第十三章頸部疾病病人的護理本章提綱解剖和生理概要甲狀腺癌甲狀腺良性疾病頸部常見的腫塊解剖解剖右喉上神經(jīng)左喉返神經(jīng)生理合成、分泌和貯存甲狀腺素T3T4增加氧耗和產(chǎn)熱，促進分解，促進生長發(fā)育和組織分化，影響水電解質(zhì)代謝

大腦皮質(zhì)下丘腦TRH

垂體前葉

甲狀腺甲狀腺功能活動的調(diào)節(jié)+TSH甲狀腺癌甲狀腺癌惡性腫瘤1%女性高于男性除髓樣癌以外，源于濾泡上皮細胞病理分類乳頭狀腺癌中青年女性低度惡性濾泡狀腺癌中年人，中度惡性，轉(zhuǎn)移肺、肝未分化癌老年人，高度惡性，轉(zhuǎn)移肺、骨髓樣癌家族史，源于濾泡旁細胞，較早出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)腫塊、質(zhì)地硬而固定、表面高低不平未分化癌未分化癌，早期有癥狀，侵犯周圍組織晚期伴有淋巴結(jié)腫大，聲音嘶啞，呼吸或吞咽困難，Horner綜合征遠處轉(zhuǎn)移多見于扁骨Horner綜合征主要是頸部交感神經(jīng)節(jié)的損傷等引起的特征性的一群眼部癥狀?；紓?cè)眼球內(nèi)陷，上眼瞼下垂，瞳孔縮小，同側(cè)面部無汗輔助檢查

實驗室檢查甲功和血清降鈣素影像學檢查B超X線細針穿刺細胞學檢查性質(zhì)放射性核素掃描處理原則手術(shù)切除是基本治療方式腺體連同峽部全切除對側(cè)腺體大部分切除內(nèi)分泌放射性核素治療放射外照射治療未分化型甲狀腺癌護理評估術(shù)前評估術(shù)后評估1一般情況2呼吸和發(fā)音3并發(fā)癥并發(fā)癥呼吸困難和窒息

最危急的并發(fā)癥48小時呼吸困難、煩躁、發(fā)紺頸部腫脹和切口滲血原因：1切口滲血壓迫

2喉頭水腫

3氣管塌陷

4雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷并發(fā)癥喉返神經(jīng)損傷

單側(cè)-聲音嘶啞；雙側(cè)-失聲，呼吸困難甚至窒息手術(shù)時損傷，如牽拉、血腫壓迫、切斷、挫夾、縫扎并發(fā)癥喉上神經(jīng)的損傷外支受損使環(huán)甲肌癱瘓聲帶松弛和聲調(diào)降低內(nèi)支受損進食或飲水嗆咳并發(fā)癥手足抽搐

