青島大學(xué)教案（理論教學(xué)用）第次課學(xué)時(shí)：4授課對(duì)象章節(jié)膽石癥病人的護(hù)理教學(xué)目的和要求1．回顧膽道解剖生理2．熟悉膽道疾病的特殊檢查方法的意義及適應(yīng)證3．掌握膽石病、膽道感染的表現(xiàn)、治療原則講授主要內(nèi)容1.回顧膽道解剖生理2．熟悉膽道疾病的特殊檢查方法的意義及適應(yīng)證3．掌握膽石病、膽道感染的表現(xiàn)、治療原則、護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)膽石病、膽道感染的表現(xiàn)、治療原則、護(hù)理要求掌握知識(shí)點(diǎn)和分析方法膽石病、膽道感染的表現(xiàn)、治療原則、護(hù)理教授思路，采用的教學(xué)方法和輔助手段，板書(shū)設(shè)計(jì)，重點(diǎn)如何突出，難點(diǎn)如何解決，師生互動(dòng)等1．膽道解剖生理（20分鐘講授）2．特殊檢查（40分鐘講授）3．膽石病、膽道感染（140分鐘講授）作業(yè)布置病例討論主要參考資料1．《外科學(xué)》第六版吳在德主編2．《外科護(hù)理學(xué)》第四版曹偉新主編備注青島大學(xué)講稿講授內(nèi)容備注第一節(jié)解剖生理概要膽道系統(tǒng)：肝內(nèi)和肝外膽管、膽囊。肝內(nèi)膽管：肝內(nèi)毛細(xì)膽管、小葉間膽管、肝段、肝葉膽管和肝內(nèi)左右肝管。肝外膽管：肝外左、右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管。左右肝管：肝內(nèi)左、右肝管出肝后形成肝外左、右肝管，左肝管長(zhǎng)約2.5-4cm，右肝管長(zhǎng)約1-3cm，直徑均0.3cm。兩者在肝門(mén)下方匯合成肝總管。肝總管：長(zhǎng)約2-4cm，直徑為0.4-0.6cm，沿十二指腸韌帶右前緣下行，與膽囊管匯合形成膽總管。膽總管長(zhǎng)約7-9cm，直徑0.6-0.8cm。根據(jù)膽總管的走行和與鄰近臟器的關(guān)系，可分為十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段、十二指腸壁內(nèi)段。約80％—85％的膽總管下端與主胰管在十二指腸壁內(nèi)匯合成一共同通道，并膨大形成壺腹，稱為乏特(Vater)壺腹。其周圍有Oddi括約肌圍繞，具有調(diào)節(jié)和控制膽汁和胰液的排放，防止十二指腸液返流的作用。膽囊位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)，外觀呈梨形，長(zhǎng)8-12cm，寬3-5cm；容積40—60ml。分為底、體、頸三部分。底部圓鈍，為盲端；體部向上彎曲形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱Hartmann袋，是膽囊結(jié)石易嵌頓的部位。膽囊管由膽囊頸延伸而成，長(zhǎng)2-3cm，直徑0.3cm。膽囊三角由肝總管、膽囊管與肝臟下緣構(gòu)成的三角區(qū)稱為(Calot三角)，其中有膽囊動(dòng)脈、副右肝管等穿行，是手術(shù)時(shí)易誤傷的部位。膽道系統(tǒng)的生理功能：分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能。1.膽汁的生理功能協(xié)助脂溶性維生素的吸收：刺激胰酶的分泌和使其被激活，促進(jìn)脂肪、膽固醇和維生素A、D、E、K的吸收。2．膽囊的生理功能1．濃縮和儲(chǔ)存膽汁2．排出膽汁3．分泌功能第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查(一)影像學(xué)檢查1．B型超聲波檢查在膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽道腫瘤、膽道蛔蟲(chóng)、膽道畸形及黃疸的鑒別診斷中有重要的價(jià)值，是診斷膽道疾病的首選方法。檢查膽囊時(shí)，需空腹8小時(shí)以上，前一天晚餐宜進(jìn)清淡素食。超聲檢查應(yīng)在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查之前或鋇餐檢查3日之后進(jìn)行，以免影響檢查效果。腸道氣體過(guò)多者，事先可服緩瀉劑或灌腸排便后再檢查，以減少氣體干擾。小兒或不合作者可給予安眠藥后在睡眠狀態(tài)下檢查。2．放射學(xué)檢查(1)腹部x線平片：15％的膽囊結(jié)石可在腹部平片上顯影。由于其顯示率較低，一般不作為常規(guī)檢查手段。(2)口服法膽囊造影(oralcholecystography，OC)：口服碘番酸經(jīng)腸道吸收后進(jìn)入肝臟并隨膽汁排人膽囊，含有造影劑的膽汁濃縮后使膽囊在x線下顯影；脂肪餐后可觀察膽囊的收縮情況。