一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，42歲，建筑工人，于2025年7月10日14時30分被工友送至我院急診科就診?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史。（二）發(fā)病情況當(dāng)日為高溫天氣，氣溫達(dá)38℃，濕度70%，張某在無遮陽的建筑工地連續(xù)作業(yè)4小時，期間僅飲用少量白開水。14時左右，患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、全身乏力、惡心等癥狀，未引起重視，繼續(xù)作業(yè)。14時20分，患者突然出現(xiàn)意識模糊、面色潮紅、大汗淋漓，隨后暈倒在地，被工友緊急送至我院。（三）入院檢查生命體征：體溫41.2℃，脈搏135次/分，呼吸28次/分，血壓90/55mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)）。體格檢查：患者神志模糊，呼之能應(yīng)，回答問題不切題。皮膚灼熱、干燥，無汗。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心率135次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。四肢肌張力增高，病理征未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，紅細(xì)胞4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶65U/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐135μmol/L，鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L，血糖6.8mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間13.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。動脈血?dú)夥治觯簆H7.30，PaCO?30mmHg，PaO?65mmHg，HCO??15mmol/L，BE-10mmol/L。影像學(xué)檢查：頭顱CT未見明顯異常。胸部X線片示雙肺紋理增粗、紊亂。（四）病情評估根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及檢查結(jié)果，診斷為重癥中暑（熱射?。??；颊吣壳按嬖诟邿?、意識障礙、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等情況，病情較為嚴(yán)重，需立即進(jìn)行搶救治療。二、護(hù)理問題與診斷（一）體溫過高與中暑導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)，患者入院時體溫41.2℃，遠(yuǎn)高于正常體溫范圍。（二）體液不足與大量出汗、攝入不足有關(guān)?；颊咴诟邷丨h(huán)境下長時間作業(yè)，大量出汗，且僅飲用少量白開水，入院時血壓90/55mmHg，血生化檢查示鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L，均低于正常水平，提示存在脫水和電解質(zhì)紊亂。（三）意識障礙與高熱導(dǎo)致腦細(xì)胞受損有關(guān)?；颊呷朐簳r神志模糊，呼之能應(yīng)，回答問題不切題，雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍。（四）氣體交換受損與肺部感染、呼吸急促有關(guān)。患者雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音，動脈血?dú)夥治鍪綪aO?65mmHg，低于正常水平，存在低氧血癥。（五）潛在并發(fā)癥：多器官功能衰竭熱射病可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而引起多器官功能衰竭，如急性肝腎功能衰竭、心力衰竭等?；颊哐瘷z查示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐均有升高，提示已有肝腎功能損害的跡象。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與患者意識障礙、長期臥床有關(guān)?；颊吣壳吧裰灸：?，活動能力受限，若長期臥床，易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）體溫過高的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：立即采取有效的降溫措施，包括物理降溫和藥物降溫。密切監(jiān)測體溫變化，每15-30分鐘測量一次體溫，根據(jù)體溫變化調(diào)整降溫措施。護(hù)理目標(biāo)：在6小時內(nèi)將患者體溫降至38.5℃以下，24小時內(nèi)維持體溫在正常范圍內(nèi)（36.0-37.2℃）。（二）體液不足的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。根據(jù)患者的脫水程度和電解質(zhì)紊亂情況，調(diào)整補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量。同時，觀察患者的尿量、血壓、心率等指標(biāo)，評估補(bǔ)液效果。護(hù)理目標(biāo)：在24小時內(nèi)糾正患者的脫水和電解質(zhì)紊亂，使血壓維持在120/80mmHg左右，尿量達(dá)到30ml/h以上，血電解質(zhì)水平恢復(fù)正常。（三）意識障礙的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：保持患者呼吸道通暢，給予吸氧，改善腦缺氧狀況。密切觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔變化，每30分鐘評估一次格拉斯哥昏迷評分（GCS）。遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)腦細(xì)胞、促進(jìn)清醒的藥物。護(hù)理目標(biāo)：在48小時內(nèi)使患者意識逐漸清醒，GCS評分達(dá)到15分（正常），瞳孔對光反射靈敏。