第十八章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理掌握：1.胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥2.迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥3.胃癌的轉(zhuǎn)移途徑4.胃十二指腸潰瘍穿孔、胃十二指腸球部潰瘍大出血、胃十二指腸潰瘍瘢痕性梗阻的臨床表現(xiàn)和處理原則。熟悉：1.胃癌的大體病理分型和臨床表現(xiàn)第一節(jié)解剖生理概要（一）胃的位置和分區(qū)

（二）胃的韌帶

（三）胃的血管

（四）胃的淋巴引流

（五）胃的神經(jīng)

（六）胃壁的結(jié)構(gòu)胃的解剖（一）胃的位置和分區(qū)胃的解剖（二）胃的韌帶胃與鄰近器官有韌帶相連，包括胃膈韌帶、胃肝韌帶、胃脾韌帶和胃結(jié)腸韌帶。

胃的解剖（三）胃的血管動(dòng)脈動(dòng)脈之間有豐富的吻合，形成網(wǎng)狀分布。

胃小彎動(dòng)脈弓胃左動(dòng)脈腹腔動(dòng)脈干胃右動(dòng)脈肝固有動(dòng)脈

胃大彎動(dòng)脈弓胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈胃十二指腸動(dòng)脈胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈

胃短動(dòng)脈(胃底)脾動(dòng)脈

胃后動(dòng)脈(胃體上部、胃底后部）靜脈

基本與同名動(dòng)脈伴行，彼此之間有豐富的交通支。

胃短靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈脾靜脈胃網(wǎng)膜右靜脈腸系膜上靜脈胃左靜脈（冠狀靜脈）門靜脈、脾靜脈胃右靜脈脾靜脈粘膜下血管叢胃的解剖（四）胃的淋巴引流

胃的淋巴非常豐富，胃壁各層中都分布著毛細(xì)淋巴管，經(jīng)淋巴輸出管注入胃周圍淋巴結(jié)。胃壁的淋巴管相互之間有大量吻合。胃粘膜下淋巴網(wǎng)最為豐富。胃的淋巴最后均經(jīng)腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)匯入胸導(dǎo)管。①胃小彎上部淋巴液引流到腹腔淋巴結(jié)群；②胃小彎下部淋巴液引流到幽門上淋巴結(jié)群③胃大彎右側(cè)淋巴液引流到幽門下淋巴結(jié)群④胃大彎上部淋巴液引流至胰脾淋巴結(jié)群。

腹腔淋巴結(jié)群胰脾淋巴結(jié)群幽門上淋巴結(jié)群

幽門下淋巴結(jié)群胃的解剖（五）胃的神經(jīng)胃的神經(jīng)包括交感和副交感神經(jīng)，分別起抑制和促進(jìn)胃分泌和運(yùn)動(dòng)的作用。兩種神經(jīng)纖維在肌層和粘膜下組成神經(jīng)網(wǎng)，以協(xié)調(diào)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)功能。胃副交感神經(jīng)即左、右迷走神經(jīng)。左迷走神經(jīng)在賁門前分出肝支和胃前支；右迷走神經(jīng)在賁門背側(cè)分出腹腔支和胃后支。迷走神經(jīng)的胃前、后支都沿胃小彎行走，分別發(fā)出分支與胃動(dòng)、靜脈分支伴行，并進(jìn)入胃前壁、后壁；其終末支在距幽門約5-7cm處進(jìn)入胃竇，形似“鴉爪”。胃的解剖鴉爪（六）胃壁的結(jié)構(gòu)

胃壁從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、粘膜下層和粘膜層。胃的漿膜層即腹膜臟層。肌層在賁門和幽門處均增厚形成賁門和幽門括約肌。粘膜下層有豐富的血管、淋巴管及神經(jīng)叢。胃的解剖近端胃（U+M）

