成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防護理（TCNAS28-2023）守護生命，預(yù)防為先目錄第一章第二章第三章術(shù)語與定義基本預(yù)防措施機械預(yù)防方法目錄第四章第五章第六章藥物預(yù)防要點護理實施要求特殊注意事項術(shù)語與定義1.靜脈血栓栓塞癥(VTE)病理定義：指血液在靜脈內(nèi)異常凝結(jié)導(dǎo)致的血管完全或不完全阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病，包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)。DVT多發(fā)生于下肢深靜脈，PTE則是血栓脫落阻塞肺動脈或其分支的嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床特征：DVT表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、皮溫升高；PTE可出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血甚至猝死。兩者均可通過超聲、D-二聚體檢測及CT肺動脈造影確診。高危人群：包括術(shù)后患者、長期臥床者、腫瘤患者、高齡人群、肥胖者及存在遺傳性易栓癥患者，需特別關(guān)注預(yù)防措施的實施。體位管理如無禁忌，臥床時抬高下肢20-30cm，避免膝下墊硬枕或過度屈髖，以促進靜脈回流。術(shù)中需保持體位舒適，避免血管受壓?；顒又笇?dǎo)指導(dǎo)患者進行踝泵運動（背屈-跖屈循環(huán)）、股四頭肌收縮及直腿抬高訓(xùn)練，每日3-4次，每次10-15分鐘。病情允許時盡早下床活動，從床邊站立逐步過渡到步行。液體管理每日飲水1500-2500ml（心腎功能正常者），維持尿量>30ml/h，避免血液濃縮。術(shù)后患者需監(jiān)測出入量平衡。生活方式干預(yù)嚴(yán)格戒煙限酒，控制BMI<28kg/m2；糖尿病者血糖控制在空腹6-8mmol/L；高血壓患者維持血壓<140/90mmHg。指導(dǎo)患者避免久坐（>2小時需活動）。基礎(chǔ)預(yù)防機械預(yù)防裝置：包括間歇充氣加壓裝置(IPC)、抗血栓襪(AES)和足底加壓泵(VFP)。IPC通過周期性充氣加壓模擬肌肉泵作用；AES需根據(jù)腿圍選擇合適尺寸，壓力梯度為踝部18-14mmHg，大腿8-10mmHg；VFP通過脈沖式加壓促進足底靜脈回流。機械預(yù)防禁忌證：下肢DVT急性期、嚴(yán)重動脈硬化、下肢感染或皮炎、充血性心衰及嚴(yán)重周圍神經(jīng)病變患者禁用。使用期間需每日檢查皮膚完整性。藥物預(yù)防方案：低分子肝素（如依諾肝素40mgqd皮下注射）、磺達肝癸鈉（2.5mgqd）、利伐沙班（10mgqd口服）等。用藥期間監(jiān)測血小板、凝血功能及出血傾向（牙齦出血、黑便等），嚴(yán)重腎功能不全者需調(diào)整劑量。機械預(yù)防與藥物預(yù)防基本預(yù)防措施2.體位管理抬高患肢20°-30°，利用重力作用減少下肢靜脈血液淤滯，尤其適用于術(shù)后或長期臥床患者，可降低血栓形成風(fēng)險。促進靜脈回流定期調(diào)整體位，避免腘窩或腹股溝等部位受壓，防止靜脈回流受阻；側(cè)臥位時在兩膝間放置軟枕，減輕下肢壓力。避免壓迫血管每2小時協(xié)助患者翻身一次，結(jié)合病情使用翻身枕或氣墊床，減少局部組織長期受壓導(dǎo)致的循環(huán)障礙。體位變換頻率屈伸動作：患者平臥，緩慢背屈腳尖至極限保持10秒，再跖屈10秒，每日3-4次，每次20-30組。環(huán)繞動作：以踝關(guān)節(jié)為中心做360°旋轉(zhuǎn)，幅度最大化，頻次同屈伸運動聯(lián)合進行。踝泵運動：直腿抬高：仰臥位伸直下肢抬高20cm，維持5秒后緩慢放下，每日3次，每次20組。股四頭肌等長收縮：膝關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)下收縮大腿前側(cè)肌肉10秒，放松間歇10秒，交替進行。早期活動：病情穩(wěn)定后鼓勵患者在床邊坐起或短距離行走，逐步增加活動量至疾病前水平。下肢肌群訓(xùn)練：運動指導(dǎo)液體管理每日飲水1500-2500ml（心腎功能正常者），維持血液黏稠度在合理范圍，避免脫水導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)。