（四）氣體交換受損的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：給予患者高流量吸氧，維持血氧飽和度在95%以上。遵醫(yī)囑使用抗生素治療肺部感染，觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及肺部啰音變化。必要時進(jìn)行機(jī)械通氣輔助呼吸。護(hù)理目標(biāo)：在72小時內(nèi)改善患者的氣體交換功能，使PaO?達(dá)到80mmHg以上，肺部啰音消失。（五）潛在并發(fā)癥：多器官功能衰竭的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測患者的肝腎功能、心功能等指標(biāo)，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐、心肌酶譜等，每6-12小時檢測一次。遵醫(yī)囑使用保護(hù)肝腎功能、改善心功能的藥物。避免使用對肝腎功能有損害的藥物。護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防多器官功能衰竭的發(fā)生，若已出現(xiàn)功能損害，使其指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。（六）有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：每2小時協(xié)助患者翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。保持患者皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?。使用氣墊床或防壓瘡墊，減輕局部壓力。觀察患者皮膚情況，有無紅腫、破損等。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）降溫護(hù)理物理降溫：立即將患者置于空調(diào)病房，室溫調(diào)節(jié)至20-22℃。脫去患者衣物，用4℃的生理鹽水擦拭患者的頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富的部位，每15分鐘更換一次擦拭毛巾。在患者頭部、腋窩、腹股溝處放置冰袋，用毛巾包裹冰袋，避免直接接觸皮膚，防止凍傷，每30分鐘更換一次冰袋位置。同時，采用冰帽進(jìn)行頭部降溫，維持頭部溫度在32-34℃。藥物降溫：遵醫(yī)囑給予氯丙嗪25mg加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，滴速控制在20-30滴/分。用藥過程中密切觀察患者的血壓、心率變化，若出現(xiàn)血壓下降、心率減慢等情況，及時通知醫(yī)生調(diào)整用藥。體溫監(jiān)測：每15分鐘測量一次體溫，記錄體溫變化情況。當(dāng)患者體溫降至38.5℃時，停止物理降溫和藥物降溫，繼續(xù)觀察體溫變化。（二）液體補(bǔ)充與電解質(zhì)糾正建立靜脈通路：立即建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于輸注藥物。補(bǔ)液方案：根據(jù)患者的脫水程度和電解質(zhì)紊亂情況，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液、氯化鉀注射液等進(jìn)行補(bǔ)液。初始補(bǔ)液速度為1000ml/h，待血壓回升、尿量增加后，將補(bǔ)液速度調(diào)整為500ml/h左右。監(jiān)測指標(biāo)：密切觀察患者的血壓、心率、尿量等指標(biāo)，每小時測量一次血壓、心率，記錄尿量。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量。當(dāng)患者尿量達(dá)到30ml/h以上時，說明補(bǔ)液效果良好。電解質(zhì)監(jiān)測：每6小時檢測一次血電解質(zhì)，根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整電解質(zhì)補(bǔ)充量。當(dāng)血鉀、血鈉、血氯水平恢復(fù)正常后，停止補(bǔ)充相應(yīng)的電解質(zhì)。（三）意識障礙護(hù)理保持呼吸道通暢：將患者頭偏向一側(cè)，及時清除口腔和鼻腔內(nèi)的分泌物，防止誤吸。必要時進(jìn)行吸痰，吸痰時動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。吸氧護(hù)理：給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為4-6L/min，維持血氧飽和度在95%以上。密切觀察患者的呼吸情況，若出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難等情況，及時通知醫(yī)生。意識狀態(tài)監(jiān)測：每30分鐘評估一次患者的意識狀態(tài)，記錄格拉斯哥昏迷評分（GCS）。觀察患者的瞳孔大小、形狀、對光反射等，若出現(xiàn)瞳孔不等大、對光反射消失等情況，立即報(bào)告醫(yī)生。藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予醒腦靜注射液20ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，促進(jìn)患者清醒。用藥過程中觀察藥物不良反應(yīng)，如皮疹、惡心、嘔吐等。（四）氣體交換受損護(hù)理吸氧護(hù)理：給予患者高流量吸氧，氧流量為6-8L/min，必要時采用面罩吸氧。定期監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上。肺部感染治療：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每12小時一次，抗感染治療。觀察患者的體溫變化、咳嗽、咳痰情況，以及肺部啰音的變化。呼吸監(jiān)測：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度，每小時記錄一次。若出現(xiàn)呼吸頻率減慢、節(jié)律不規(guī)則等情況，及時通知醫(yī)生，必要時進(jìn)行機(jī)械通氣輔助呼吸。排痰護(hù)理：協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，每次拍背5-10分鐘，每天3-4次。必要時遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，稀釋痰液，便于咳出。