接納、儲(chǔ)存、分泌胃酸。遠(yuǎn)端胃（胃竇）分泌堿性胃液，磨碎、攪拌、初步消化、胃排空。一、胃的運(yùn)動(dòng)二、胃液分泌

胃的生理一、胃的運(yùn)動(dòng)（一）胃的容受性舒張（二）胃的蠕動(dòng)（一）胃的容受性舒張當(dāng)咀嚼和吞咽時(shí)，食物刺激可通過(guò)迷走神經(jīng)反射性地引起胃底和胃體的舒張。容受性舒張使胃腔容量由空腹時(shí)的50ml，增加到進(jìn)食后的1000ml，它適應(yīng)于大量食物的涌入，而胃內(nèi)壓力變化并不大，更好地完成容受和貯存食物的功能。（二）胃的蠕動(dòng)胃蠕動(dòng)波頻率約3次/分，一次可將5～15ml食糜排入十二指腸。胃蠕動(dòng)一方面使食物與胃液充分混合，利于胃液發(fā)揮消化作用；另一方面，可攪拌和粉碎食物，并推進(jìn)胃內(nèi)容物通過(guò)幽門向十二指腸排空。滲透壓高以及胃泌素可以延遲排空；迷走反射和小顆粒食物可以加速蠕動(dòng)和排空。（二）胃的蠕動(dòng)胃蠕動(dòng)波頻率約3次/分，一次可將5～15ml食糜排入十二指腸。胃蠕動(dòng)一方面使食物與胃液充分混合，利于胃液發(fā)揮消化作用；另一方面，可攪拌和粉碎食物，并推進(jìn)胃內(nèi)容物通過(guò)幽門向十二指腸排空。滲透壓高以及胃泌素可以延遲排空；迷走反射和小顆粒食物可以加速蠕動(dòng)和排空。胃的生理二、胃液分泌1500～2500ml/d成分：胃酸、胃酶、電解質(zhì)、粘液、水?；A(chǔ)分泌：消化間期分泌頭相20～30%餐后分泌：消化期分泌

胃相主要

腸相5～

10%胃的生理

十二指腸位于幽門和空腸之間，呈“c”形，長(zhǎng)約25CM，分為四部分：①上部：又稱球部，較短，大部分由腹膜覆蓋，為十二指腸潰瘍好發(fā)部位。②降部：與球部呈銳角下行，固定于后腹壁，內(nèi)側(cè)緊貼胰頭，在其后內(nèi)側(cè)中部有十二指腸大乳頭——膽總管和胰管的總開口。③橫部：又稱水平部，自降部向左走行，完全固定于腹后壁，腸系膜上動(dòng)、靜脈在其末端前方下行。④升部：橫部延續(xù)，先向上，后急轉(zhuǎn)向下、向前，與空腸相接，由十二指腸懸韌帶固定。十二指腸的解剖生理食糜在十二指腸刺激胰酶分泌、膽囊收縮、胰島素及胰高糖素釋放，進(jìn)一步抑制胃酸分泌，增加幽門括約肌的張力作用，抑制胃排空。十二指腸的血液供應(yīng)胰十二指腸上動(dòng)脈胃十二指腸動(dòng)脈胰十二指腸下動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈胰十二指腸上、下動(dòng)脈之間相互吻合成環(huán)。十二指腸內(nèi)的分泌接受膽汁、胰液分泌十二指腸液，堿性，內(nèi)含多種消化酶，如腸蛋白酶、乳糖酶、脂肪酶等。分泌激素的作用，如促胃液素、腸抑胃肽、縮膽囊素等。十二指腸的解剖生理第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療概述胃十二指腸潰瘍胃、十二指腸局限性或橢圓型的全層粘膜缺損。內(nèi)科治療為主：內(nèi)鏡、制酸劑、抗HP外科治療主要用于：急性穿孔、出血、幽門梗阻或藥物治療無(wú)效的潰瘍病人以及胃潰瘍惡性變。

病因1.胃酸分泌過(guò)多2.幽門螺桿菌引起胃酸分泌增加和相關(guān)調(diào)節(jié)機(jī)制障礙3.非甾體類抗炎藥、胃粘膜屏障損害等。粘液—碳酸氫鹽屏障、胃粘膜上皮細(xì)胞的緊密連接、豐富的胃粘膜血流4.遺傳、吸煙、心理壓力、咖啡因等。消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制

