醫(yī)院手術室管理規(guī)程手術室作為醫(yī)院開展手術診療的核心區(qū)域，其管理質(zhì)量直接關乎患者安全、手術效果及醫(yī)院感染防控成效。為規(guī)范手術室管理流程，保障醫(yī)療安全與質(zhì)量，提升團隊協(xié)作效率，結合臨床實踐需求及行業(yè)規(guī)范要求，制定本管理規(guī)程。一、總則1.管理目的規(guī)范手術室日常運營管理，確保手術操作安全規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)定可控，同時有效預防與控制醫(yī)院感染，為患者提供安全可靠的手術診療環(huán)境。2.適用范圍本規(guī)程適用于醫(yī)院手術室（含手術間、器械處理區(qū)、復蘇室、無菌物品存放區(qū)等相關功能區(qū)域）的人員、環(huán)境、設備、手術流程及感染防控等全流程管理。3.管理原則遵循“安全優(yōu)先、流程規(guī)范、高效協(xié)作、質(zhì)量持續(xù)改進”原則，強化多學科協(xié)作，落實標準化操作，兼顧感染防控與診療效率的平衡。二、人員管理規(guī)范（一）人員資質(zhì)與職責手術醫(yī)師：需具備相應執(zhí)業(yè)資格，熟悉手術方案設計與操作規(guī)范，術中對患者病情及手術安全全面負責，術后參與患者康復評估。麻醉醫(yī)師：負責術前麻醉評估、術中麻醉實施與生命體征監(jiān)測，術后參與患者復蘇管理，保障圍術期麻醉安全。手術室護士：分為巡回護士與器械護士，巡回護士負責手術間環(huán)境準備、患者管理、物資調(diào)配；器械護士負責手術器械準備、術中無菌操作配合、器械清點與管理。（二）行為與著裝規(guī)范進入手術室人員需更換專用衣褲、鞋，佩戴帽子、口罩（覆蓋口鼻）；限制區(qū)（手術間、無菌區(qū)）人員需加穿無菌手術衣、戴無菌手套；外出時需更換外出服，避免交叉污染。嚴禁在手術室內(nèi)吸煙、飲食、攜帶無關物品，禁止無關人員隨意進入手術間；術中保持專注，避免無關交談或操作干擾。（三）培訓與考核手術室人員需定期參加專業(yè)培訓（含無菌技術、應急處置、新設備操作等），每年開展理論與實操考核，考核合格方可上崗；新入職人員需完成崗前培訓并通過考核。三、手術室環(huán)境管理（一）區(qū)域功能劃分與管理手術室按功能分為限制區(qū)（手術間、無菌物品存放間、器械滅菌區(qū)）、半限制區(qū)（器械準備間、復蘇室、敷料打包區(qū)）、非限制區(qū)（值班室、會議室、更衣區(qū)）：限制區(qū)僅限手術團隊及相關工作人員進入，進入前需完成手衛(wèi)生、著裝符合無菌要求；半限制區(qū)人員需換鞋、著清潔工作服，禁止攜帶污染物品進入；非限制區(qū)可著外出服，但需保持環(huán)境整潔，避免將污染物品帶入。（二）清潔與消毒管理日常清潔：手術間每日術前、術后各清潔1次，用含氯消毒劑擦拭物表（手術臺、器械臺、地面等），術后及時清除血跡、分泌物等污染物；半限制區(qū)、非限制區(qū)每日清潔，每周徹底清掃1次。終末消毒：感染手術（如結核、氣性壞疽等）術后，手術間需采用過氧乙酸熏蒸或?qū)Ｓ孟驹O備進行終末消毒，器械、物品按感染性醫(yī)療廢物處理流程處置?？諝鈨艋菏中g間配備層流凈化系統(tǒng)，每日術前運行30分鐘，術后運行1小時；無層流系統(tǒng)的手術間定期采用紫外線照射消毒（每次60分鐘），并做好記錄。（三）溫濕度與通風控制手術間溫度維持在22℃~25℃，相對濕度50%~60%；通風系統(tǒng)保持持續(xù)運行，確?？諝鉂崈舳冗_標（Ⅰ類手術間菌落數(shù)≤10CFU/m3，Ⅱ類≤200CFU/m3）。