手術(shù)室工作課堂目標(biāo)了解手術(shù)室的布局和人員配置熟悉手術(shù)室的管理掌握器械護(hù)士和巡回護(hù)士的職責(zé)（實(shí)驗(yàn)）熟悉各種器械的功能及手術(shù)中的配合（實(shí)驗(yàn)）掌握病人及手術(shù)人員的準(zhǔn)備（實(shí)驗(yàn)）概述要求其建筑位置、結(jié)構(gòu)和布局合理，儀器設(shè)備先進(jìn)、齊全；要建立嚴(yán)格的無菌管理制度護(hù)理工作業(yè)務(wù)面廣、技術(shù)性高、無菌操作嚴(yán)格對(duì)護(hù)士的要求：愛崗敬業(yè)的思想素質(zhì)嫻熟嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臉I(yè)務(wù)素質(zhì)敏捷、靈活、穩(wěn)重、謙和的心理素質(zhì)健康體魄科學(xué)管理能力第一節(jié)手術(shù)室布局和人員配備一、布局與環(huán)境1.手術(shù)室的設(shè)置和布局

位置：在醫(yī)院內(nèi)幽靜、潔凈處，靠近手術(shù)科室，方便接送病人；與ICU、病理科、放射科、血庫(kù)、化驗(yàn)室等相鄰，有直接的通道或通訊聯(lián)系設(shè)備。分區(qū)明確、使用合理。建筑要求一般為密閉式無窗手術(shù)間，門寬大可自動(dòng)開啟地面光滑堅(jiān)硬、耐清洗消毒，空間防火耐濕、易清潔，有隔音、空調(diào)和空氣凈化裝置。普通手術(shù)間：30–40平米心外手術(shù)間：

60平米手術(shù)間內(nèi)設(shè)置和配備其它工作間的設(shè)置和要求麻醉準(zhǔn)備室：是為病人進(jìn)入手術(shù)間前進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)用，以縮短連臺(tái)手術(shù)的等待時(shí)間；麻醉復(fù)蘇室：應(yīng)備有必要的儀器和急救藥品，用于手術(shù)結(jié)束后病人的觀察護(hù)理，至其完全清醒后送回病室物品準(zhǔn)備間：包括器械清洗間、器械準(zhǔn)備間、敷料間、滅菌間等，應(yīng)設(shè)計(jì)在合理的作業(yè)線上，以防止物品污染。無菌物品貯藏室：以存放無菌敷料、器械等；還配有一定空間存放必要的藥品、器材和儀器。洗手間：設(shè)備包括感應(yīng)、腳踏式水龍頭、無菌刷子、洗手液、無菌擦手巾、泡手桶等。其它附屬工作間：更衣室、接待病人處、護(hù)士站、值班室、廁所、沐浴間、污物間。目標(biāo)：設(shè)置齊全、布局合理、減少細(xì)菌、防止交叉感染。2.潔凈手術(shù)室指采用一定的空氣潔凈措施，使手術(shù)室內(nèi)的細(xì)菌數(shù)控制在一定范圍、空氣潔凈度達(dá)到一定級(jí)別。凈化標(biāo)準(zhǔn)：含塵濃度（≧0.5um微粒數(shù)/m3）凈化技術(shù)：在空調(diào)上采用超凈化裝置。潔凈手術(shù)室適用范圍：Ⅰ級(jí)特別潔凈手術(shù)室（100級(jí)）

關(guān)節(jié)、器官移植、腦外、心外、眼科Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)潔凈手術(shù)室（1000～1萬(wàn)級(jí)）

胸外、整形、泌尿、肝膽、骨外、卵巢、普外Ⅰ類無菌手術(shù)Ⅲ級(jí)一般潔凈手術(shù)室（10萬(wàn)級(jí)）

普外（除Ⅰ類無菌手術(shù)外）婦產(chǎn)科等Ⅳ級(jí)準(zhǔn)潔凈手術(shù)室（30萬(wàn)級(jí)）

肛腸外科及污染手術(shù)3.手術(shù)室分區(qū)1．非潔凈區(qū)

指接收病人區(qū)、更衣室、休息室等，設(shè)在最外側(cè)。2．準(zhǔn)潔凈區(qū)

