顱內(nèi)靜脈血栓的診斷與治療總結(jié)2026一、概述定義：指由各種病因引起的顱內(nèi)靜脈或靜脈竇血栓形成，使血液回流受阻或腦脊液循環(huán)障礙，導(dǎo)致以顱內(nèi)高壓和局灶腦損害為特征的一類腦血管病。病變性質(zhì)分類感染性：通常是在頭面部或其他部位發(fā)生細(xì)菌性感染后繼發(fā)而來(lái)。非感染性：往往與多種非感染性因素導(dǎo)致的高凝狀態(tài)、血液淤積、血管壁受損以及顱內(nèi)壓過低等相關(guān)，部分病因尚不明確。二、CVT的診斷依據(jù)（一）臨床表現(xiàn)起病與總體臨床表現(xiàn)起病形式：可為急性、亞急性或慢性起病。癥狀體征影響因素：主要取決于靜脈（竇）血栓形成的部位、性質(zhì)、范圍以及繼發(fā)性腦損害的程度等。主要臨床表現(xiàn)分類顱內(nèi)高壓和其他全腦損害：60%～90%的病例伴有頭痛；可導(dǎo)致多種水腫及出血，引發(fā)靜脈竇狹窄或閉塞，造成血液回流障礙和顱內(nèi)高壓；患者常有頭痛、視力障礙等癥狀；約20%的患者因顱內(nèi)壓增高入院時(shí)已意識(shí)障礙；超過30%的患者可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。局灶性腦損害：靜脈性梗死或出血性腦損害發(fā)生率較高；40%～60%的患者有局灶性神經(jīng)功能缺損；62%的單純大腦皮質(zhì)靜脈血栓形成患者表現(xiàn)為局灶性腦損害。癇性發(fā)作：40%的患者可有癇性發(fā)作，圍產(chǎn)期患者甚至高達(dá)76%；臨床診斷為“子癇”的圍產(chǎn)期患者，應(yīng)注意CVT的可能；單純大腦皮質(zhì)靜脈血栓形成時(shí)，癇性發(fā)作可作為其唯一癥狀。硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的臨床表現(xiàn)：硬腦膜動(dòng)靜脈瘺和CVT同時(shí)存在的發(fā)生率可達(dá)39%，CVT常繼發(fā)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺；血栓多位于動(dòng)靜脈瘺的附近或引流靜脈的下游，血液回流則多經(jīng)皮質(zhì)靜脈為主，出現(xiàn)頭痛、搏動(dòng)性耳鳴、顱內(nèi)出血等表現(xiàn)。不同部位CVT的臨床表現(xiàn)部位特點(diǎn)上矢狀竇血栓形成大多為非感染性，以嬰幼兒、產(chǎn)褥期婦女和老年患者居多；急性或亞急性起病，早期即可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)；血栓部位靠后方者，顱內(nèi)高壓更明顯，可出現(xiàn)意識(shí)障礙等橫竇和乙狀竇血栓形成可為感染性或非感染性；繼發(fā)于化膿性中耳炎或乳突炎時(shí)，有原發(fā)感染癥狀及顱內(nèi)高壓等表現(xiàn)；主要并發(fā)癥包括腦膜炎、腦膿腫等直竇血栓形成多為非感染性，病情進(jìn)展快，臨床少見但危重；急性起病，主要表現(xiàn)為高熱、意識(shí)障礙等，常很快進(jìn)入深昏迷甚至死亡海綿竇血栓形成多為感染性，常繼發(fā)于鼻竇炎及上面部皮膚化膿性感染；急性起病，出現(xiàn)眶內(nèi)軟組織水腫、眼球突出等癥狀單純腦深靜脈血栓形成約占所有CVT的10%，以大腦內(nèi)靜脈和大腦大靜脈受累較多；丘腦和基底節(jié)常出現(xiàn)水腫或出血，臨床表現(xiàn)多樣單純大腦皮質(zhì)靜脈血栓形成少見，約占所有CVT的6%，以Labbe和Trolard等吻合靜脈受累較多，可無(wú)臨床癥狀（二）影像學(xué)檢查常用影像學(xué)檢查方法：頭顱CT/CT靜脈成像（CTV）、頭顱MRI/磁共振靜脈成像（MRV）、數(shù)字減影血管造影（DSA）。各檢查方法的應(yīng)用與特點(diǎn)頭顱CT/CT靜脈成像（CTV）：可作為疑似CVT患者的主要檢查方法之一；能清楚描述淺靜脈系統(tǒng)和深部大腦靜脈系統(tǒng)；血栓表現(xiàn)為充盈缺損，“空delta征”常見于矢狀竇上部；有較高的敏感性和特異性；局限性是對(duì)皮質(zhì)靜脈血栓形成的敏感性低于MRI。