由于該檢查結(jié)果受多種因素影響，故近年來(lái)已逐漸被超聲波檢查所替代。1)目的：檢查膽囊有無(wú)結(jié)石、腫瘤或息肉等；觀察有無(wú)膽囊、膽道形態(tài)和功能的變化。2)適應(yīng)證：慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腫瘤。(3)靜脈法膽道造影(intravenouscholangiography，IVC)：造影劑經(jīng)靜脈輸入體內(nèi)后隨肝臟分泌的膽汁排人膽道，可使膽道在x線下顯影。該方法可受多種因素影響而顯影率較低，故現(xiàn)已基本被核素膽道造影、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影等方法所取代。1)目的：檢查膽道系統(tǒng)有無(wú)結(jié)石、蛔蟲(chóng)、腫瘤、梗阻等；亦可檢查膽囊、膽道形態(tài)和功能變化。2)適應(yīng)證：膽管疾病，如結(jié)石、腫瘤、蛔蟲(chóng)、狹窄和畸形；膽囊疾病口服膽囊造影失敗者；膽囊已切除者。(4)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC)：在X線透視或B超引導(dǎo)下，利用特制穿刺針經(jīng)皮膚經(jīng)肝穿刺將造影劑直接注入肝內(nèi)膽管，顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)，該法為有創(chuàng)檢查，有發(fā)生膽汁漏、出血、膽道感染等并發(fā)癥的可能，故術(shù)前應(yīng)作充分的檢查和準(zhǔn)備，術(shù)后注意觀察并發(fā)癥的發(fā)生。1)目的：了解膽道梗阻情況及病變部位，必要時(shí)可行置管引流。2)適應(yīng)證：①原因不明的梗阻性黃疸而ERCP失敗者。②術(shù)后黃疽，疑有殘余結(jié)石或膽管狹窄者。③B超提示有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者。3)病人準(zhǔn)備：①術(shù)前檢查出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間。②有出血傾向者，注射維生素K，待出血傾向糾正后再檢查。③30％泛影葡胺lml作碘過(guò)敏試驗(yàn)。④作普魯卡因過(guò)敏試驗(yàn)。⑤檢查前3天全身應(yīng)用抗生素。⑥術(shù)前晚服緩瀉劑，術(shù)日晨禁食。4)注意事項(xiàng)：①經(jīng)肋間穿刺時(shí)病人取仰臥位，經(jīng)腹膜外肝穿刺時(shí)取俯臥位；②囑病人在穿刺過(guò)程中平穩(wěn)呼吸，避免憋氣或作深呼吸。③術(shù)后平臥4-6小時(shí)，每小時(shí)測(cè)血壓、脈搏1次，共6次，或至平穩(wěn)為止。④密切觀察腹部情況，注意有無(wú)出血。⑤有引流者注意觀察引流是否通暢，有無(wú)膽道出血，必要時(shí)用生理鹽水沖洗。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及止血藥。⑥出凝血時(shí)間異常、碘過(guò)敏、心功能不全、急性膽道感染者禁忌作此檢查。(5)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopicretrogradecholangio-pancreatography，ERCP)1)目的：診斷膽道及胰腺疾病，取活體組織、收集十二指腸液、膽汁和胰液作理化及細(xì)胞學(xué)檢查、取除膽道結(jié)石。2)適應(yīng)證：①膽道疾病伴有黃疸。②疑為膽源性胰腺炎、膽胰或壺腹部腫瘤。③膽胰先天性異常。④可經(jīng)內(nèi)鏡治療的膽管及胰腺疾病。如可行Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)等進(jìn)行治療。3)病人準(zhǔn)備：基本同其他纖維內(nèi)鏡檢查前的準(zhǔn)備，包括檢查前15分鐘常規(guī)注射地西泮5—10mg，東莨菪堿20mg。4)注意事項(xiàng)：急性胰腺炎、碘過(guò)敏者禁忌作此檢查。病人于造影后2小時(shí)方可進(jìn)食，造影過(guò)程中發(fā)現(xiàn)特殊情況者，應(yīng)留觀并作相應(yīng)處理。由于該方法可能誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎等并發(fā)癥，故造影后1—3小時(shí)及第二日晨各測(cè)血淀粉酶1次，并觀察體溫，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，若有異常應(yīng)及時(shí)處理?？