2025年發(fā)熱病史采集試題及答案一、病史采集試題（一）患者信息：男性，32歲，建筑工人，主因“發(fā)熱伴乏力、肌肉酸痛6天，加重伴頭痛2天”就診。門診以“發(fā)熱待查”收入院。要求：根據(jù)主訴，完成系統(tǒng)病史采集。（二）具體問題設(shè)計(jì)1.請描述發(fā)熱的起始時(shí)間、誘因及起病緩急。此次發(fā)熱是突然出現(xiàn)還是逐漸加重？發(fā)病前3天內(nèi)是否有受涼、淋雨、過度勞累、飲食不潔或明確的感染接觸史（如家人/同事發(fā)熱、接觸動物或生肉等）？2.發(fā)熱的具體熱型如何？每日體溫波動范圍是多少？最高體溫達(dá)多少℃？是否使用過退熱藥物（如布洛芬、對乙酰氨基酚）？若使用過，退熱效果如何？熱退后是否有反復(fù)？3.發(fā)熱時(shí)伴隨的乏力、肌肉酸痛是否與體溫升高同步出現(xiàn)？肌肉酸痛的具體部位（四肢、腰背、頸部等）？是否有壓痛或活動受限？加重或緩解因素（如休息、按摩、保暖）？4.近2天新增的頭痛具體性質(zhì)（脹痛、刺痛、搏動性痛）？是否伴隨惡心、嘔吐（嘔吐是否為噴射性）？頭痛是否與體位變化相關(guān)（如坐位加重、臥位減輕）？是否有畏光、畏聲或視力模糊？5.除上述癥狀外，是否有其他伴隨癥狀？請逐一說明：①呼吸系統(tǒng)（咳嗽、咳痰、咽痛、胸痛、氣促）；②消化系統(tǒng)（腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、食欲下降、黃疸）；③泌尿系統(tǒng)（尿頻、尿急、尿痛、血尿、腰痛）；④皮膚黏膜（皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑、黃疸、淋巴結(jié)腫大）；⑤神經(jīng)系統(tǒng)（意識改變、抽搐、肢體麻木/無力）；⑥其他（關(guān)節(jié)腫痛、盜汗、寒戰(zhàn)、體重下降）。6.發(fā)病以來是否接受過診療？具體檢查項(xiàng)目（如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、胸片、尿常規(guī)）及結(jié)果？是否使用過抗生素（如阿莫西林、左氧氟沙星）、抗病毒藥物（如奧司他韋）或激素（如地塞米松）？用藥劑量、療程及效果如何？7.既往健康狀況如何？是否有慢性疾病史（如糖尿病、高血壓、結(jié)核、慢性腎炎）？是否有手術(shù)、外傷或輸血史？是否有藥物或食物過敏史（具體過敏原及過敏反應(yīng)表現(xiàn)）？8.個(gè)人生活習(xí)慣及環(huán)境暴露史：①職業(yè)相關(guān)暴露（建筑工人是否接觸粉塵、化學(xué)物質(zhì)、污水或動物排泄物）；②近期（2周內(nèi)）是否有外出旅行史（尤其是農(nóng)村、山區(qū)或傳染病流行地區(qū)）；③飲食情況（是否生食海鮮、未煮熟肉類，是否飲用生水）；④吸煙飲酒史（吸煙量、飲酒種類及頻率）；⑤居住環(huán)境（是否潮濕、蚊蟲叮咬頻繁，家中是否有寵物或禽類飼養(yǎng)）。9.家族史：家族中是否有類似發(fā)熱病史（如結(jié)核、自身免疫病）？是否有遺傳相關(guān)性疾病（如地中海貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）？10.近期心理及睡眠情況：是否有精神壓力大、熬夜或睡眠不足？是否影響日常工作及生活？二、病史采集答案（一）發(fā)熱起始時(shí)間、誘因及起病緩急患者訴6天前（2025年3月15日）晨起時(shí)自覺畏寒，測體溫37.8℃，隨后逐漸升高至38.5℃，伴全身乏力、雙下肢肌肉酸痛。起病前3天曾連續(xù)加班至深夜（每日睡眠約4小時(shí)），3月13日夜間施工時(shí)淋雨約20分鐘，未及時(shí)更換衣物。否認(rèn)發(fā)病前與發(fā)熱患者密切接觸，否認(rèn)接觸活禽、生肉或野生動物。