頭顱MRI/磁共振靜脈成像（MRV）：可作為疑似CVT患者的主要檢查方法之一，能準(zhǔn)確診斷大多數(shù)CVT，是CVT隨訪的最佳無(wú)創(chuàng)性手段；對(duì)比增強(qiáng)MRV比時(shí)間飛秒MRV診斷CVT更為可靠；輔助技術(shù)有助于提高診斷率，高分辨MRI和MRI血栓成像系列對(duì)提高診斷敏感度和特異度有益。數(shù)字減影血管造影（DSA）：在診斷CVT方面有特定優(yōu)勢(shì)；一般在MRV或CTV檢查結(jié)果仍不能明確診斷，或擬行血管內(nèi)介入治療時(shí)使用；對(duì)單純皮質(zhì)靜脈血栓形成的診斷存在局限性，具有有創(chuàng)性，操作不當(dāng)可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)。核心結(jié)論：CTV和MRV是確認(rèn)CVT診斷的最佳檢查；臨床需根據(jù)患者具體情況等合理選擇影像學(xué)檢查方法。（三）輔助檢查D-二聚體水平檢測(cè)：是診斷CVT的重要輔助指標(biāo)；平均敏感度為93.9%，特異度為89.7%；部分患者水平可能正常，正常時(shí)不能排除CVT診斷。腰椎穿刺腦脊液檢查：可明確是否存在顱內(nèi)高壓；感染性因素導(dǎo)致的CVT，腦脊液可伴不同程度的細(xì)胞數(shù)和蛋白量增高；壓頸試驗(yàn)有助于判斷一側(cè)橫竇和乙狀竇是否受累。其他相關(guān)檢查：目的是發(fā)現(xiàn)血栓形成傾向的易患因素；包括凝血相關(guān)基因突變、抗凝蛋白缺陷、血液系統(tǒng)疾病、其他基礎(chǔ)疾病等檢查。三、CVT的治療方式病因治療感染性血栓：及時(shí)足量、足療程使用敏感抗生素，必要時(shí)外科手術(shù)清除感染源。藥物相關(guān)CVT：如因口服避孕藥等引發(fā)，需立即停用此類藥物。對(duì)癥治療和支持治療控制顱內(nèi)壓：藥物治療使用脫水劑、利尿劑；手術(shù)治療針對(duì)嚴(yán)重情況采用顱內(nèi)血腫清除術(shù)等。預(yù)防癲癇發(fā)作：使用抗癲癇藥物、控制顱內(nèi)壓及加強(qiáng)腦保護(hù)等；已發(fā)作者需積極治療并密切監(jiān)測(cè)。改善腦代謝和營(yíng)養(yǎng)支持：使用腦保護(hù)劑等藥物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。抗凝治療急性期抗凝：急性期治療后需后續(xù)口服抗凝藥，轉(zhuǎn)換期間建議華法林與肝素或低分子肝素重疊使用3-5天，待PT-INR穩(wěn)定在2-3范圍后，停用肝素類藥物。常用抗凝藥物：肝素需嚴(yán)格監(jiān)控活化部分凝血活酶時(shí)間；低分子肝素生物利用度更高，出血風(fēng)險(xiǎn)較低；新型口服抗凝藥臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限。其他注意事項(xiàng)：無(wú)基礎(chǔ)疾病治療需求時(shí)，不支持常規(guī)用抗血小板或降纖治療；缺乏全身靜脈溶栓治療的證據(jù)；療程依病情和療效而定。血管內(nèi)治療局部溶栓治療：經(jīng)導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入血栓部位溶解血栓，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥。血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)：可迅速恢復(fù)血流、改善神經(jīng)功能，但存在爭(zhēng)議；適用于特定患者，需在有神經(jīng)介入條件的醫(yī)院實(shí)施。球囊擴(kuò)張成型術(shù)：導(dǎo)管將球囊送入靜脈竇狹窄部位擴(kuò)張以恢復(fù)血流，需在抗凝基礎(chǔ)上