勺襻t(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素。(6)術(shù)中及術(shù)后膽管造影：膽道手術(shù)時(shí)，可經(jīng)膽囊管插管至膽總管作膽道造影。術(shù)后拔除T管前，應(yīng)常規(guī)行T管造影。1)目的：檢查膽道有無(wú)殘余結(jié)石、狹窄、異物，了解膽總管下端或膽腸吻合口通暢與否。2)適應(yīng)證：疑有膽道殘余結(jié)石、狹窄或異物；膽總管切開(kāi)留置T管者。3)病人準(zhǔn)備：向病人解釋檢查的必要性，以取得合作。一般術(shù)后造影檢查在術(shù)后2周左右進(jìn)行。囑病人檢查前排便，必要時(shí)灌腸排便，檢查前禁食一餐。4)操作及配合：術(shù)后造影病人取仰臥位，左側(cè)抬高約15’5)注意事項(xiàng)：造影時(shí)切忌注入空氣，以免將氣泡誤診為陰性結(jié)石。因造影劑刺激膽道或逆流，可加重膽道感染，造影后出現(xiàn)高熱、黃疸時(shí)，除注意保持引流通暢外，可遵醫(yī)囑給予抗生素治療。(7)電子計(jì)算機(jī)體層掃描(computedtomography,CT)磁共振成像(magnetmresonanceimagng，MRl)：能清晰地顯示肝、膽、胰的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，結(jié)石、腫瘤或梗阻的情況。屬于無(wú)創(chuàng)傷、準(zhǔn)確性較高的檢查。但對(duì)某些膽道疾病的診斷準(zhǔn)確率并不比B超高，故不作為常規(guī)的檢查手段，而主要用于B超診斷不清，疑有腫瘤的病人。(8)核素掃描檢查：為無(wú)創(chuàng)檢查，輻射物劑量小，對(duì)病人無(wú)損害。系將示蹤劑”…锝標(biāo)記的二乙基亞氨二醋酸(99mTc-EHIDA)經(jīng)靜脈注射，示蹤劑經(jīng)肝臟分泌、隨膽汁進(jìn)入膽道，用r相機(jī)或單光子束發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描儀連續(xù)攝影，作動(dòng)態(tài)觀察。(二)其他檢查纖維膽道鏡檢查(fibro-choledochoscopeexamination)用于協(xié)助診斷和治療膽道結(jié)石，了解膽道有無(wú)狹窄、畸形、腫瘤、蛔蟲(chóng)等。1．術(shù)中膽道鏡(m~aopermlvecholedochoscopy，10C)術(shù)中經(jīng)膽總管切口直接放人膽道鏡進(jìn)行檢查和治療。適應(yīng)證：①術(shù)前膽道疾病診斷不明。②術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符。③膽囊造瘺取石術(shù)后及腹腔鏡取石術(shù)后。操作中應(yīng)隨時(shí)注意吸引溢出的膽汁及腹腔內(nèi)滲出液。檢查順序?yàn)橄雀蝺?nèi)膽管，后肝外膽管。2．術(shù)后膽道鏡(postoperativecholedochoscopy，POC)適用于：①膽道術(shù)后疑有殘余結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)、狹窄、腫瘤等；②膽道出血。術(shù)后單純膽道鏡檢查應(yīng)于術(shù)后4周、膽道鏡取石于術(shù)后6周方可開(kāi)始。病人取仰臥位，拔除T管后立即從竇道插人膽道鏡。邊進(jìn)邊觀察，檢查順序?yàn)橄雀瓮饽懝芎蟾蝺?nèi)膽管。檢查后應(yīng)注意觀察病人有無(wú)發(fā)熱、惡心嘔吐、腹瀉、竇道穿孔、膽管出血等并發(fā)癥。嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重膽道感染、有出血傾向者禁忌作此檢查。第三節(jié)膽石病和膽道感染一、概述膽石病(cholelithiasis)指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石。是我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病。發(fā)病率達(dá)10％左右。近年來(lái)由于飲食結(jié)構(gòu)的改變，發(fā)病特點(diǎn)也發(fā)生了變化。膽囊結(jié)石的發(fā)病率高于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石。女性發(fā)病高于男性。病因主要與膽道感染和代謝異常等因素有關(guān)。膽道感染由于各種原因所致的膽汁滯留，細(xì)菌或寄生蟲(chóng)入侵膽道而致感染。代謝異常膽固醇一旦代謝失調(diào)呈過(guò)飽和狀態(tài)，析出結(jié)晶，沉淀成為膽固醇結(jié)石。