醫(yī)院危重病人護理規(guī)范手冊一、手冊引言危重病人護理是醫(yī)療救治的核心環(huán)節(jié)，其質(zhì)量直接關乎患者生命安全與預后。本手冊整合循證護理實踐與臨床經(jīng)驗，為護理人員提供系統(tǒng)、規(guī)范的危重病人護理指引，助力提升護理專業(yè)性、安全性與人文性，為患者救治與康復筑牢護理防線。二、危重病人護理評估體系（一）入院快速評估接診危重患者時，需以“ABCDE”評估法為核心，3-5分鐘內(nèi)完成關鍵體征與風險識別：氣道（Airway）：觀察有無舌后墜、分泌物堵塞等，評估氣道通暢性，必要時立即開放氣道（如仰頭抬頜法、置入口咽通氣道）。呼吸（Breathing）：監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、氧飽和度，觀察胸廓起伏與呼吸做功（如三凹征），判斷通氣與氧合狀態(tài)，及時啟動氧療或機械通氣準備。循環(huán)（Circulation）：評估心率、血壓、末梢循環(huán)（如肢端溫度、毛細血管再充盈時間），快速判斷休克類型，優(yōu)先建立至少2條外周靜脈通路。殘疾（Disability）：通過格拉斯哥昏迷量表（GCS）評估意識水平，檢查瞳孔大小、對光反射，初步判斷神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度。暴露（Exposure）：充分暴露患者（注意保暖），快速排查創(chuàng)傷、出血等體征，識別潛在病因（如急性心梗、肺栓塞等）。（二）動態(tài)病情監(jiān)測建立“持續(xù)性、多維度”監(jiān)測機制，確保病情變化被及時捕捉：生命體征監(jiān)測：每15-30分鐘記錄心率、血壓、呼吸、體溫、氧飽和度，有創(chuàng)監(jiān)測時關注波形與數(shù)值動態(tài)變化。器官功能監(jiān)測：腎功能：記錄每小時尿量，監(jiān)測肌酐、尿素氮變化；肝功能：觀察膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶水平，警惕肝衰竭；凝血功能：監(jiān)測血小板、D-二聚體，預防DIC或出血風險。疼痛與舒適度評估：對清醒患者采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛，意識障礙者通過非語言信號判斷不適，及時調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案。三、急救護理核心流程（一）氣道與呼吸管理氣道維護：每2小時（或按需）吸痰，吸痰前給予100%氧支持，吸痰管選擇小于氣管導管內(nèi)徑1/2，單次吸痰時間≤15秒，防止黏膜損傷與低氧血癥。機械通氣護理：每日評估脫機指征（如自主呼吸試驗SBT），監(jiān)測潮氣量、氣道壓、呼氣末二氧化碳（ETCO?），做好呼吸機相關性肺炎（VAP）預防（如抬高床頭30°-45°、聲門下吸引、口腔護理）。（二）循環(huán)支持與液體管理靜脈通路管理：優(yōu)先選擇大口徑外周靜脈或深靜脈置管，每24小時評估通路必要性，嚴格執(zhí)行無菌操作，警惕導管相關血流感染（CRBSI）。液體復蘇：遵循“先晶后膠、先鹽后糖”原則，根據(jù)休克類型調(diào)整補液速度（如感染性休克初始1小時內(nèi)輸注30ml/kg晶體液），動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）指導補液。（三）多器官功能支持腎功能保護：當尿量<0.5ml/(kg·h)時，排查可逆因素，必要時啟動連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），記錄超濾量與置換液成分。胃腸功能維護：腸鳴音消失或腹脹時，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)并予胃腸減壓，使用胃動力藥物，監(jiān)測胃殘余量（GRV），預防誤吸與應激性潰瘍。四、基礎護理精細化實施（一）體位與活動管理休克體位：頭、軀干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°，增加回心血量；昏迷患者體位：床頭抬高30°，頭偏向一側(cè)，每2小時翻身拍背（使用減壓床墊），預防墜積性肺炎與壓瘡；機械通氣患者：每日評估鎮(zhèn)靜深度，在鎮(zhèn)靜間歇期嘗試床上被動活動，預防深靜脈血栓（DVT）。