指辦公用房、物品準(zhǔn)備用房及通向限制區(qū)的走廊，設(shè)在中間。3．潔凈區(qū)包括手術(shù)間、洗手間、無菌物品存放間、藥品室、麻醉準(zhǔn)備室，設(shè)在內(nèi)側(cè)，要求最為嚴(yán)格。4.環(huán)境管理(1)手術(shù)室的清潔和消毒術(shù)后運(yùn)行凈化空調(diào)系統(tǒng)(達(dá)到所需要的潔凈度)，同時(shí)進(jìn)行濕式打掃，不同室工具不可混用材料不掉纖維。最后空調(diào)內(nèi)部滅菌。術(shù)前1小時(shí)運(yùn)行凈化空調(diào)系統(tǒng)。每天空氣消毒，紫外線消毒30~60分鐘。每周大掃除，清潔屋頂墻壁。每月做一次空氣潔凈度和生物微粒監(jiān)測(cè)。定期維護(hù)保養(yǎng)凈化設(shè)施。特殊感染手術(shù)后用500mg/L的有效氯擦拭。HBsAg+病人尤其是HbeAg+的病人應(yīng)使用一次性用品，術(shù)后用1g/M3過氧乙酸熏蒸消毒。（2）手術(shù)室環(huán)境的制度化管理嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，除手術(shù)室人員和當(dāng)日手術(shù)者，無關(guān)人員不得擅自入內(nèi)。患急性感染性疾病不得進(jìn)入，尤其是上感。進(jìn)入手術(shù)室需換清潔的手術(shù)室衣帽、拖鞋、口罩。有菌手術(shù)和無菌手術(shù)嚴(yán)格分開。若在同一手術(shù)間接臺(tái)應(yīng)先無菌后有菌物品管理：無菌物品定期消毒、備急救物品、擇期手術(shù)提前一天準(zhǔn)備好器械和用品、消防安全設(shè)施管理。

二、人員配備和職能人員：手術(shù)醫(yī)師：2~4人麻醉師：1~2人護(hù)士：直接配合-----器械護(hù)士（洗手護(hù)士）1人間接配合-----巡回護(hù)士1人工勤人員1.手術(shù)醫(yī)師手術(shù)者：主持手術(shù)操作全過程第一助手：第二助手：第三助手：2.麻醉師手術(shù)者第一助手麻醉師器械護(hù)士參觀者3.器械護(hù)士：職責(zé)：手術(shù)所需器械物品敷料的供給，主動(dòng)配合醫(yī)師手術(shù)。術(shù)前訪視術(shù)前準(zhǔn)備清點(diǎn)核對(duì)用物正確傳遞用物保持器械和用物整潔配合搶救留取標(biāo)本包扎固定整理用物器械護(hù)士巡回護(hù)士：在無菌區(qū)外，病人、手術(shù)人員、麻醉師及其他人員之間巡回。術(shù)前物品準(zhǔn)備核對(duì)病人、安置體位協(xié)助手術(shù)準(zhǔn)備清點(diǎn)核對(duì)手術(shù)中的配合保持手術(shù)間安靜整潔手術(shù)后安置病人、整理手術(shù)間第二節(jié)手術(shù)室物品管理及無菌處理一、布類用品手術(shù)室的布類用品包括手術(shù)衣和用于鋪蓋手術(shù)野或建立無菌區(qū)的各種手術(shù)單。應(yīng)選擇綠色或藍(lán)色棉布。（一）手術(shù)衣（二）手術(shù)單：大單、中單、手術(shù)巾、各部位手術(shù)單以及各種包布等

布類物品消毒滅菌注意事項(xiàng)：

HBgAs陽(yáng)性或惡性腫瘤病人手術(shù)用過的布類，需先用消毒劑如500mg/L的有效氯溶液30分鐘后，再洗滌。

棉布包滅菌后保存時(shí)間：夏季7天，冬季10～14天(潮濕多雨季節(jié)應(yīng)適當(dāng)縮短天數(shù))，過期應(yīng)重新滅菌。無紡布制作的一次性滅菌物品可直接使用，但不能全部替代二、敷料類包括紗布類和棉花類，采用吸水性強(qiáng)的脫脂紗布、脫脂棉花制作，用于術(shù)中止血、拭血及壓迫、包扎等。(一)紗布類包括不同大小、尺寸的紗布?jí)|、紗布?jí)K、紗布球及紗布條。(二)棉花類常用的有：棉墊、帶線棉片、棉球棉簽。敷料類消毒滅菌注意事項(xiàng)包裝后壓力蒸汽滅菌特殊敷料嚴(yán)格按無菌操作技術(shù)制作，保存在消毒密閉容器內(nèi)。對(duì)于感染性手術(shù)，尤其是特異性感染手術(shù)用過的敷料不可亂丟，要用大塑料袋集中包起，袋外注明“特異感染”送室外指定處焚燒。三、器械類１.基本器械（１）切割及解剖器械有手術(shù)刀、手術(shù)剪、剝離器、骨鑿和骨剪等，用于切割。（2）挾持及鉗制器械有不同大、小、彎、直的止血鉗，用于術(shù)中止血和分離組織；各種大小、形狀的鉗子、鑷子，用于夾持不同部位組織，便于分離、切割及操作。持針器用于把持彎針。（3）牽拉用器械