按結(jié)石的組成成分不同分為三類——————————————————————————種類膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石——————————————————————————成分膽固醇膽紅素膽固醇、膽紅素、鈣鹽外型圓或橢圓形，外型不規(guī)則、多面形，剖面呈多層次淡灰黃色，質(zhì)硬，大小不一、棕色、切面呈棕紅色，放射狀紋松脆或泥沙樣部位膽囊膽管均可發(fā)生成因膽汁成分比例失調(diào)多因蛔蟲(chóng)竄入膽道感染或代謝因素繼發(fā)感染導(dǎo)致膽紅素代謝失常X線平片不顯影不顯影若含鈣量高可顯影———————————————————————————————二、膽囊結(jié)石及急性膽囊炎膽囊結(jié)石常與急性膽囊炎并存，是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。主要見(jiàn)于成年人，以女性多見(jiàn)。病因和病理①膽囊管梗阻80％由膽囊結(jié)石引起，其他如蛔蟲(chóng)或膽囊管扭曲等；②致病菌入侵可經(jīng)膽道逆行或血循環(huán)入侵；③創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激如較大的手術(shù)、創(chuàng)傷，胰液返流入膽囊等。根據(jù)膽囊內(nèi)結(jié)石嵌頓與否、感染的嚴(yán)重程度，可有不同的病理變化。(一)急性單純性膽囊炎膽囊粘膜充血水腫，滲出增加。(二)化膿性膽囊炎炎癥累及膽囊壁，使囊壁水腫、增厚和血管擴(kuò)張，漿膜有纖維性和膿性滲出物。(三)急性壞疽性膽囊炎膽囊內(nèi)壓繼續(xù)升高，壓迫囊壁致血液循環(huán)障礙，則引起膽囊缺血壞疽。(四)膽囊穿孔膽囊壁血供障礙，致囊壁壞死穿孔，導(dǎo)致膽汁性腹膜炎。膽囊穿孔的部位常為頸部和底部。(五)膽囊積液結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓而未合并感染時(shí)，可因膽汁中的膽色素被膽囊粘膜吸收、膽囊粘膜分泌粘液性物質(zhì)而引起膽囊積液，因其透明無(wú)色而稱“白膽汁”。（六）萎縮性膽囊炎臨床表現(xiàn)和診斷(一)腹痛常發(fā)生于進(jìn)油膩飲食后，膽囊收縮，結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，膽汁排空受阻，膽囊內(nèi)壓力增高，膽囊強(qiáng)力收縮而出現(xiàn)右上腹部突發(fā)劇烈絞痛。疼痛為陣發(fā)性，可向右肩胛部或背部放射，伴有惡心、嘔吐和發(fā)熱。病人右上腹部有壓痛和肌緊張。有時(shí)可在右上腹部觸及腫大而有觸痛的膽囊。若膽囊穿孔，疼痛程度加重。右上腹部肌緊張范圍擴(kuò)大、有明顯壓痛、反跳痛。檢查者將左手平放于病人的右肋部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深吸氣，使肝臟下移，因拇指觸及腫大膽囊發(fā)生疼痛而突然屏氣，稱為墨菲征(Murphy)陽(yáng)性。(二)消化道癥狀常伴惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹部不適等非特異性消化道癥狀。(三)Mirizzi綜合征較大結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間嵌頓和壓迫膽囊壺腹部或頸部，尤其膽囊管與肝總管平行時(shí)，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。(四)中毒癥狀隨膽囊炎癥反應(yīng)程度，病人表現(xiàn)出不同程度的體溫升高、脈搏加速等感染征象，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性中毒癥狀。診斷要點(diǎn)(一)癥狀右上腹疼痛伴右肩背部放射痛，可有發(fā)熱。(二)體征右上腹可有不同程度的腹膜刺激征，Murphy征陽(yáng)性，有時(shí)可捫及腫大觸痛的膽囊。(三)血白細(xì)胞汁數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高；有些病人可伴血清轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素的異常。(四)B超檢查示膽囊增大，囊壁增厚，大部分病人可見(jiàn)到膽囊結(jié)石影像。治療(一)手術(shù)治療1．膽囊切除術(shù)適用于①發(fā)病在48—72小時(shí)以內(nèi)者；②經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效且病情發(fā)展者；③伴急性并發(fā)癥，如膽囊壞疽或穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等。