四、設備與器械管理（一）設備管理建立手術設備臺賬（含型號、購置時間、維護記錄），專人負責管理；設備使用前需檢查性能（如電刀、麻醉機、無影燈等），使用后清潔、歸位，定期（每月）維護校準，故障設備及時報修并懸掛“待修”標識。急救設備（如除顫儀、急救呼吸球囊）需處于備用狀態(tài)，每周檢查并記錄電量、性能，確保隨時可用。（二）器械與耗材管理器械管理：手術器械按“清洗-消毒-滅菌-存放-使用”流程管理，污染器械術后立即送消毒供應中心清洗，無菌器械存放于無菌物品架（距地面≥20cm、距墻≥5cm），使用前雙人清點數(shù)量與完整性。耗材管理：無菌耗材（如縫合線、手套、敷料）專人管理，按有效期先后存放（“先進先出”），定期清點庫存，過期或包裝破損耗材禁止使用。五、手術流程管理（一）術前準備患者管理：術前1日評估患者病情（含過敏史、基礎疾病），確認手術方案與麻醉方式；手術當日核對患者身份、手術部位（“手術安全核查”），建立靜脈通路，做好體位擺放準備。環(huán)境與物資準備：手術間提前30分鐘調(diào)節(jié)溫濕度、開啟層流；器械護士按手術需求準備器械包、耗材，巡回護士檢查設備性能、備好急救藥品。（二）術中管理嚴格執(zhí)行無菌操作：手術人員遵守“無菌區(qū)域”原則（如背部、肩部以下視為污染區(qū)），器械臺保持無菌，污染器械、物品及時移出手術臺。麻醉與生命體征監(jiān)測：麻醉醫(yī)師全程監(jiān)測患者生命體征，記錄麻醉深度、用藥情況；巡回護士觀察患者體位、輸液情況，及時傳遞術中所需物品。手術記錄與溝通：手術醫(yī)師及時記錄術中情況（如出血量、病理標本處理），團隊成員保持有效溝通，遇突發(fā)情況（如大出血、設備故障）立即啟動應急預案。（三）術后處理患者轉(zhuǎn)運：術后患者由麻醉醫(yī)師、護士共同護送回病房/ICU，交接生命體征、術中情況、引流管及注意事項。手術間與器械處理：術后及時清理手術間（移除污染物、消毒物表），器械送消毒供應中心處理；醫(yī)療廢物（如銳器、感染性敷料）按分類要求封裝、標識，由專人轉(zhuǎn)運。六、感染防控管理（一）感染監(jiān)測定期（每月）監(jiān)測手術間空氣、物表、醫(yī)護人員手衛(wèi)生（菌落數(shù)≤5CFU/cm2）、滅菌器械（滅菌效果達標），監(jiān)測結果存檔并分析改進。對感染手術患者進行術后隨訪，統(tǒng)計手術部位感染率，分析感染原因并制定防控措施。（二）消毒隔離與職業(yè)防護污染器械、物品與清潔物品嚴格分區(qū)放置，銳器使用后立即放入防刺容器；術中合理使用抗菌藥物，預防手術部位感染。醫(yī)護人員操作時佩戴手套、口罩、護目鏡（必要時），發(fā)生職業(yè)暴露（如針刺傷）立即擠出傷口血液、沖洗消毒，報告感染管理科并跟進處理。七、應急管理（一）應急預案制定針對停電、停水、設備故障（如麻醉機故障、電刀失靈）、患者心跳驟停、術中大出血等突發(fā)情況，制定專項應急預案，明確處置流程、責任分工。（二）應急物資與演練儲備應急物資（如應急電源、手動吸引器、急救藥品），定期檢查有效期與性能，確保隨時可用。每季度開展應急演練（如停電后手術間應急照明、設備故障替代方案），評估演練效果并優(yōu)化預案。八、質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）質(zhì)量監(jiān)控成立手術室質(zhì)控小組，定期（每周）檢查手術流程合規(guī)性、環(huán)境清潔度、設備維護情況，每月匯總分析問題（如無菌操作違規(guī)、感染率超標），提出整改措施。（二）持續(xù)改進通過手術病例討論、不良事件分析（如器械清點失誤、感染事件），優(yōu)化管理流程；引入新技術、新設備時，同步更新操作規(guī)程，確保管理質(zhì)量與時俱進。九、附則1.本規(guī)程由醫(yī)院醫(yī)務部、護理部、感染管理科共同解釋，各科室