病理典型潰瘍呈圓形或橢圓形，粘膜缺損可深達(dá)肌層。潰瘍深而壁硬，漏斗狀，邊緣充血水腫，基底光滑，表面覆蓋灰白或灰黃色纖維或膿性苔膜。胃潰瘍多發(fā)生于胃小彎，胃角多見，大彎少見十二指腸潰瘍主要在球部，球部以下的稱球后潰瘍。消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制潰瘍病診斷：慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹部疼痛。十二指腸潰瘍：胃酸過(guò)多，平衡破壞。胃潰瘍：胃酸分泌少，排空延遲、十二指腸液返流導(dǎo)致粘膜屏障破壞。胃小彎處防御薄弱，易發(fā)生潰瘍。臨床表現(xiàn)：周期性發(fā)作，秋冬、冬春季節(jié)好發(fā)。上腹或劍突下疼痛，燒灼痛或鈍痛，有節(jié)律性，與進(jìn)食有關(guān)。餐后延遲痛，饑餓痛、夜間痛——特征性癥狀。壓痛點(diǎn)位于右上腹。十二指腸潰瘍的外科治療手術(shù)適應(yīng)證：1.十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻。2.經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效的十二指腸潰瘍。3.病程漫長(zhǎng)者有以下情況之一的：（1）潰瘍病史較長(zhǎng)、發(fā)作頻繁、癥狀嚴(yán)重；（2）纖維胃鏡見潰瘍深大、底部可見血管或附有凝血塊；（3）X線鋇餐見球部嚴(yán)重變形，龕影較大有穿透十二指腸外的影像者。（4）有嚴(yán)重潰瘍并發(fā)癥而潰瘍?nèi)苑磸?fù)活動(dòng)者。十二指腸潰瘍的外科治療手術(shù)方式：減少胃酸分泌1.胃大部切除術(shù)2.選擇性或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)3.迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加幽門成型術(shù)4.迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)十二指腸潰瘍的外科治療

腹痛的節(jié)律性不如十二指腸潰瘍明顯，多于餐后0.5～1小時(shí)開始疼痛。進(jìn)餐后疼痛不緩解，甚至加重。壓痛點(diǎn)位于劍突與臍間的正中線或偏左。胃潰瘍的特點(diǎn)1.藥物治療療效差2.跟十二指腸潰瘍比較,患者年高體弱3.5%的惡變率4.胃潰瘍、潰瘍惡變區(qū)分困難胃潰瘍的外科治療胃潰瘍分型：根據(jù)部位和胃酸分泌量Ⅰ型：50~60%

低胃酸，位于胃小彎角切跡處Ⅱ型：20%

高胃酸，復(fù)合潰瘍Ⅲ型：20%與NSAID有關(guān)高胃酸，位于幽門管或幽門前Ⅳ型：5%

低胃酸，位于胃上部1/3胃小彎接近賁門處，易穿孔胃潰瘍的外科治療手術(shù)適應(yīng)癥：包括抗HP措施在內(nèi)的的嚴(yán)格內(nèi)科治療8～12周，潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)者；2.發(fā)生潰瘍出血、瘢痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔3.潰瘍巨大（直徑>2.5cm）或高位潰瘍；4.胃十二指腸復(fù)合潰瘍。5.潰瘍可能惡變或已經(jīng)惡變者。胃潰瘍的外科治療手術(shù)方式：胃大部切除術(shù)Ⅰ型：遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)+胃十二指腸吻合（BillrothⅠ式）Ⅱ、Ⅲ型：遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)+迷走神經(jīng)干切斷術(shù)+BillrothⅠ式吻合或Billroth

Ⅱ式胃空腸吻合。Ⅳ型：難處理，根據(jù)情況采取遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)+BillrothⅠ式吻合或

Roux-en-Y胃空腸吻合術(shù)

胃潰瘍的外科治療手術(shù)方式及注意事項(xiàng)治療胃十二指腸潰瘍的目的：永久減少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。途經(jīng)：切斷迷走神經(jīng)

切除胃遠(yuǎn)端的2/3～3/4

結(jié)合迷走神經(jīng)切斷和胃竇切除術(shù)手術(shù)方式：迷走神經(jīng)切斷胃大部切除術(shù)一、胃大部切除術(shù)

切除胃竇，消除胃泌素

切除大部分胃體，減少壁、主細(xì)胞，阻斷胃相及頭相靶器官

切除潰瘍好發(fā)部位

切除潰瘍本身一、胃大部切除術(shù)(1)畢I式胃大部切除術(shù)：多適用于治療胃潰瘍。切除遠(yuǎn)端胃大部后，將殘胃與十二指腸吻合.(2)畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)：適用于各種胃十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍者。切除遠(yuǎn)端胃大部后，縫閉十二指腸殘端，殘胃與上段空腸吻合.