若遇下列情況，應(yīng)同時(shí)行膽總管探察術(shù)：①術(shù)前證實(shí)或疑有膽總管結(jié)石，如有梗阻性黃疸病史；反復(fù)發(fā)作的膽管炎、胰腺炎病史；術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石、膽道梗阻或膽管擴(kuò)張。②手術(shù)中探察發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)結(jié)石、蛔蟲(chóng)或腫塊，膽總管顯著擴(kuò)張，膽囊內(nèi)為細(xì)小結(jié)石；有胰頭腫大伴膽總管擴(kuò)張；或膽管穿刺抽出膿液、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒?？偰懝芴讲樾g(shù)后一般放置T管引流。2.膽囊造口術(shù)減壓引流。高度危重不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間尹術(shù)或局部炎癥水腫、粘連嚴(yán)重者，需待3個(gè)月后病情穩(wěn)定時(shí)再行膽囊切除術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(二)非手術(shù)治療病情較輕的急性膽囊炎、膽石癥病人，可予以禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、記出入水量；控制感染，解痙止痛。伴嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)、麻醉者，可在上述治療基礎(chǔ)上加強(qiáng)全身支持治療，待病情緩解后可考慮溶石療法，但效果不肯定。體外震波碎石術(shù)于1985年開(kāi)始用于臨床，但由于并發(fā)癥較高，且療效欠佳，現(xiàn)已基本摒棄不用。三、膽管結(jié)石及急性膽管炎病理類型1、原發(fā)性膽管結(jié)石在膽管內(nèi)形成的結(jié)石，其形成與肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲(chóng)有密切關(guān)系；以膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石為主。2、繼發(fā)性膽管結(jié)石膽管內(nèi)結(jié)石來(lái)自于膽囊者，以膽固醇結(jié)石多見(jiàn)。根據(jù)結(jié)石所在部位，分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。其病理生理變化因結(jié)石部位不同而異。肝外膽管結(jié)石多位于膽總管下端，1．膽管梗阻多為不完全性，梗阻近側(cè)的膽管有不同程度的擴(kuò)張，管壁增厚，膽汁淤積。2．繼發(fā)性感染膽管梗阻后，膽管壁充血、水腫，炎性滲出，加重梗阻．繼發(fā)化膿性感染。膿液積聚于膽管內(nèi)，膽管內(nèi)壓驟升，細(xì)菌和毒素隨膿性膽汁逆流人血液循環(huán)，產(chǎn)生膿毒癥。其次，感染可致膽管壁糜爛、潰破、壞死，甚至形成膽管與肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈瘺，并發(fā)膽道大出血。3．肝細(xì)胞損害膽道化膿性炎癥可致肝細(xì)胞壞死或肝膿腫形成。長(zhǎng)期膽汁淤積、繼發(fā)感染可致肝細(xì)胞變性、壞死、肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，最終導(dǎo)致膽汁性肝硬化和門(mén)脈高壓癥。4．膽源性胰腺炎膽石嵌頓于膽總管壺腹部時(shí)，致胰液排出受阻甚或逆流，可引起胰腺炎。肝內(nèi)膽管結(jié)石以肝左葉居多。肝內(nèi)膽管結(jié)石者多合并肝外膽管結(jié)石，除具備肝外膽管結(jié)石的病理改變外，還可具有：肝內(nèi)膽管狹窄、膽管炎或肝膽管癌的病理變化。臨床表現(xiàn)病人常伴非特異性消化道癥狀，如上腹隱脹不適、呃逆、噯氣等或無(wú)任何癥狀。當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)可致典型的膽管炎癥狀：即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，稱為Charcot三聯(lián)癥。(一)腹痛劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。疼痛向右后肩背部放射，伴有惡心、嘔吐。系結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，刺激膽管平滑肌、引起Oddi括約肌痙攣所致。