醫(yī)療機構(gòu)防范醫(yī)保欺詐騙保工作方案一、背景與目的當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管持續(xù)深化，欺詐騙保行為既損害基金安全，也影響醫(yī)療機構(gòu)社會信譽與合規(guī)發(fā)展。為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、堵塞管理漏洞、提升基金使用效能，結(jié)合機構(gòu)實際，制定本方案，推動醫(yī)保管理向規(guī)范化、精細化邁進，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益。二、工作目標通過完善內(nèi)控機制、強化合規(guī)管理，實現(xiàn)“三個提升、一個杜絕”：提升醫(yī)護人員醫(yī)保合規(guī)意識，提升醫(yī)保管理精細化水平，提升基金使用安全系數(shù)；杜絕故意欺詐騙保、重大違規(guī)違約行為，確保醫(yī)保工作合法合規(guī)，支撐機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展。三、重點任務(wù)與實施舉措（一）構(gòu)建權(quán)責(zé)清晰的組織管理體系成立“醫(yī)保合規(guī)管理領(lǐng)導(dǎo)小組”，由機構(gòu)主要負責(zé)人任組長，分管醫(yī)療、財務(wù)、醫(yī)保的負責(zé)人任副組長，成員涵蓋臨床科室主任、醫(yī)保專員、財務(wù)人員等。領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：統(tǒng)籌醫(yī)保合規(guī)規(guī)劃，審議管理制度與流程；督導(dǎo)科室執(zhí)行情況，協(xié)調(diào)跨部門醫(yī)保管理問題；研判政策變化，制定針對性應(yīng)對措施。（二）完善醫(yī)保合規(guī)管理制度體系1.診療行為規(guī)范：修訂《臨床診療與醫(yī)保結(jié)算管理辦法》，明確“合理檢查、治療、用藥”細則，嚴禁“超適應(yīng)癥診療”“分解/掛床住院”等行為；建立“診療項目-醫(yī)保目錄”對照機制，確保診療與支付政策匹配。2.收費與結(jié)算管理：制定《醫(yī)保收費合規(guī)指引》，規(guī)范收費項目、價格與醫(yī)保編碼對應(yīng)關(guān)系，杜絕“串換/重復(fù)/超標準收費”；財務(wù)與醫(yī)保部門聯(lián)動，每月核查結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)療文書一致性。3.醫(yī)保協(xié)議管理：專人解讀執(zhí)行協(xié)議，建立“協(xié)議條款-科室職責(zé)”分解表；協(xié)議到期前3個月啟動評估與續(xù)簽準備，避免協(xié)議疏漏引發(fā)違規(guī)。（三）分層分類開展合規(guī)培訓(xùn)教育1.醫(yī)護人員培訓(xùn)：每季度開展“醫(yī)保政策+臨床合規(guī)”專題培訓(xùn)，涵蓋目錄更新、診療紅線（如禁止誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)服務(wù)）、病歷書寫規(guī)范；結(jié)合“假病人、假診療”等案例強化警示教育。2.醫(yī)保與財務(wù)人員培訓(xùn)：每月組織政策解讀、智能監(jiān)控操作、結(jié)算風(fēng)險分析培訓(xùn)；財務(wù)人員重點學(xué)習(xí)“基金收支合規(guī)性審核”，規(guī)避財務(wù)流程漏洞。3.新入職人員培訓(xùn)：將醫(yī)保合規(guī)納入崗前必修內(nèi)容，通過“理論考核+案例實操”確保新人掌握基本要求。（四）搭建智能監(jiān)控與預(yù)警體系1.引入醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)：對接醫(yī)保部門平臺，對診療、收費、用藥等實時監(jiān)控，設(shè)置“超量開藥”“高頻住院”等預(yù)警規(guī)則，異常情況自動推送整改。2.內(nèi)部數(shù)據(jù)交叉核驗：醫(yī)保聯(lián)合信息科，定期分析“住院天數(shù)與診療強度”“檢查陽性率與收費占比”等數(shù)據(jù)，排查潛在違規(guī)線索。（五）常態(tài)化自查自糾與整改1.科室自查：各臨床、醫(yī)技、收費科室每月自查，重點檢查：診療行為：是否存在“過度/無指征診療”；收費行為：是否存在“項目串換/分解收費”；病歷文書：是否與實際診療、收費一致，有無“掛床/冒名”嫌疑。自查結(jié)果形成《科室醫(yī)保合規(guī)報告》報領(lǐng)導(dǎo)小組備案。2.機構(gòu)抽查與整改：醫(yī)保部門每季度隨機抽查30%的病歷、處方，結(jié)合預(yù)警結(jié)果“即查即改”。對反復(fù)問題召開“合規(guī)分析會”，追溯漏洞、修訂流程。（六）強化內(nèi)外部協(xié)作聯(lián)動1.內(nèi)部協(xié)作：建立“臨床-醫(yī)保-財務(wù)-信息”四方溝通機制，每月召開聯(lián)席會，通報違規(guī)案例、預(yù)警信息、結(jié)算疑問，協(xié)同解決跨部門問題（如“新診療項目編碼申請”“特病認定流程優(yōu)化”）。2.外部聯(lián)動：主動對接屬地醫(yī)保局、衛(wèi)健委，及時掌握監(jiān)管重點與政策變化；邀請專家來院指導(dǎo)“合規(guī)診療”，提前規(guī)避政策執(zhí)行風(fēng)險。四、實施步驟（一）動員部署階段（第1個月）成立領(lǐng)導(dǎo)小組，召開全員動員大會，解讀方案目標與任務(wù)；各科室制定《醫(yī)保合規(guī)責(zé)任清單》。（二）自查整改階段（第2-3個月）各科室完成首輪自查，提交問題清單與整改計劃；醫(yī)保部門牽頭抽查，督促整改落實，建立《醫(yī)保違規(guī)臺賬》。（三）鞏固提升階段（第4個月起）修訂完善醫(yī)保管理制度，固化有效整改措施；每半年開展“醫(yī)保合規(guī)回頭看”，動態(tài)優(yōu)化管理機制。五、保障措施（一）組織保障領(lǐng)導(dǎo)小組每月例會聽取匯報，協(xié)調(diào)資源解決難點；科室主任為合規(guī)第一責(zé)任人，醫(yī)保管理納入科室績效考核。（二）監(jiān)督考核將“醫(yī)保合規(guī)率”“整改完成率”納入科室與個人績效考核，與評優(yōu)、績效獎金掛鉤；對違規(guī)情節(jié)嚴重者，按規(guī)定追責(zé)（約談、扣罰績效、暫停處方權(quán)等）。（三）宣傳引導(dǎo)院內(nèi)宣傳欄、OA系統(tǒng)開設(shè)“醫(yī)保合規(guī)專欄”，發(fā)布政策解讀、案例警示；鼓勵舉報違規(guī)行為，對有效舉報給予獎勵，營造