有各種形狀、大小的拉鉤和胸、腹腔牽開器，用于擴(kuò)開組織和臟器，暴露深部手術(shù)野，以便手術(shù)操作。（4）探查及擴(kuò)張器有膽道探條、尿道探子和各種探針，用于空腔、竇道探查及擴(kuò)大腔隙等。（5）取拿異物鉗有膽石鉗，膀胱、氣管等專用異物鉗及活體組織鉗，用于取拿各部位異物及組織。(二)特殊器械1．內(nèi)鏡類有膀胱鏡、腹腔鏡、胸腔鏡、纖維支氣管鏡和關(guān)節(jié)鏡等。2．吻合器類有食管、胃、直腸和血管等吻合器。3．其他精密儀器包括高頻電刀、電鋸、電鉆、激光刀、取皮機(jī)、手術(shù)顯微鏡及心肺復(fù)蘇儀器等。３.手術(shù)后器械的處理（１）普通器械：多為不銹鋼制成，術(shù)后用洗滌劑徹底洗刷干凈，烘干后上石蠟油保護(hù)，特別是軸節(jié)部位，然后分類存放于器械柜內(nèi)。手術(shù)前根據(jù)需要挑選、檢查器械功能完好、按一定基數(shù)打包后進(jìn)行壓力蒸汽滅菌，置于無菌柜。

銳利手術(shù)器械、不耐熱手術(shù)用品或各類導(dǎo)管可采用化學(xué)滅菌法，如采用2％戊二醛浸泡10小時(shí)，用無菌水沖凈后方能使用。

（２）污染手術(shù)器械處理

一般感染（化膿性細(xì)菌、結(jié)核）：1：1000新潔爾浸泡1~2小時(shí)，再按普通器械處理。

乙肝表面抗原陽(yáng)性：0.2%過氧乙酸或1%84消毒液浸泡1小時(shí)再按普通器械處理。

特異性感染（破傷風(fēng)、氣性壞疽）：0.2%過氧乙酸或1%84消毒液浸泡1小時(shí)后清水沖凈，然后清潔布包好送高壓消毒，每日一次，連續(xù)消毒三次，再按普通器械處理。（3）腔鏡類器械處理術(shù)后立即用含酶溶液擦洗管道外部，抽吸清潔液至內(nèi)鏡管道中。按要求清潔氣道和水道，進(jìn)行漏氣測(cè)試。用清潔刷洗至吸引管道無碎屑發(fā)現(xiàn)。流水沖凈內(nèi)鏡及拆下附件，用壓縮空氣吹干管腔，垂直懸掛。4.器械的管理專人保管，按操作規(guī)程處理，定置、定檢。

金屬器械不可投擲碰撞。使用前后常規(guī)檢查。術(shù)后處理應(yīng)干凈徹底，銳利精細(xì)器械與一般器械分開處理。根據(jù)制作材料選擇不同消毒滅菌方法。首選壓力蒸汽滅菌。不耐溫耐濕首選環(huán)氧乙烷。接觸或跨手術(shù)野的部件也須滅菌。四、縫線及縫針(一)縫線類用于術(shù)中縫合各類組織和臟器，使組織或器官接合，也用來結(jié)扎縫合血管，起止血作用。線的粗細(xì)以號(hào)碼標(biāo)明，常用有1—10號(hào)線，號(hào)碼越大表示線越粗。細(xì)線則以0表明，0數(shù)越多、線越細(xì)。選用時(shí)盡可能選擇細(xì)且拉力大、對(duì)組織反應(yīng)小的縫線。四、縫線及縫針(一)縫線類1．不可吸收縫線：指不能被組織酶消化的縫線，如絲線、金屬線、尼龍線等。2．可吸收縫線：指在傷口愈合過程中，因體內(nèi)酶的消化而被組織吸收的縫線天然（腸線、膠原線）、合成（二）縫針三角針圓針