手術(shù)后1~3天面部、唇或手足針刺、麻木或強直感面肌和手足伴有疼痛的持續(xù)性痙攣護理措施有效緩解焦慮有效預防或及時處理并發(fā)癥保持呼吸道通暢有效緩解焦慮術(shù)前多交流，指導病人手術(shù)體位的練習，適當應用藥物術(shù)后舒適體位有效預防及時處理并發(fā)癥呼吸困難和窒息1體位：平臥位，血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取高坡臥位2引流3飲食：術(shù)后6小時進食少量溫流質(zhì)4急救準備：無菌氣管切開包和手套5急救配合：剪開縫線、敞開傷口，去除血腫，氣管切開有效預防及時處理并發(fā)癥神經(jīng)損傷鼓勵患者發(fā)音?？p扎引起屬于永久性；鉗夾、牽拉或壓迫屬于暫時性，理療后可以恢復，必要時氣管切開。有效預防及時處理并發(fā)癥手足抽搐觀察：血鈣濃度飲食：限制肉類、乳品和蛋類的攝入補鈣：補鈣劑，補維生素D，雙氫速固醇油劑處理：靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣預防：保留甲狀旁腺有效預防及時處理并發(fā)癥保持呼吸道的通暢1術(shù)前深呼吸和有效咳嗽2術(shù)后保持引流深呼吸和有效咳嗽有效鎮(zhèn)痛健康教育心理調(diào)適功能鍛煉頸部活動肩關(guān)節(jié)鍛煉治療隨訪若發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫塊，及時治療。甲狀腺良性腫瘤甲狀腺腺瘤腺瘤周圍有完整包膜濾泡狀腺瘤和乳頭狀腺瘤臨床表現(xiàn)40歲以下女性頸部結(jié)節(jié)，邊界清楚，包膜完整，無壓痛，隨吞咽上下移動處理原則：誘發(fā)甲亢或惡變甲亢各種原因所致正常甲狀腺素分泌的反饋控制機制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多，出現(xiàn)以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱分類原發(fā)性甲亢20～40歲，腺體彌漫性腫大，兩側(cè)對稱伴甲亢，伴突眼，“突眼性甲狀腺腫”繼發(fā)性甲亢40歲以上，有結(jié)甲史，不對稱高功能腺瘤結(jié)甲聚碘量增加，“熱結(jié)節(jié)”臨床表現(xiàn)甲狀腺激素分泌過多癥候群高代謝癥候群和各系統(tǒng)功能受累甲狀腺腫大眼征輔助檢查基礎(chǔ)代謝率

脈率+脈壓-111±10%為正常，

+20%～+30%為輕度甲亢

+30%～+60%為中度甲亢，+60%以上為重度甲亢，測定必須在清晨和靜臥時輔助檢查甲狀腺攝131I率的測定

24小時30%～40%正常，2小時內(nèi)超過25%或24小時超過50%吸碘高峰提前出現(xiàn)輔助檢查血清T3T4含量測定處理原則甲狀腺大部分切除術(shù)手術(shù)適應癥1繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤

2中度以上原發(fā)性甲亢

3壓迫或胸骨后

4復發(fā)或用藥困難

手術(shù)禁忌癥青少年患者癥狀較輕老年人或有嚴重器質(zhì)性疾病不能耐受甲狀腺危象

是甲亢術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥。原因：術(shù)前準備不充分。發(fā)病因素：1.血中TH升高，其中游離的T3、T4升高速度比其濃度更重要。2.腎上腺素能神經(jīng)興奮性增加，過多的TH使腎上腺素能受體數(shù)目增加，使兒茶酚胺的反應性增加，后者又刺激TH的合成和釋放。表現(xiàn)術(shù)后12--36小時內(nèi)高熱，脈快而弱，心悸煩燥，譫妄昏迷，嘔吐腹瀉，處理不及時或不當，常很快死亡。護理措施1有效預防和及時處理甲狀腺危象預防措施：a避免誘因

b提供安靜輕松的環(huán)境

c術(shù)前藥物準備的護理術(shù)前護理

甲亢病人的藥物準備1開始即用碘劑2硫脲類藥物+碘劑3碘劑+硫脲類藥物+碘劑4碘劑+普奈洛爾

術(shù)前護理

甲亢病人的藥物準備

1開始即用碘劑

2—3周后甲亢癥狀得到基本控制(病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下，脈壓恢復正常，基礎(chǔ)代謝率+20％以下)，便進行手術(shù)。常用的碘劑是復方碘化鉀溶液，每日3次，口服，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此逐日每次增加1滴至每次16滴止，然后維持此劑量。碘劑的作用1.抑制蛋白水解酶,減少甲狀腺球蛋白的分解,逐漸抑制了甲狀腺素的釋放.2.減少甲狀腺血運,使腺體變小,利于手術(shù).