BillrothⅠ1881年優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，吻合后接近正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后胃腸功能紊亂少。缺點(diǎn)：此吻合有一定要求，即潰瘍病灶一定要切除，吻合后張力不能太大，因此有一定局限性。BillrothⅡ式手術(shù)1885年優(yōu)點(diǎn)：能切除足夠的胃，吻合口張力不致過(guò)大，潰瘍復(fù)發(fā)率低，適應(yīng)癥較廣。缺點(diǎn)：吻合后改變了正常的解剖生理狀態(tài)，術(shù)后發(fā)生胃腸功能紊亂的機(jī)率大。術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥較BillrothⅠ式多。常見BillrothⅡ式手術(shù)吻合方法A、霍夫曼（Hoffmeister）法：結(jié)腸后胃空腸半吻合，近端空腸對(duì)小彎B、波尼亞氏（Polya）：結(jié)腸后胃空腸全口吻合，近端空腸對(duì)小彎Hoffmeisterpolya常見BillrothⅡ式手術(shù)吻合方法C、莫尼漢氏（Moynihan）結(jié)腸前胃空腸全口吻合，近端空腸對(duì)大彎D、艾森伯格氏（Eiselsberg）結(jié)腸前胃空腸半口吻合，近端空腸對(duì)小彎MoynihanEiselsberg迷走神經(jīng)干切斷術(shù)(truncal

vagotomy

,TV)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(selectivevagotomy

,SV)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highlyselectivevagotomy

,HSV)二、胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)（五）胃的神經(jīng)胃的神經(jīng)包括交感和副交感神經(jīng)，分別起抑制和促進(jìn)胃分泌和運(yùn)動(dòng)的作用。兩種神經(jīng)纖維在肌層和粘膜下組成神經(jīng)網(wǎng)，以協(xié)調(diào)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)功能。胃副交感神經(jīng)即左、右迷走神經(jīng)。左迷走神經(jīng)在賁門前分出肝支和胃前支；右迷走神經(jīng)在賁門背側(cè)分出腹腔支和胃后支。迷走神經(jīng)的胃前、后支都沿胃小彎行走，分別發(fā)出分支與胃動(dòng)、靜脈分支伴行，并進(jìn)入胃前壁、后壁；其終末支在距幽門約5-7cm處進(jìn)入胃竇，形似“鴉爪”。鴉爪

胃的迷走神經(jīng)1左迷走神經(jīng)2右迷走神經(jīng)3肝支4腹腔支5胃前支6胃后支7鴉爪1.迷走神經(jīng)干切斷術(shù)(truncal

vagotomy,TV)

又稱全腹腔迷走神經(jīng)切斷術(shù)。其缺點(diǎn)是術(shù)后可引起腹腔器官功能紊亂。胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)2.選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(selectivevagotomy，SV)

又稱全胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)?？杀苊庖鹌渌麅?nèi)臟功能的紊亂，但可引起胃蠕動(dòng)功能的減退。胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)3.高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highlyelective

vagotomy,HSV)

又稱胃近端迷走神經(jīng)切斷術(shù)。該手術(shù)保留了幽門括約肌的功能，不會(huì)引起胃潴留，減少了膽汁返流和傾倒綜合征的發(fā)生。胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)術(shù)后并發(fā)癥(一)早期1.術(shù)后胃出血、引流出大量的鮮血，24小時(shí)后不停為術(shù)后出血24小時(shí)內(nèi)：術(shù)中止血不徹底4~6天：吻合口粘膜壞死脫落10~20天：吻合口感染多采用非手術(shù)療法：禁食、止血藥、輸血。量大，手術(shù)止血。(一)早期2.十二指腸殘端破裂

多發(fā)生于術(shù)后3—6天，是BillrothⅡ式手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥。原因：殘端處理不好

輸入襻梗阻張力高癥狀：腹痛、高熱、腹膜刺激征

腹腔抽出膽汁處理：手術(shù)處理術(shù)后并發(fā)癥3.胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。癥狀：小彎側(cè)缺血、潰瘍、出血、壞死處理：禁食、觀察、手術(shù)修補(bǔ)。4.術(shù)后排空障礙迷走神經(jīng)干切斷術(shù)和選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)后常見。癥狀：腹脹、嘔吐帶有食物的胃液膽汁