針線一體的縫合針五、引流物(一)乳膠片引流條一般用于淺部切口和小量滲液的引流。五、引流物(二)紗布引流條包括干紗條、鹽水紗條、凡士林紗條、浸有抗生素的紗條等。用于淺表部位、感染創(chuàng)口的引流。五、引流物(三)煙卷式引流條將乳膠片卷曲粘合成圓筒狀，其中充填網(wǎng)格紗布卷，高壓滅菌后備用。常用于腹腔內(nèi)較短時(shí)間的引流。五、引流物(四)管狀引流管

有各種粗細(xì)的橡膠、硅膠或塑料類制品，是目前品種最多、應(yīng)用廣泛的引流物?？砂聪鹉z類物品滅菌或壓力蒸汽滅菌處理。普通的單腔引流管可用于創(chuàng)腔引流雙腔(或三腔)引流套管多用于腹腔膿腫、胃腸、膽或胰瘺等的引流；T型引流管用于膽道減壓、膽總管引流；蕈狀引流管用于膀胱及膽囊的手術(shù)引流。管狀引流管第三節(jié)手術(shù)人員準(zhǔn)備(一)術(shù)前一般準(zhǔn)備(二)手臂的洗刷與消毒方法(三)穿無菌手術(shù)衣法(四)戴無菌手套法(五)連臺(tái)手術(shù)更換手術(shù)衣及手套法第三節(jié)手術(shù)人員準(zhǔn)備(一)術(shù)前一般準(zhǔn)備手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室時(shí)，首先在非限制區(qū)內(nèi)換上手術(shù)室專用鞋，除去身上的任何飾物穿上專用洗手衣和褲，將上衣扎入褲中，自身衣服不外露戴好專用手術(shù)帽和口罩，要求遮蓋住頭發(fā)、口鼻；檢查自己的指甲不長(zhǎng)且無甲下積垢，手臂皮膚無破損及感染，方可進(jìn)入限制區(qū)進(jìn)行手臂的洗刷與消毒。第三節(jié)手術(shù)人員準(zhǔn)備(四)無觸法帶手套（1）穿手術(shù)衣時(shí)，雙手不要伸出衣袖外。（2）將左手的手套與手指的方向相反合掌放在被衣袖包裹的左手掌上，左手指握緊手套的開口處。第三節(jié)手術(shù)人員準(zhǔn)備(四)無觸法帶手套（3）右手拉動(dòng)手套的手指背面，拉向左手背部連同衣袖套住，同時(shí)左手各手指順勢(shì)對(duì)準(zhǔn)各指套，將手套戴好。第三節(jié)手術(shù)人員準(zhǔn)備(四)無觸法帶手套（4）依同法戴好右手套，然后整理衣袖至合適的位置。整個(gè)戴手套的過程中，手的皮膚沒有暴露而不致觸及手套的表面。第四節(jié)病人的準(zhǔn)備一、一般準(zhǔn)備手術(shù)病人須提前送達(dá)手術(shù)室，作好手術(shù)準(zhǔn)備。全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉的病人應(yīng)在術(shù)前30～45分鐘到達(dá)，低溫麻醉的病人需提前1小時(shí)到達(dá)手術(shù)室。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)熱情接待病人，按手術(shù)安排表仔細(xì)核實(shí)病人，確保手術(shù)部位(如左側(cè)或右側(cè))準(zhǔn)確無誤，點(diǎn)收所帶藥品，認(rèn)真作好三查七對(duì)和麻醉前的準(zhǔn)備工作。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)病人的心理準(zhǔn)備，減輕其焦慮、恐懼等心理反應(yīng)，以配合手術(shù)的順利進(jìn)行。第四節(jié)病人的準(zhǔn)備二、手術(shù)體位(一)仰臥位最常見的體位。適用于腹部、頜面部、頸部、骨盆及下肢手術(shù)等。(二)側(cè)臥位適用于胸、腰部及腎手術(shù)。半側(cè)臥位適用于胸腹聯(lián)合手術(shù)。(三)俯臥位用于脊柱及其他背部手術(shù)。(四)膀胱截石位適用于會(huì)陰部、尿道、肛門部手術(shù)。(五)半坐臥位適用于鼻、咽部手術(shù)。第四節(jié)病人的準(zhǔn)備三、手術(shù)區(qū)皮膚消毒安置好手術(shù)體位后，須對(duì)已確定的手術(shù)切口包括周圍至少15cm以內(nèi)的皮膚消毒，目的是殺滅切口及其周圍皮膚上的病原微生物。若估計(jì)手術(shù)時(shí)有延長(zhǎng)切口的可能，則應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍。