監(jiān)測尿量及顏色，結(jié)合患者出汗量、發(fā)熱等情況動態(tài)調(diào)整補液方案，必要時通過靜脈輸液補充。生活方式調(diào)整戒煙限酒：煙草中的尼古丁會損傷血管內(nèi)皮，酒精可能干擾凝血功能，需通過健康教育強化患者行為改變。飲食控制：低脂高纖維飲食，減少飽和脂肪酸攝入，控制血糖、血脂水平，肥胖者制定個體化減重計劃。避免腹壓增高：指導(dǎo)患者預(yù)防便秘（如增加膳食纖維）、避免劇烈咳嗽，必要時使用緩瀉劑或腹帶支持。環(huán)境與防護保持室溫22-24℃，寒冷環(huán)境易誘發(fā)血管收縮，需加蓋保暖毯或調(diào)節(jié)輸液液體溫度。穿刺部位選擇：優(yōu)先上肢靜脈穿刺，避免下肢靜脈尤其是股靜脈置管，減少血管內(nèi)膜損傷風(fēng)險。液體攝入與生活習(xí)慣機械預(yù)防方法3.抗血栓襪使用規(guī)范每日皮膚評估：需每天脫下抗血栓襪，檢查皮膚及肢體狀態(tài)。若發(fā)現(xiàn)皮膚過敏、損傷，應(yīng)立即停用并處理；若出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮溫涼或足背動脈搏動異常，需測量腿圍并報告醫(yī)師，評估是否需更換尺寸或停用。穿戴細節(jié)管理：確保踝部、膝部及大腿根部無褶皺，及時撫平；發(fā)現(xiàn)磨損或破損需立即更換。膝長型襪禁止過度上拉至膝蓋以上，避免壓力分布不均。健康教育要點：指導(dǎo)患者晝夜持續(xù)穿戴直至活動量恢復(fù)，并告知如出現(xiàn)疼痛、瘙癢、麻木等癥狀需立即報告醫(yī)護人員，強調(diào)不可自行調(diào)整或中斷使用。確保腿套充氣管暴露于外表面，避免扭曲或受壓。密切監(jiān)測肢體疼痛、皮膚顏色變化、皮溫異常及足背動脈搏動減弱，若伴隨氣促、胸悶等全身癥狀，需立即停用并上報醫(yī)師。操作與觀察要點翻身時需保護連接管，避免折疊或牽拉；禁止自行移除腿套或調(diào)節(jié)壓力參數(shù)，減少過度活動以防裝置移位?；颊呋顒酉拗浦攸c觀察下肢血液循環(huán)障礙（如蒼白、發(fā)紺）及肺栓塞征兆（呼吸困難、暈厥），及時干預(yù)。并發(fā)癥識別強調(diào)裝置的重要性，指導(dǎo)患者配合固定，出現(xiàn)腿部麻木、疼痛或呼吸困難時需緊急呼叫醫(yī)護人員。健康教育內(nèi)容間歇充氣加壓裝置足底加壓泵應(yīng)用參照間歇充氣加壓裝置流程，定期檢查足底壓力墊位置及管路通暢性。需同步觀察下肢溫度、顏色及動脈搏動，異常時立即停用。操作規(guī)范與監(jiān)測避免自行拆卸或調(diào)節(jié)泵參數(shù)，臥床時保持足部自然放置，防止壓力墊移位影響效果?；颊吲浜弦笾攸c關(guān)注足部壓瘡風(fēng)險，定期檢查受壓部位皮膚完整性，結(jié)合肢體活動促進血液循環(huán)。并發(fā)癥預(yù)防藥物預(yù)防要點4.肝素類藥物的核心地位：作為凝血酶間接抑制劑，通過抗凝血酶抑制Ⅱa、Ⅹa等凝血因子活性，是VTE預(yù)防的基礎(chǔ)藥物，尤其適用于術(shù)后急性期預(yù)防。新型口服抗凝藥的優(yōu)勢：利伐沙班、達比加群等直接因子抑制劑具有用藥便捷（口服）、無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能的特點，已成為骨科等?？芕TE預(yù)防的首選。藥物選擇的個體化原則：需綜合評估患者出血風(fēng)險、腎功能、手術(shù)類型等因素，例如磺達肝癸鈉適用于高出血風(fēng)險患者，而低分子肝素需根據(jù)體重調(diào)整劑量。010203抗凝藥物種類要點三注射部位選擇與體位腹壁注射取屈膝仰臥位（避開臍周5cm），上臂外側(cè)注射取平臥位或坐位，輪換注射點以避免皮下出血。要點一要點二注射后護理要點禁止熱敷、按摩注射部位，觀察有無瘀斑并記錄范圍；指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷、避免磕碰等減少出血風(fēng)險的行為。藥物配置與輸注靜脈用肝素需現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格控制輸注速度；置管患者需警惕肢體/胸部出血點，及時報告異常。要點三注射注意事項關(guān)注傷口滲血、皮下血腫、異常黏膜出血（如鼻出血、牙齦出血）及內(nèi)臟出血表現(xiàn)（黑便、血尿），嚴(yán)重時需立即停藥并干預(yù)。