(二)寒戰(zhàn)、高熱于劇烈腹痛后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。呈弛張熱。系梗阻膽管繼發(fā)感染后，膿性膽汁和細(xì)菌逆流隨肝靜脈擴(kuò)散所致。(三)黃疸膽紅素逆流入血出現(xiàn)黃疸。由于黃疽的輕重程度與梗阻的程度、是否繼發(fā)感染及阻塞的結(jié)石是否松動(dòng)有關(guān)，故臨床上，黃疸多呈間歇性和波動(dòng)性變化。(四)單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石可無(wú)癥狀或有肝區(qū)和患側(cè)胸背部持續(xù)性脹痛，合并感染時(shí)除有Charcot三聯(lián)癥外，易并發(fā)膽源性肝膿腫；感染反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。診斷要點(diǎn)(一)有典型Charcot三聯(lián)癥的表現(xiàn)。(二)體征：?jiǎn)渭冃愿蝺?nèi)膽管結(jié)石僅表現(xiàn)為肝區(qū)不對(duì)稱性腫大、伴壓痛及叩擊痛；伴肝外膽管結(jié)石者可同時(shí)伴有劍突下和右上腹深壓痛；有時(shí)可捫及有觸痛的腫大膽囊。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查合并感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高；肝細(xì)胞損害時(shí)，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高。血清膽紅素、尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少。(四)B超檢查可顯示膽管內(nèi)有結(jié)石影，近端擴(kuò)張。(五)其他檢查必要時(shí)可行PTC、ERCP檢查，了解結(jié)石的部位、數(shù)量、大小及膽管梗阻的部位等。診斷要點(diǎn)(一)有典型Charcot三聯(lián)癥的表現(xiàn)。(二)體征：?jiǎn)渭冃愿蝺?nèi)膽管結(jié)石僅表現(xiàn)為肝區(qū)不對(duì)稱性腫大、伴壓痛及叩擊痛；伴肝外膽管結(jié)石者可同時(shí)伴有劍突下和右上腹深壓痛；有時(shí)可捫及有觸痛的腫大膽囊。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查合并感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高；肝細(xì)胞損害時(shí)，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高。血清膽紅素、尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少。(四)B超檢查可顯示膽管內(nèi)有結(jié)石影，近端擴(kuò)張。(五)其他檢查必要時(shí)可行PTC、ERCP檢查，了解結(jié)石的部位、數(shù)量、大小及膽管梗阻的部位等。處理原則以手術(shù)治療為主。(一)手術(shù)治療常用手術(shù)方法：①膽總管探查或切開(kāi)取石、T管引流術(shù)：適用于單純膽管結(jié)石，膽管上、下端通暢，無(wú)狹窄或其他病變者。若有膽囊結(jié)石，同時(shí)行膽囊切除術(shù)；②膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：適應(yīng)于膽總管下端梗阻且難以用手術(shù)方法解除，但上段膽管通暢者。③Oddi括約肌成形術(shù)：適應(yīng)證同膽總管空腸吻合術(shù)，特別是膽總管擴(kuò)張程度輕不適于行膽腸吻合術(shù)者。④經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開(kāi)取石術(shù)：適用于膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄者。(二)非手術(shù)治療1、一般治療膽管結(jié)石并發(fā)感染癥狀較輕時(shí)，禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、記出入水量；抗生素控制感染，解痙止痛。待癥狀控制后再擇期手術(shù)治療。2．取石、溶石術(shù)后膽管內(nèi)殘留結(jié)石者，可經(jīng)T管竇道插入纖維膽道鏡直視下取石。對(duì)于難以取凈的結(jié)石，可經(jīng)T管灌注溶石藥物溶石。3．中西醫(yī)結(jié)合療法應(yīng)用消炎利膽類中藥、針灸等治療。