醫(yī)院文書資料管理辦法為規(guī)范醫(yī)院文書資料管理工作，保障醫(yī)療業(yè)務(wù)、行政管理、科研教學等活動有序開展，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國檔案法》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，結(jié)合本院實際，制定本辦法。一、適用范圍本辦法適用于本院各臨床、醫(yī)技、行政、后勤等部門在醫(yī)療服務(wù)、行政管理、科研教學、基建維修、財務(wù)管理等活動中形成的紙質(zhì)、電子載體文書資料（含診療記錄、公文、科研檔案、財務(wù)憑證、基建圖紙等）的收集、整理、存儲、借閱、銷毀及安全保密管理。二、管理職責（一）行政部（檔案管理部門）統(tǒng)籌全院文書資料管理工作，制定完善管理制度及操作流程；指導各科室開展資料收集、整理；負責全院文書資料的集中歸檔、存儲保管及借閱審批；定期組織資料安全檢查與質(zhì)量評估；牽頭開展資料鑒定及銷毀工作。（二）各科室（部門）設(shè)專職/兼職資料員，負責本科室文書資料的日常收集、初步整理及移交；嚴格執(zhí)行資料管理制度，確保資料完整性、準確性；配合行政部開展資料檢查、借閱及銷毀等工作；對本科室涉密資料履行直接管理責任。（三）信息科負責電子文書資料的技術(shù)支持，包括電子檔案系統(tǒng)搭建、維護，數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)，電子資料格式轉(zhuǎn)換及安全防護（防病毒、防篡改）；協(xié)助行政部制定電子資料管理技術(shù)規(guī)范。三、文書資料分類結(jié)合醫(yī)院工作特點，文書資料按內(nèi)容及用途分為以下類別（各類別需建立獨立管理臺賬）：（一）醫(yī)療文書資料含門急診病歷、住院病歷（含電子病歷）、檢驗/影像/病理報告、護理記錄、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄等診療記錄；醫(yī)療質(zhì)量督查記錄、不良事件報告、病案首頁等統(tǒng)計分析資料。（二）行政文書資料涵蓋醫(yī)院發(fā)文、收文（含上級來文、外部函件）、會議記錄（紀要）、工作計劃與總結(jié)、規(guī)章制度、人事檔案（員工履歷、考核、培訓記錄）、宣傳資料、后勤管理文件（設(shè)備采購合同、維保記錄）等。（三）科研教學資料含科研項目申報書、研究記錄、結(jié)題報告、學術(shù)論文（本院人員發(fā)表/參與）、教學計劃、教案、學生實習記錄、繼續(xù)教育檔案等。（四）財務(wù)文書資料涉及會計憑證、財務(wù)報表、預(yù)算報告、收費票據(jù)存根、醫(yī)保結(jié)算資料、成本核算記錄等（需符合《會計檔案管理辦法》要求）。（五）基建檔案資料含基建項目立項文件、設(shè)計圖紙（含電子圖紙）、施工記錄、竣工驗收報告、工程變更簽證、設(shè)備安裝說明書等。四、收集與整理（一）收集要求1.及時性：醫(yī)療文書需在診療結(jié)束后24小時內(nèi)（住院病歷在患者出院后7個工作日內(nèi)）收集；行政文書按發(fā)文/收文周期（月度、季度）定期收集；科研資料在項目階段節(jié)點（立項、中期檢查、結(jié)題）同步整理；財務(wù)資料按月度/年度結(jié)賬后收集；基建資料在項目環(huán)節(jié)完成后即時收集。2.完整性：確保資料無缺失，如病歷需包含首頁、病程記錄、檢查報告、醫(yī)囑等全部組成部分；行政發(fā)文需附發(fā)文簽、會簽記錄等附件。3.準確性：資料內(nèi)容真實、準確，不得隨意涂改（醫(yī)療文書按《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行修改），簽名、日期等關(guān)鍵信息完整清晰。（二）整理規(guī)范1.紙質(zhì)資料：按“年度-科室-類別-序號”編號，使用統(tǒng)一檔案盒/袋，粘貼規(guī)范標簽（注明資料名稱、編號、起止日期、保管期限）；破損資料需修復(fù)，字跡模糊的標注說明或復(fù)制留存。2.電子資料：建立電子檔案目錄（與紙質(zhì)資料編號一一對應(yīng)），文件格式統(tǒng)一為PDF（文本類）、JPG（圖像類）、MP4（視頻類）等，命名規(guī)則與紙質(zhì)資料一致；電子資料需雙份備份（本地服務(wù)器+異地存儲），每季度校驗數(shù)據(jù)完整性。