由于碘劑不能抑制甲狀腺素的合成，因此一旦停服后，貯存于甲狀腺濾泡內(nèi)的甲狀腺球蛋白大量分解，將使甲亢癥狀重新出現(xiàn)、甚至加重，因此凡不準備施行手術(shù)治療的甲亢病人均不能服用碘劑。術(shù)前護理

甲亢病人的藥物準備

(2)先用硫脲類藥物，待甲亢癥狀基本控制后停藥，再單獨服用碘劑1-2周，再行手術(shù)。（3）少數(shù)病人服碘劑2周后癥狀改善不明顯，可加服硫脲類藥物，待甲亢癥狀基本控制、停用硫脲類藥物后再繼續(xù)單獨服用碘劑1～2周后手術(shù)。在此期間應嚴密觀察藥物準備的反應與效果。術(shù)前護理

甲亢病人的藥物準備

(4)對于不能耐受碘劑或合并應用硫脲類藥物，或?qū)Υ藘深愃幬餆o反應的病人，主張與碘劑合用或單用普萘洛爾（腎上腺素能β受體阻滯劑）做術(shù)前準備，每6小時服藥1次，每次20—60mg，一般服用4—7日后脈率即降至正常水平。由于普萘洛爾半衰期不到8小時，故最末一次服用須在術(shù)前1小時，術(shù)后繼續(xù)服用4—7日。術(shù)前不用阿托品，以免引起心動過速。護理措施加強觀察急救護理A碘劑復方碘化鉀B氫化可的松C腎上腺素能阻滯劑D鎮(zhèn)靜劑E降溫F葡萄糖溶液G吸氧H心力衰竭者，加用洋地黃制劑護理措施有效防治并發(fā)癥加強營養(yǎng)支持，滿足機體代謝的需要

A術(shù)前：少量多餐，多飲水，

B術(shù)后：進食溫涼流質(zhì)護理措施突眼護理：保護角膜和結(jié)膜健康教育休息飲食高熱量、高蛋白質(zhì)和富含維生素心理調(diào)適控制情緒用藥指導隨訪定期隨訪甲功頸部常見腫塊腮腺混合瘤腮腺混合瘤病因腫瘤原發(fā)性和繼發(fā)性炎癥先天性畸形

惡性淋巴瘤

惡性淋巴瘤是惡性腫瘤之一，根據(jù)國內(nèi)報道惡性淋巴瘤死亡率，男性占第九位，女性占第十一位，經(jīng)過治療大部分病人可達到一定程度的緩解，緩解時間有長有短。國內(nèi)有報道早期治療，何杰金氏淋巴瘤的病人5年生存率為88-98%，非何杰金氏淋巴瘤為80%，有些病人甚至可以治愈。惡性淋巴瘤定義

正常的淋巴細胞是會按生理需要而增生的，然而，當這些細胞產(chǎn)生惡性病變時，便會不斷增生。它們集結(jié)在淋巴器官或淋巴組織內(nèi)，形成腫塊。這些源發(fā)于淋巴結(jié)和淋巴組織的惡性腫瘤，稱惡性淋巴瘤。惡性淋巴瘤二、惡性淋巴瘤的分類

主要可分為何杰金氏淋巴瘤和非何杰金氏淋巴瘤。何杰金氏淋巴瘤以頸部和鎖骨上淋巴結(jié)腫大為多見，非何杰金氏淋巴瘤可發(fā)生于身體某處的任何器官或組織。非何杰金氏淋巴瘤惡性淋巴瘤三、惡性淋巴瘤臨床表現(xiàn)

早期主要表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大，以后其它部位陸續(xù)出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，如腋窩、腹股溝等處。當這些淋巴結(jié)發(fā)生惡變時，常伴有腹痛，腹部可摸到腫塊，有些病人會伴有腹瀉、便血等?？v膈惡性淋巴瘤時，會出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥。晚期有消瘦、發(fā)熱、搔癢和貧血。有些早期的病人也有以發(fā)熱為主要癥狀的。惡性淋巴瘤四.惡性淋巴瘤的主要治療方法

主要治療方法是以化學治療為主，也可輔于放射治療或免疫治療。對于胃腸道或縱膈巨大惡性淋巴瘤，早期可行手術(shù)治療，然后再輔于化學治療或放射治療。晚期病人要行化學治療，病灶局限后再行手術(shù)治療。有條件的病人也可行骨髓移植或干細胞移植治療。多數(shù)病人采用綜合治療。惡性