消毒的注意事項(xiàng)1、手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域。如手術(shù)有延長(zhǎng)切口的可能，則應(yīng)事先相應(yīng)擴(kuò)大皮膚消毒范圍。2、涂擦?xí)r應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦。如為感染傷口或?yàn)楦亻T區(qū)手術(shù)，則應(yīng)自手術(shù)區(qū)外周涂向感染傷口或會(huì)陰、肛門處。已接觸污染部位的藥液紗布，不應(yīng)再返回擦清潔處。3、酒精脫碘要充分，盡量減少碘的殘留，以免刺激皮膚；小兒皮膚、黏膜或面部、會(huì)陰部，均不能使用碘酊消毒。4、使用酒精消毒后需待皮膚干燥后方可粘貼皮膚保護(hù)膜，防止酒精殘留使得術(shù)中使用電刀引起燒傷。第四節(jié)病人的準(zhǔn)備四、手術(shù)區(qū)鋪單法手術(shù)區(qū)皮膚消毒后，由第一助手和器械護(hù)士鋪蓋無菌手術(shù)布單，目的是除切口部分顯露外，其余部分均要遮蓋，其原則為除手術(shù)野外，至少要有四層無菌布單遮蓋，以避免和減少術(shù)中污染。以腹部手術(shù)為例，三重巾。(一)鋪皮膚巾，又稱切口巾。(二)鋪手術(shù)中單(三)鋪手術(shù)洞單在手術(shù)區(qū)的皮膚上粘貼無菌塑料薄膜的方法也很常用，皮膚切開后薄膜仍粘附在傷口邊緣，可防止皮膚上尚存的細(xì)菌在術(shù)中進(jìn)入傷口。第五節(jié)手術(shù)中的準(zhǔn)備無菌操作技術(shù)

（一）手術(shù)中的無菌操作原則

（二）無菌桌的準(zhǔn)備（三）手術(shù)區(qū)鋪單法第五節(jié)手術(shù)中的準(zhǔn)備無菌操作技術(shù)

（一）手術(shù)中的無菌操作原則

手術(shù)中的無菌操作是預(yù)防切口感染，保證病人安全的關(guān)鍵，也是影響手術(shù)成功的重要因素。明確無菌概念、無菌區(qū)域保持無菌物品的無菌狀態(tài)保護(hù)皮膚切口正確傳遞物品和調(diào)換位置沾染手術(shù)的隔離技術(shù)減少空氣污染、保持潔凈效果(一)明確無菌概念、建立無菌區(qū)域

分清有菌、無菌的概念，手術(shù)人員一經(jīng)“洗手”，手臂即不準(zhǔn)接觸未經(jīng)消毒之物品。穿無菌手術(shù)衣及戴好無菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都應(yīng)視為有菌區(qū)，不能再用手觸摸。手術(shù)人員的雙手應(yīng)肘部?jī)?nèi)收，靠近身體，既不可高舉過肩，也不可下垂過腰或交叉放于腋下。手術(shù)臺(tái)邊緣以下的布單不可接觸，凡下墜超過手術(shù)臺(tái)邊緣以下的器械、敷料、皮管、縫線一概不可再拾回使用。無菌桌僅桌緣平面以上屬無菌，參加手術(shù)人員不得扶持無菌桌的邊緣。器械護(hù)士、巡回護(hù)士都不能接觸無菌桌桌緣平面以下的桌布。（二）保持無菌物品的無菌狀態(tài)

無菌區(qū)內(nèi)所有物品都必須是滅菌的，若無菌包破損、潮濕、可疑污染時(shí)均應(yīng)視為有菌。手術(shù)中若手套破損或接觸到有菌物品，應(yīng)立即更換無菌手套，前臂或肘部若受污染應(yīng)立即更換手術(shù)衣或加套無菌袖套。無菌區(qū)的布單若被水或血濕透，應(yīng)加蓋干的無菌巾或更換新的無菌單。巡回護(hù)士取用無菌物品時(shí)須用無菌持物鉗夾取，并與無菌區(qū)域保持一定距離。任何無菌包及容器的邊緣均視為