（二）發(fā)熱熱型及體溫特點(diǎn)發(fā)熱呈持續(xù)性，每日體溫波動于37.5℃-39.2℃（最高39.2℃，出現(xiàn)在第4天夜間），未使用退熱藥物前熱峰每日出現(xiàn)1-2次，熱退后仍感乏力。3月17日（發(fā)病第2天）自行服用布洛芬1片（0.2g），體溫2小時(shí)后降至37.6℃，但6小時(shí)后再次升至38.9℃，此后未再用藥。（三）乏力、肌肉酸痛特點(diǎn)乏力與發(fā)熱同步出現(xiàn)，以雙下肢近端肌肉（大腿前側(cè)）酸痛為主，無明顯壓痛，休息后稍緩解，活動后加重（如爬樓梯時(shí)需中途休息）。無頸部或腰背部肌肉疼痛，無關(guān)節(jié)腫脹或活動受限。（四）頭痛特點(diǎn)及伴隨癥狀頭痛于3月20日（發(fā)病第5天）午后出現(xiàn)，為雙側(cè)顳部持續(xù)性脹痛，程度逐漸加重（NRS評分由3分升至6分），伴輕度惡心（未嘔吐），與體位變化無關(guān)（坐位、臥位均感疼痛）。否認(rèn)畏光、畏聲或視力改變，無抽搐或意識障礙。（五）其他伴隨癥狀呼吸系統(tǒng)：偶有干咳（每日約5-6次），無咳痰、咽痛或胸痛；消化系統(tǒng)：食欲下降（進(jìn)食量約平時(shí)1/2），無腹痛、腹瀉或嘔吐；泌尿系統(tǒng)：小便次數(shù)及量正常（每日約6次），無尿頻、尿急或尿痛；皮膚黏膜：雙側(cè)頸部可觸及2個(gè)黃豆大小淋巴結(jié)（活動度好、無壓痛），軀干及四肢未見皮疹或出血點(diǎn)；其他：無關(guān)節(jié)腫痛、盜汗，發(fā)病以來體重下降約1.5kg（因進(jìn)食減少）。（六）診療經(jīng)過發(fā)病第3天（3月17日）至社區(qū)診所就診，查血常規(guī)示白細(xì)胞5.8×10?/L（中性粒細(xì)胞62%，淋巴細(xì)胞30%），C反應(yīng)蛋白18mg/L（正常＜10mg/L），未行胸片或尿常規(guī)檢查。醫(yī)生考慮“上呼吸道感染”，予阿莫西林膠囊（0.5gtid）口服3天，服藥后體溫未明顯下降（仍波動于37.8℃-39.0℃），肌肉酸痛無緩解，遂停藥。（七）既往史既往體健，否認(rèn)糖尿病、高血壓、結(jié)核等慢性病史；2020年因外傷行右足清創(chuàng)縫合術(shù)（無輸血史）；否認(rèn)藥物及食物過敏史（曾多次使用青霉素類藥物無反應(yīng)）。（八）個(gè)人史及暴露史職業(yè)暴露：建筑工人，工作環(huán)境為城區(qū)新建樓盤工地，近期未接觸化學(xué)物質(zhì)或污水，否認(rèn)接觸動物排泄物；旅行史：近2周內(nèi)未離開本市（居住于A市，無山區(qū)或農(nóng)村旅行史）；飲食：工地食堂就餐（集體餐），否認(rèn)生食海鮮或未煮熟肉類，偶飲瓶裝水（未直接飲用自來水）；吸煙飲酒：吸煙5年（每日約10支），偶爾飲啤酒（每月1-2次，每次約300ml）；居住環(huán)境：工地臨時(shí)宿舍（4人/間，通風(fēng)一般），近期宿舍內(nèi)有蚊蟲（未發(fā)現(xiàn)跳蚤或蜱蟲），家中無寵物或禽類飼養(yǎng)。（九）家族史父母體健，否認(rèn)家族性遺傳病或傳染病史（如結(jié)核、紅斑狼瘡）。（十）心理及睡眠情況近期因工期緊張，心理壓力較大（常擔(dān)心延誤進(jìn)度），發(fā)病前1周每日睡眠約4-5小時(shí)（夜間加班至23:00），發(fā)病后睡眠質(zhì)量差（因發(fā)熱、頭痛夜間易醒，每日睡眠約5-6小時(shí)），已無法正常工作（需請假休息）。三、病史采集要點(diǎn)總結(jié)1.現(xiàn)病史需重點(diǎn)關(guān)注發(fā)熱的時(shí)間、熱型、伴隨癥狀演變及診療反應(yīng)，結(jié)合誘因（淋雨、勞累）分析可能病因（感染性/非感染性）。2.職業(yè)及環(huán)境暴露史（工地宿舍、蚊蟲）需警惕蟲媒傳染?。ㄈ绲歉餆?、瘧疾）；白細(xì)胞正常、淋巴細(xì)胞比例無顯著升高不支持典型細(xì)菌或病毒感染，需進(jìn)一步排查非典型病原體（如支原體）或特殊感染（如結(jié)核）。3