證據(jù)：主訴“睡不著”“總心慌”，家屬反映其夜間頻繁翻身）；營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲減退、蛋白質攝入不足有關（證據(jù)：白蛋白32g/L，前白蛋白降低，體重3月下降5kg）；潛在并發(fā)癥：高血糖/低血糖與糖尿病病史、圍手術期禁食、藥物調整有關；活動無耐力與肌肉量減少、心肺儲備下降有關（證據(jù)：6分鐘步行320米，握力18kg）；護理診斷知識缺乏（特定的）與造口相關知識、術前準備注意事項未知有關（證據(jù)：“切腸子是不是要掛糞袋？能摘嗎？”）。這些診斷不是孤立的，比如焦慮會加重食欲減退，營養(yǎng)不足又會削弱患者應對手術應激的能力，形成“風險閉環(huán)”。05護理目標與措施ONE護理目標與措施護理目標是“我們要把患者從當前狀態(tài)帶到哪里”，措施則是“如何一步步實現(xiàn)目標”。目標需具體、可測量、有時限，措施要個體化、可操作。目標1：患者焦慮程度減輕（SAS焦慮自評量表評分＜50分），術前1日能安靜入睡＞6小時措施：①認知干預：用解剖圖+造口模型演示手術過程，明確“您的腫瘤位置在升結腸，術后不需要永久造口”（糾正關鍵誤解）；②情感支持：每日晨間護理時留出10分鐘“聊天時間”，傾聽她對過往的回憶（比如“阿姨以前做過最驕傲的事是什么？”），建立信任；③放松訓練：指導腹式呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒），術前晚播放輕音樂助眠；④家屬參與：教會老伴兒“握手法”——當王阿姨緊張時，握住她的手順時針輕揉虎口，傳遞安全感。護理目標與措施目標2：術前3日血清白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥200mg/L措施：①營養(yǎng)評估：聯(lián)合營養(yǎng)科制定“3+3”方案（3餐正餐+3次加餐），正餐以魚泥、豆腐、蒸蛋等優(yōu)質蛋白為主（每日蛋白質目標60g），加餐選擇酸奶、營養(yǎng)奶粉（含ω-3脂肪酸）；②藥物輔助：經(jīng)口攝入不足部分，經(jīng)醫(yī)生評估后予腸內營養(yǎng)劑（瑞代）500ml/d，分次口服；③監(jiān)測：每日記錄飲食日記，3日復查白蛋白、前白蛋白。目標3：術前空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小時≤10mmol/L措施：①用藥管理：與醫(yī)生溝通后，恢復二甲雙胍（0.5gtid），加用阿卡波糖（50mgtid隨第一口飯嚼服）；②血糖監(jiān)測：每日測7次血糖（空腹+三餐前后+睡前），繪制血糖曲線；③飲食配合：告知“手術前1日晚8點禁食，但可以喝清流質到12點”（避免長時間禁食導致低血糖）。護理目標與措施目標4：術前3日6分鐘步行距離≥350米，握力≥20kg措施：①床上訓練：術后早期活動是預防并發(fā)癥的關鍵，術前教會“踝泵運動”（勾腳-伸腳，每組20次，每日5組）、“深呼吸訓練”（用呼吸訓練器，每日3次，每次10分鐘）；②漸進式活動：從床邊坐→扶床走→走廊慢走，每日增加50米，家屬陪同以防跌倒；③營養(yǎng)支持：肌肉合成需要蛋白質，同步落實目標2的措施。目標5：患者能復述造口相關知識（位置、護理要點）及術前準備注意事項（禁食時間、腸道準備）措施：①圖文教育：制作“術前準備小手冊”，用漫畫標注“明早6點喝瀉藥，2小時內喝完2000ml溫水”“手術當天不能戴假牙、首飾”；②回授法：提問“阿姨，明天早上幾點開始喝瀉藥？喝多少？”“如果喝藥后吐了怎么辦？”（正確回答：聯(lián)系護士補服）；③同伴支持：請本科室一位術后恢復良好的患者來分享“我當時也擔心造口，結果根本不用……”，用“過來人”的經(jīng)驗增強信心。護理目標與措施這些措施不是“紙上談兵”。