五、存儲與保管（一）紙質(zhì)資料存儲醫(yī)院設(shè)專用檔案室，劃分醫(yī)療、行政、科研、財務(wù)、基建等存儲區(qū)域，配置防火、防潮、防蟲、防鼠、防盜設(shè)施（滅火器、除濕機、防蟲藥、監(jiān)控設(shè)備），室內(nèi)溫濕度控制在14℃-24℃、相對濕度45%-60%。資料按編號順序上架，檔案架底層距地面不低于20厘米；檔案室實行專人管理，非管理人員未經(jīng)批準不得進入，管理人員每月檢查存儲狀況并記錄。（二）電子資料存儲電子資料采用“本地服務(wù)器（RAID陣列冗余備份）+云備份”雙重存儲，每半年檢測數(shù)據(jù)完整性、可用性，確?？苫謴?fù)。六、借閱與使用（一）借閱流程1.院內(nèi)人員借閱：填寫《文書資料借閱申請表》（注明用途、資料名稱/編號、期限），經(jīng)科室/項目負責人及行政部審批后，到檔案室辦理手續(xù)。2.院外單位借閱（如司法、醫(yī)保、科研協(xié)作單位）：出具單位介紹信及法律文書（如調(diào)取證據(jù)通知書），經(jīng)醫(yī)院分管領(lǐng)導審批后，由行政部指定專人陪同查閱（原則上不借出原件）。（二）使用要求1.借閱人妥善保管資料，不得折疊、涂改、標記、拆頁，不得轉(zhuǎn)借他人或帶離規(guī)定區(qū)域（電子資料需在指定終端使用）。2.借閱期限一般不超過15個工作日，確需延期的提前2個工作日申請；歸還時，檔案室核對資料完整性后注銷記錄。3.因工作需要復(fù)制資料的，填寫《資料復(fù)制申請表》，經(jīng)審批后由檔案室統(tǒng)一復(fù)制，復(fù)制件加蓋“檔案復(fù)制件”印章（與原件具有同等效力，法律規(guī)定除外）。七、銷毀管理（一）銷毀范圍符合以下條件之一的資料可申請銷毀：保管期限屆滿（按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《會計檔案管理辦法》執(zhí)行，如門診病歷15年、住院病歷30年、會計憑證30年等）；經(jīng)鑒定無保存價值的重復(fù)資料、失效文件（如已廢止的規(guī)章制度、錯誤初稿）；電子資料存儲介質(zhì)損壞且無法恢復(fù)，或因技術(shù)更新需淘汰的舊介質(zhì)（如過期磁帶、光盤）。（二）銷毀流程1.鑒定：行政部牽頭成立“資料鑒定小組”（醫(yī)療、行政、財務(wù)、法律專業(yè)人員組成），審核擬銷毀資料，形成《資料銷毀鑒定意見書》。2.審批：鑒定意見經(jīng)醫(yī)院辦公會審議、分管領(lǐng)導審批，形成《資料銷毀審批表》。3.實施：紙質(zhì)資料由行政部組織銷毀（碎紙機粉碎或委托專業(yè)機構(gòu)焚燒），2名以上人員監(jiān)銷，填寫《資料銷毀記錄表》（含時間、地點、方式、監(jiān)銷人、清單）；電子資料由信息科徹底刪除（物理銷毀或數(shù)據(jù)擦除）并記錄過程。4.存檔：《資料銷毀鑒定意見書》《資料銷毀審批表》《資料銷毀記錄表》存檔保存不少于5年。八、安全與保密（一）涉密資料管理涉及國家秘密、商業(yè)秘密、患者隱私的資料（如醫(yī)保數(shù)據(jù)、科研核心數(shù)據(jù)、患者個人信息），需標注密級（“秘密”“隱私”），實行專人、專機、專庫管理；借閱、復(fù)制需經(jīng)醫(yī)院保密委員會審批，借閱人簽訂《保密承諾書》，電子涉密資料加密傳輸、存儲。（二）人員管理接觸文書資料的工作人員需接受保密培訓，簽訂《資料安全保密責任書》；離職、調(diào)崗時，辦理資料交接，退還借閱資料，注銷系統(tǒng)權(quán)限，行政部核查經(jīng)手資料。（三）應(yīng)急管理信息科制定電子資料災(zāi)備預(yù)案，定期開展數(shù)據(jù)恢復(fù)演練；檔案室制定火災(zāi)、水災(zāi)應(yīng)急預(yù)案，配備防水袋、滅火器等應(yīng)急物資。九、監(jiān)督與考核（一）日常檢查行政部每月抽查、每季度全面檢查各科室資料管理情況（含收集及時性、整理規(guī)范性、存儲安全性、借閱合規(guī)性），結(jié)果納入科室績效考核。（二）違規(guī)處理資料收集不及時、整理不規(guī)范的，責令限期整改，整改不力扣減績效分；擅自借閱、復(fù)制、銷毀資料，或泄露涉密信息的，給予通報批評、調(diào)離崗位等處分，情節(jié)嚴重的依法追責。（三）表彰獎勵對資料管理表現(xiàn)突出的科室和個人（如資料完整率高、創(chuàng)新管理方法），給予表彰和績效加分、評