醫(yī)院檢驗科與臨床溝通記錄模板在現(xiàn)代醫(yī)療體系中，檢驗科與臨床科室的高效溝通是保障診療質(zhì)量、優(yōu)化醫(yī)療流程的關鍵環(huán)節(jié)。檢驗數(shù)據(jù)的精準解讀、異常結果的及時反饋、檢驗項目的合理選擇，都依賴于雙方持續(xù)、專業(yè)的信息交互。一份規(guī)范的溝通記錄不僅能還原溝通過程、明確責任邊界，更能為后續(xù)診療決策提供可追溯的依據(jù)。以下結合臨床實踐需求，設計兼具實用性與規(guī)范性的溝通記錄模板及應用指引。一、溝通記錄設計原則（一）準確性原則溝通內(nèi)容需客觀還原問題本質(zhì)，避免主觀推測或模糊表述。例如，描述檢驗結果異常時，需明確指標名稱、參考范圍、實測值及異常類型（如“血小板計數(shù)（PLT）參考值125-350×10?/L，本次結果28×10?/L，標本外觀可見微小凝塊”），而非籠統(tǒng)表述“血小板結果異常”。（二）時效性原則溝通記錄應在溝通結束后1小時內(nèi)完成整理，確保關鍵信息（如危急值報告時間、標本采集要求變更時間）與實際溝通時間一致，避免因時間延誤導致信息偏差。（三）針對性原則根據(jù)溝通場景分類記錄（如“檢驗結果異常溝通”“危急值報告”“檢驗項目咨詢”等），聚焦核心問題，避免冗余信息。例如，臨床咨詢“降鈣素原（PCT）檢測時效性”時，記錄需明確臨床疑問點、檢驗科回應的檢測流程時長及影響因素（如“標本采集后2小時內(nèi)上機，報告時間約3小時，若遇儀器維護需延遲1-2小時”）。（四）可追溯性原則記錄需包含溝通雙方的姓名、職稱（或崗位）、溝通方式（面對面、電話、院內(nèi)系統(tǒng)留言等），確保后續(xù)追溯時能明確責任主體與溝通場景。二、分場景溝通記錄模板（一）檢驗結果異常溝通記錄溝通時間臨床溝通對象檢驗溝通對象溝通內(nèi)容溝通結論記錄人------------------------------------------------------------------2023-XX-XXXX:XX內(nèi)科張醫(yī)師（住院部）檢驗科李技師（臨檢組）**問題描述**：患者XXX（床號XX）血常規(guī)結果中PLT28×10?/L，標本接收時發(fā)現(xiàn)管蓋松動，疑似采集后未及時混勻?qū)е履龎K。

**檢驗科回應**：建議重新采集標本（需使用枸櫞酸鈉抗凝管，采集后立即顛倒混勻8次），并同步送檢血涂片鏡檢以排除血小板聚集干擾。

**臨床反饋**：已通知護士重新采樣，預計30分鐘后送檢。1.檢驗科確認標本質(zhì)量問題導致PLT假性降低；

2.臨床將按要求重新采集標本，檢驗科優(yōu)先處理復檢。王XX（檢驗科）（二）危急值報告溝通記錄溝通時間臨床接收人檢驗報告人危急值信息臨床處置反饋記錄人--------------------------------------------------------------------2023-XX-XXXX:XX急診科劉醫(yī)師檢驗科陳醫(yī)師（生化組）**項目**：血鉀（K?）；**結果**：6.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L）；**患者信息**：XXX，男，65歲，診斷“急性腎損傷”。

**檢驗備注**：標本無溶血，已復查確認結果。臨床反饋：已啟動高鉀血癥處理流程（10%葡萄糖酸鈣靜推、胰島素+葡萄糖輸注），30分鐘后復查血鉀。陳XX（檢驗科）（三）檢驗項目咨詢溝通記錄溝通時間臨床咨詢?nèi)藱z驗答疑人咨詢內(nèi)容答疑內(nèi)容記錄人--------------------------------------------------------------2023-XX-XXXX:XX兒科趙醫(yī)師檢驗科王主任（分子組）咨詢“兒童EB病毒DNA定量檢測”的送檢要求（如標本類型、采集量、保存條件）。1.標本類型：EDTA抗凝全血2ml；

2.采集后需4℃保存，24小時內(nèi)送檢；

3.若無法及時送檢，可-20℃凍存（凍存后避免反復凍融）。

補充說明：檢測周期為收到標本后2個工作日，加急需提前申請。趙XX（兒科）（四）檢驗流程優(yōu)化溝通記錄溝通時間臨床代表檢驗代表優(yōu)化需求檢驗科方案實施時間記錄人----------------------------------------------------------------------2023-XX-XXXX:XX外科護士長李XX檢驗科質(zhì)控組長張XX臨床反饋“早晨8點前采集的標本，部分項目（如皮質(zhì)醇）報告延遲至下午”，希望縮短周轉(zhuǎn)時間。1.調(diào)整皮質(zhì)醇檢測批次：將早晨7:30前接收的標本單獨設為“急診批次”，8:00上機檢測；

2.檢驗科與護理部同步標本采集時間要求（皮質(zhì)醇需空腹8點前采集）。2023-XX-XX起張XX（檢驗科）三、使用注意事項（一）即時性與完整性溝通結束后需立即填寫記錄，確保時間、人員、問題描述、結論等要素完整。若為電話溝通，需在記錄中注明“電話溝通，通話時長XX分鐘”，必要時可備注溝通時的關鍵語氣（如“臨床方強調(diào)需緊急處理”）。（二）隱私保護原則涉及患者隱私信息（如姓名、床號、診斷）時，需嚴格遵循《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，記錄中僅保留必要的識別信息，且不得通過非加密渠道傳輸溝通記錄。（三）閉環(huán)管理溝通結論需明確“待辦事項”與“責任主體”，例如“臨床于24小時內(nèi)反饋患者重新采樣后的PLT結果”“檢驗科3個工作日內(nèi)完成儀器校準并反饋臨床”。后續(xù)需跟蹤待辦事項的完成情況，可在記錄下方增設“跟蹤記錄”欄（如“2023-XX-XX10:00臨床反饋新PLT結果為156×10?/L，與復檢血涂片結果一致”）。（四）持續(xù)優(yōu)化每季度匯總溝通記錄，分析高頻問題（如“標本采集錯誤”“檢驗項目認知偏差”），針對性優(yōu)化溝通流程或培訓內(nèi)容。例如，若“血氣分析標本采集不符合要求”的溝通占比超30%，可聯(lián)合護理部開展專項培訓，并更新《標本采集手冊》。四、溝通機制的延伸價值一份規(guī)范的溝通記錄不僅是“問題解決的憑證”，更是科室間協(xié)同改進的“數(shù)據(jù)來源”。通過分析記錄中的高頻問題，檢驗科可優(yōu)化檢驗前質(zhì)量控制（如設計更清晰的標本采集指引），臨床科室可針對性提升醫(yī)護人員的檢驗知識儲備。例如，某院通過梳理“微生物培養(yǎng)標本污染”的溝通記錄，發(fā)現(xiàn)60%的污染源于采集時未嚴格無菌操作，遂聯(lián)合感控科開展“無菌采集工作坊”，使污染率下降40%。檢驗科與臨