比如王阿姨剛開始抗拒喝腸內營養(yǎng)劑，說“像喝藥一樣難受”，我就陪她一起嘗，發(fā)現(xiàn)確實味道偏甜，于是建議“兌點溫水，當奶茶喝”；她擔心瀉藥喝不完，我就把2000ml分成4杯，每杯500ml，標上時間“8:00-8:30喝第一杯，8:30-9:00第二杯……”，用具體的“小目標”降低心理壓力。06并發(fā)癥的觀察及護理ONE并發(fā)癥的觀察及護理術前風險評估的終極目標是“預見風險，提前干預”。結合王阿姨的手術類型（結腸切除+吻合）和風險點，我們重點關注以下并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）風險因素：年齡＞60歲、術后臥床、腫瘤高凝狀態(tài)、肌肉量減少（血流緩慢）；01觀察要點：術后每2小時觸摸雙下肢皮膚溫度（患側可能增溫），觀察腫脹（髕骨上15cm/下10cm周徑差＞2cm），詢問“小腿肚子有沒有抽痛感”；02護理：術前教會踝泵運動（術后6小時開始），術后使用間歇充氣加壓裝置（IPC），低分子肝素4000IUqd皮下注射（醫(yī)生評估無出血風險后）。03肺部感染風險因素：慢性支氣管炎史、術后疼痛不敢咳嗽、心肺儲備不足；觀察要點：術后監(jiān)測體溫（＞38.5℃警惕感染）、呼吸頻率（＞24次/分）、痰液性狀（黃膿痰提示感染）；護理：術前教會“有效咳嗽”（深吸氣→屏氣2秒→用力咳2-3聲），術后用枕頭按壓切口減輕疼痛，霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）稀釋痰液，每日拍背（從下往上、由外向內）3次。吻合口瘺風險因素：低白蛋白（＜35g/L增加吻合口瘺風險4倍）、糖尿?。ㄓ绊懡M織修復）；觀察要點：術后3-7天是高發(fā)期，注意有無發(fā)熱、腹痛、腹腔引流液增多（＞100ml/d）、引流液性狀（渾濁、帶糞渣）；護理：保持腹腔引流管通暢（避免打折、受壓），記錄24小時引流量；術后早期（24-48小時）嚴格禁食，待肛門排氣后逐步過渡到流質→半流質，避免過早進食增加腸道負擔。這些觀察不是“機械記錄”，而是需要“動態(tài)思考”。比如王阿姨術后第3天，我發(fā)現(xiàn)她的腹腔引流液突然從50ml增至80ml，顏色變渾濁，立即匯報醫(yī)生，結合復查CT提示“吻合口周圍少量滲出”，及時調整為“全腸外營養(yǎng)+生長抑素”，最終避免了吻合口瘺的發(fā)生。07健康教育ONE健康教育健康教育是術前風險評估的“延伸”，需要“以患者能理解的語言”傳遞關鍵信息，我常說：“要把‘專業(yè)術語’翻譯成‘生活語言’?！毙g前教育（入院-手術前1日）飲食：“您現(xiàn)在要多吃‘長力氣’的食物，比如魚、雞蛋、豆腐，就像手機充電一樣，充得越滿，手術‘電量’越足?！蹦c道準備：“明天喝的瀉藥是‘腸道清潔工’，拉到像清水一樣，醫(yī)生在肚子里才能看得清楚，減少感染風險?！斌w位訓練：“術后6小時要去枕平臥，您現(xiàn)在可以試試躺20分鐘，習慣一下，避免術后脖子酸。”術中配合（手術當天）“進手術室前會給您打‘小睡針’，睡一覺就做完了，有任何不舒服（比如冷、憋）都可以告訴麻醉師?！薄吧砩系母鞣N管子（尿管、引流管）是‘哨兵’，幫我們觀察恢復情況，不要自己拔哦。”術后教育（返回病房-出院）活動：“術后早下床，就像機器要開機，越早動，腸子越通氣，肚子越不脹?！毖牵骸艾F(xiàn)在不能吃甜的，但可以吃西紅柿、黃瓜，血糖穩(wěn)了，傷口才長得快?！彪S訪：“出院后2周來復查，帶好血糖本、飲食日記，我們一起看看‘充電效果’?！蓖醢⒁坛鲈簳r，拉著我的手說：“以前覺得護士就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們比我們還操心?！边@句話讓我明白：健康教育的最高境界，是讓患者從“被動接受”變成“主動參與”，真正成為自己健康的“第一責任人”。08總結ONE總結站在王阿姨出院的病房里，看著整理好的床單位，我想起評估單上的每一個勾、每一條備注——那不是冰冷的記錄，而是我們與患者共同對