（五）潛在并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理肝腎功能監(jiān)測：每6-12小時檢測一次谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐等指標(biāo)，觀察其變化情況。遵醫(yī)囑給予還原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，保護(hù)肝功能；給予腎康注射液60ml加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，改善腎功能。心功能監(jiān)測：密切觀察患者的心率、心律、血壓變化，每小時測量一次。遵醫(yī)囑給予極化液（10%葡萄糖注射液500ml+胰島素8U+10%氯化鉀注射液15ml）靜脈滴注，營養(yǎng)心肌。藥物使用護(hù)理：嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用藥物，避免使用對肝腎功能有損害的藥物。用藥過程中觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況，及時通知醫(yī)生。（六）皮膚護(hù)理翻身護(hù)理：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚損傷。記錄翻身時間和體位。皮膚清潔：保持患者皮膚清潔干燥，每天用溫水擦拭皮膚1-2次，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?。擦拭時注意觀察皮膚有無紅腫、破損等情況。壓力緩解：使用氣墊床或防壓瘡墊，減輕局部皮膚壓力。對于骨隆突處，如骶尾部、髖部、足跟等，可墊軟枕或海綿墊。皮膚觀察：每天觀察患者皮膚情況，重點(diǎn)檢查骨隆突處、受壓部位的皮膚，若出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)等壓瘡前期表現(xiàn)，及時采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如增加翻身次數(shù)、局部按摩等。五、效果評價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）體溫變化患者入院時體溫41.2℃，經(jīng)過積極的降溫護(hù)理，1小時后體溫降至39.5℃，3小時后降至38.2℃，6小時后降至37.0℃，24小時內(nèi)體溫維持在36.5-37.2℃之間，達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。具體體溫變化數(shù)據(jù)如下表所示：時間入院時1小時后3小時后6小時后12小時后24小時后體溫（℃）41.239.538.237.036.837.0（二）體液與電解質(zhì)恢復(fù)情況患者入院時血壓90/55mmHg，尿量10ml/h，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L。經(jīng)過補(bǔ)液和電解質(zhì)糾正治療，12小時后血壓升至110/70mmHg，尿量達(dá)到40ml/h，血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L；24小時后血壓維持在120/80mmHg左右，尿量50ml/h，血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯100mmol/L，均恢復(fù)至正常水平，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理目標(biāo)。具體數(shù)據(jù)變化如下表：指標(biāo)入院時12小時后24小時后血壓（mmHg）90/55110/70120/80尿量（ml/h）104050血鉀（mmol/L）3.23.53.8血鈉（mmol/L）130135138血氯（mmol/L）9598100（三）意識狀態(tài)改善患者入院時GCS評分為8分，處于神志模糊狀態(tài)。經(jīng)過治療和護(hù)理，12小時后GCS評分升至12分，患者意識逐漸清醒，能簡單回答問題；24小時后GCS評分達(dá)到14分，意識基本清醒；48小時后GCS評分達(dá)到15分，意識完全清醒，瞳孔對光反射靈敏，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。（四）氣體交換功能改善患者入院時PaO?65mmHg，雙肺可聞及少量濕性啰音。經(jīng)過吸氧和抗感染治療，24小時后PaO?升至75mmHg，肺部啰音減少；48小時后PaO?升至85mmHg；72小時后PaO?達(dá)到90mmHg，肺部啰音消失，氣體交換功能恢復(fù)正常，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理目標(biāo)。（五）并發(fā)癥預(yù)防效果患者入院時谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶65U/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐135μmol/L。經(jīng)過治療和護(hù)理，24小時后谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L，尿素氮7.0mmol/L，肌酐110μmol/L；48小時后谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，尿素氮6.0mmol/L，肌酐90μmol/L；72小時后各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)至正常范圍，未發(fā)生多器官功能衰竭等并發(fā)癥。（六）皮膚完整性保持住院期間，通過精心的皮膚護(hù)理，患者皮膚保持完整，未出現(xiàn)壓瘡等皮膚損傷情況，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及時有效的降溫是治療熱射病的關(guān)鍵。在本次護(hù)理中，采用物理降溫和藥物降溫相結(jié)合的方法，能夠快速降低患者體溫，避免了高熱對腦細(xì)胞的進(jìn)一步損害?？焖俳㈧o脈通路，合理補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，對于糾正患者的脫水和電解質(zhì)紊亂至關(guān)重要。根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量，可提高治療效果