對月經(jīng)期女性需評估經(jīng)量變化，聯(lián)合婦科會診調(diào)整抗凝方案。常規(guī)監(jiān)測APTT（肝素）、INR（華法林）及血小板計數(shù)（警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥），異常值需結(jié)合臨床及時調(diào)整劑量。新型口服抗凝藥雖無需常規(guī)監(jiān)測，但腎功能不全者需定期評估肌酐清除率（如利伐沙班需調(diào)整劑量）。指導(dǎo)患者識別出血癥狀（如瘀斑、血便），避免自行服用NSAIDs等增加出血風(fēng)險的藥物。強調(diào)隨訪必要性，尤其是長期抗凝者需定期復(fù)查凝血功能及肝腎功能。出血風(fēng)險預(yù)警實驗室指標(biāo)監(jiān)測患者教育重點不良反應(yīng)監(jiān)測護理實施要求5.嚴(yán)格核對醫(yī)囑內(nèi)容執(zhí)行前需雙人核對患者信息、藥物劑量及給藥途徑，確保與醫(yī)囑單完全一致。及時性要求高?；颊邞?yīng)在入院24小時內(nèi)完成抗凝藥物首劑給藥，術(shù)后患者需按協(xié)議時間節(jié)點執(zhí)行預(yù)防性用藥。動態(tài)評估調(diào)整每日評估患者出血風(fēng)險及血栓評分，根據(jù)實驗室檢查結(jié)果（如APTT、INR）及時調(diào)整抗凝方案。010203醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范發(fā)現(xiàn)皮下瘀斑（＞5cm）、穿刺點滲血或血紅蛋白下降＞2g/dL時，立即停用抗凝藥物并壓迫止血，同時檢測PT/APTT出血事件應(yīng)急處理出現(xiàn)下肢疼痛、皮溫降低或足背動脈搏動減弱時，需30分鐘內(nèi)解除加壓裝置，測量雙側(cè)腿圍差（＞3cm提示DVT可能）機械預(yù)防并發(fā)癥應(yīng)對對抗血栓襪材料過敏者表現(xiàn)為局部紅斑、瘙癢，應(yīng)立即移除并清潔皮膚，更換為無乳膠材質(zhì)的間歇充氣加壓裝置過敏反應(yīng)管理華法林與抗生素聯(lián)用時可致INR異常升高，需調(diào)整劑量并增加監(jiān)測頻次至每周2-3次藥物相互作用監(jiān)控不良反應(yīng)處理患者教育內(nèi)容教會患者識別DVT典型癥狀（小腿腫脹、Homans征陽性）及PE征象（突發(fā)胸痛、呼吸急促），要求出現(xiàn)癥狀后15分鐘內(nèi)呼叫醫(yī)護人員癥狀識別指導(dǎo)演示抗血栓襪正確穿戴方法（晨起前穿戴，指尖至腳跟均勻受力），強調(diào)每日累計穿戴時間≥18小時機械裝置使用要點指導(dǎo)低分子肝素皮下注射技巧（腹部臍周5cm外輪換部位，垂直進針不排氣），告知達比加群酯需整粒吞服不可嚼碎藥物服用注意事項特殊注意事項6.體位管理手術(shù)過程中應(yīng)避免患者下肢長時間受壓，建議采用間歇性體位調(diào)整或使用特殊體位墊，保持膝關(guān)節(jié)微屈（5°-10°）以促進靜脈回流。體溫維持術(shù)中應(yīng)通過加溫毯、暖風(fēng)裝置等主動保溫措施維持患者核心體溫＞36℃，低溫會導(dǎo)致凝血功能紊亂和血小板活性增強。液體管理精確控制輸液量和速度，避免血液濃縮或稀釋過度，維持尿量＞0.5ml/kg/h，必要時使用加壓輸液裝置保證有效循環(huán)血量。術(shù)中預(yù)防措施輸入標(biāo)題肢體缺血監(jiān)測皮膚損傷預(yù)防每日至少檢查2次穿戴部位皮膚，發(fā)現(xiàn)壓痕、紅斑或水皰應(yīng)立即停用；對消瘦或水腫患者應(yīng)選擇壓力分級可調(diào)的專用型號。機械預(yù)防期間若出現(xiàn)突發(fā)下肢腫脹加重、Homans征陽性，需立即行血管超聲排查血栓蔓延，禁止盲目繼續(xù)使用加壓裝置。抗血栓襪上緣應(yīng)距腘窩2橫指以上，發(fā)現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹癥狀（足下垂、小腿外側(cè)麻木）需調(diào)整襪筒位置或更換膝長型。使用IPC裝置時需每4小時檢查足背動脈搏動，若出現(xiàn)皮溫降低、毛細血管再充盈時間＞3秒或疼痛，需立即解除壓力并評估下肢血流。深靜脈血栓加重神經(jīng)壓迫處理機械預(yù)防并發(fā)癥動態(tài)風(fēng)險評估采用Caprini或P