（二）管路護理規(guī)范氣管導管：每班檢查氣囊壓力（維持25-30cmH?O），標記導管外露長度，防止移位或脫出；深靜脈導管：禁止經(jīng)導管采血或輸注高滲溶液，輸液結(jié)束后用肝素鹽水正壓封管；導尿管：保持尿袋低于膀胱水平，每周更換尿袋，根據(jù)病情盡早拔除，預防導管相關尿路感染（CAUTI）。（三）皮膚與黏膜護理壓瘡預防：使用Braden量表評估壓瘡風險，高風險患者每2小時翻身，骨隆突處貼減壓敷料，保持皮膚清潔干燥；口腔護理：昏迷患者每6小時行口腔擦洗（使用氯己定溶液），機械通氣患者每日評估口腔真菌感染，及時予抗真菌治療。五、?？谱o理精準化實踐（一）重癥感染患者護理感染源控制：配合醫(yī)生盡早留取標本送檢，嚴格執(zhí)行接觸隔離，每日評估抗生素使用療效（體溫、白細胞變化）；體溫管理：高熱患者予物理降溫或藥物降溫，降溫后30分鐘復測體溫，警惕寒戰(zhàn)與虛脫。（二）創(chuàng)傷患者護理傷口管理：污染傷口每8小時換藥，觀察滲血、紅腫，記錄引流量與性狀（如鮮紅色血性液提示活動性出血）；骨折固定：妥善固定骨折部位，觀察肢端血運、感覺、運動，警惕骨筋膜室綜合征（如劇痛、腫脹、感覺減退）。（三）急性心?；颊咦o理鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：遵醫(yī)囑予嗎啡或硝酸酯類藥物，緩解胸痛；再灌注護理：溶栓患者每15分鐘監(jiān)測心率、心律，觀察皮膚黏膜出血；介入術后沙袋壓迫穿刺點6小時，患肢制動24小時，監(jiān)測足背動脈搏動。六、心理與社會支持策略（一）患者心理干預清醒患者：采用“告知-解釋-安撫”三步法，用通俗語言說明治療目的，減少環(huán)境與儀器帶來的恐懼；意識障礙患者：通過觸摸、呼喚姓名、播放熟悉音樂等方式刺激感官，維持家屬語音陪伴。（二）家屬支持體系病情溝通：每日固定時間與家屬溝通，用可視化工具解釋病情，避免專業(yè)術語造成誤解；決策支持：提供多學科意見，尊重家屬知情權(quán)與選擇權(quán)。七、安全管理與風險防控（一）環(huán)境與設備安全病房管理：保持地面干燥，通道無障礙物，床欄處于抬起狀態(tài)；儀器維護：除顫儀、呼吸機等設備每日開機自檢，備用電池充電，確保緊急時正常啟動。（二）用藥安全高警示藥物：如升壓藥、抗凝藥單獨存放，雙人核對劑量與泵速，使用專用輸液通路；藥物監(jiān)測：使用胺碘酮、萬古霉素等藥物時，定期監(jiān)測血藥濃度，觀察不良反應。（三）并發(fā)癥預防深靜脈血栓（DVT）：無抗凝禁忌者予低分子肝素皮下注射，清醒患者指導踝泵運動，使用間歇充氣加壓裝置（IPC）；消化道出血：監(jiān)測胃管引流液、大便顏色，定期復查血紅蛋白，必要時予冰鹽水+去甲腎上腺素胃管注入。八、護理記錄與交接班規(guī)范（一）護理記錄要求客觀性：記錄“所見所聞所做”，如“患者訴胸痛，予硝酸甘油含服后10分鐘疼痛緩解”，避免主觀判斷；時效性：搶救后6小時內(nèi)完成記錄，特殊事件立即記錄，注明時間、原因、處理措施與效果。（二）交接班要點床頭交接：重點交接“五定”內(nèi)容——管道（數(shù)量、位置、通暢性）、皮膚（壓瘡風險、破損情況）、治療（輸液速度、特殊用藥）、儀器（參數(shù)設置、報警狀態(tài)）、心理（患者情緒、家屬訴求）；高風險患者交接：新入重癥、術后24小時、病情突變患者，需詳細交接“SBAR”信息（現(xiàn)狀：生命體征；背景：診斷與治療；評估：潛在風險；建議：后續(xù)觀察重點）。九、應急與團隊協(xié)作機制（一）應急預案演練定期演練：每季度開展“心跳驟停”“大出血”等應急預案演練，記錄響應時間，優(yōu)化流程；復盤改進：演練后分析“時間節(jié)點延誤”“溝通不暢”等問題，制定改進措施。（二）多學科協(xié)作MDT護理會診：當患者出現(xiàn)復雜問題（如壓瘡合并營養(yǎng)不良），聯(lián)合營養(yǎng)師、康復師、藥師共同制定方案；醫(yī)護一體化：每日參與醫(yī)生查房，共同評估病情，確保治療與護理同步。十、質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進（一）護理質(zhì)量指標監(jiān)測結(jié)果性指標：壓瘡發(fā)生率、VAP發(fā)生率、CRBSI發(fā)生率、搶救成功率；過程性指標：鎮(zhèn)靜評估執(zhí)行率、深靜脈血栓預防措施落實率、護理記錄完整率。（二）持續(xù)改進機制不良事件分析：每月召開護