四、急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)是在膽道梗阻的基礎(chǔ)上，并發(fā)膽道系統(tǒng)的急性化膿性細(xì)菌感染，亦稱急性重癥型膽管炎(ACST)。病因常見(jiàn)原因是膽道結(jié)石，其次為蛔蟲(chóng)、膽管狹窄或膽管、壺腹部的腫瘤等。引起膽道感染的致病菌有大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、假單孢菌、厭氧菌等；可為單一細(xì)菌感染，也可為兩種以上細(xì)菌混合性感染。病理膽管完全梗阻后引起梗阻以上膽管擴(kuò)張，膽管壁充血、水腫、增厚；粘膜糜爛，形成潰瘍；肝臟充血、腫大、肝細(xì)胞腫脹、變性，肝內(nèi)膽小管內(nèi)膽汁淤積。繼發(fā)感染后，膽管腔內(nèi)充滿膿性膽汁；膽道內(nèi)壓力升高，當(dāng)升至1．96kPa(20cmH2o)時(shí)，膽管內(nèi)細(xì)菌和毒素可滲出至腹腔淋巴管；超過(guò)3．92kPa(40cmH2o)時(shí)，膽管內(nèi)細(xì)菌和毒素即可逆行人肝竇，造成肝急性化膿性感染、肝細(xì)胞壞死，并發(fā)多發(fā)性膽源性細(xì)菌性肝膿腫。膽小管破裂可與門(mén)靜脈形成瘺，引起膽道出血。少數(shù)病人的膿性膽汁穿越破碎的肝細(xì)胞進(jìn)入肝靜脈，再進(jìn)入肺內(nèi)，導(dǎo)致肺內(nèi)發(fā)生膽汁性血栓。大量細(xì)菌、毒素進(jìn)入胸導(dǎo)管、血循環(huán)，可導(dǎo)致膿毒癥和感染性休克，甚至發(fā)生多臟器功能障礙或衰竭。臨床表現(xiàn)起病急驟，病情進(jìn)展快，并發(fā)癥兇險(xiǎn)。除具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)癥外，還有血壓降低、中樞神經(jīng)受抑制的表現(xiàn)，稱為Reynolds五聯(lián)征。腹部觸診可有不同程度的上腹壓痛或腹膜刺激征，可捫及腫大的肝臟、膽囊，肝區(qū)有叩擊痛，Murphy征陽(yáng)性。若不及時(shí)救治可導(dǎo)致死亡。診斷要點(diǎn)(一)典型的Reynolds五聯(lián)征(二)血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，大于20x100／L，中性粒細(xì)胞比例明顯升高，可出現(xiàn)中毒顆粒；血小板計(jì)數(shù)降低；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。(三)影像學(xué)檢查B超、PTC和ERCP檢查有助明確梗阻部位、原因和程度。處理原則緊急手術(shù)迅速解除膽道梗阻并置管引流，達(dá)到有效減壓和減輕感染的目的。通常采用膽總管切開(kāi)減壓、取石、T管引流術(shù)。亦可經(jīng)非手術(shù)置管減壓引流，方法包括：膽囊穿刺置管術(shù)、PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopicnasobili-Nydrainage，ENAD)等。在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)，必須①全身支持治療：積極抗休克，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，糾正代謝性酸中毒，必要時(shí)使用腎上腺皮質(zhì)激素、維生素、血管活性藥物等以維持主要臟器功能，同時(shí)給予對(duì)癥治療，如降溫、吸氧等。②聯(lián)合使用足量、有效的抗生素，控制感染。處理原則緊急手術(shù)迅速解除膽道梗阻并置管引流，達(dá)到有效減壓和減輕感染的目的。通常采用膽總管切開(kāi)減壓、取石、T管引流術(shù)。亦可經(jīng)非手術(shù)置管減壓引流，方法包括：膽囊穿刺置管術(shù)、PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopicnasobili-Nydrainage，ENAD)等。在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)，必須①全身支持治療：積極抗休克，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，糾正代謝性酸中毒，必要時(shí)使用腎上腺皮質(zhì)激素、維生素、血管活性藥物等以維持主要臟器功能，同時(shí)給予對(duì)癥治療，如降溫、吸氧等。②聯(lián)合使用足量、有效的抗生素，控制感染。膽道蛔蟲(chóng)病膽道蛔蟲(chóng)病(biliaryascarlasls)指腸道蛔蟲(chóng)上行鉆入膽道后所引起的一系列臨床癥狀。多見(jiàn)于／L童和青少年。農(nóng)村的發(fā)病率高于