胃蠕動(dòng)少而無(wú)力處理：禁食、胃腸減壓、促進(jìn)胃動(dòng)力藥物術(shù)后并發(fā)癥(一)早期5.術(shù)后梗阻：吻合口梗阻:輸出袢梗阻:輸入袢梗阻：輸入袢梗阻多見于BillrothⅡ式手術(shù)后:分兩類急性完全性輸入段梗阻：上腹部突發(fā)劇痛、頻繁嘔吐、量少、不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解。慢性不完全性梗阻：上腹部突然脹痛或絞痛.并噴射狀嘔吐大量含膽汁的液體。5.術(shù)后梗阻：吻合口梗阻:上腹部飽脹，嘔吐，嘔吐物為食物，不含膽汁。輸出袢梗阻:

多因粘連、水腫、壞死和壓迫所致。上腹部飽脹，嘔吐食物和膽汁。（二）遠(yuǎn)期并發(fā)癥1.傾倒綜合癥2．堿性返流性胃炎3．潰瘍復(fù)發(fā)4．營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥：貧血，體重減輕，脂肪瀉，骨質(zhì)疏松等5.迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉6.殘胃癌（二）遠(yuǎn)期并發(fā)癥1.傾倒綜合癥早期傾倒綜合癥

BillrothⅡ式手術(shù)和胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)多見.表現(xiàn)為胃腸道和心血管兩大系統(tǒng)癥狀晚期傾倒綜合癥：低血糖

高滲事物快速進(jìn)入小腸,致胰島素大量釋放,繼發(fā)低血糖.早期傾倒綜合癥多發(fā)生在餐后10—30分鐘內(nèi)。原因：1.因胃容積減少及失去對(duì)胃排空的控制，多量高滲食物和液體快速進(jìn)入十二指腸或空腸，大量細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，循環(huán)血量驟然減少；腸管膨脹、蠕動(dòng)亢進(jìn)、排空加速。2.腸道受刺激后釋放多種消化道激素，如5-羥色胺、緩激肽樣多肽、血管活性肽、神經(jīng)緊張素、血管活性腸肽等，引起一系列血管舒縮功能的紊亂。早期傾倒綜合癥表現(xiàn)為胃腸道和心血管兩大系統(tǒng)癥狀：胃腸道癥狀為上腹飽脹不適，惡心嘔吐、腸嗚頻繁，可有絞痛，繼而腹瀉；循環(huán)系統(tǒng)癥狀有全身無(wú)力、頭昏、暈厥、面色潮紅或蒼白、大汗淋漓、心悸、心動(dòng)過(guò)速等。癥狀持續(xù)60—90分鐘后自行緩解。處理:少食多餐，避免過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)濃流質(zhì)，宜進(jìn)低碳水化合物、高蛋白飲食。餐時(shí)限制飲水。進(jìn)餐后平臥10—20分鐘。晚期傾倒綜合癥低血糖

高滲食物快速進(jìn)入小腸,致胰島素大量釋放,繼發(fā)低血糖.表現(xiàn)：為餐后2—4小時(shí)，病人出現(xiàn)心慌、無(wú)力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡，也可導(dǎo)致虛脫。消化道癥狀不明顯，但可有饑餓感。處理：出現(xiàn)癥狀時(shí)稍進(jìn)飲食，尤其是糖類即可緩解。飲食中減少碳水化合物含量，增加蛋白質(zhì)比例，少量多餐可防止其發(fā)生。急性胃十二指腸潰瘍穿孔

最多見，是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。穿孔多發(fā)生在病變十二指腸球部前壁及胃小彎側(cè)。后壁潰瘍多形成慢性穿透性潰瘍。臨床表現(xiàn)：

①上腹劇痛：突發(fā)性、劇烈性、持續(xù)性、轉(zhuǎn)移性

②出現(xiàn)腹膜炎癥狀及體征化學(xué)性腹膜炎細(xì)菌性腹膜炎（6—8小時(shí)）病原菌：大腸桿菌多見腹式呼吸消失、板狀腹、肝濁音界縮小或消失、80%膈下游離氣體影胃十二指腸潰瘍穿孔診斷要點(diǎn)：①有潰瘍病史（少數(shù)病人無(wú)潰瘍病史）②近一陣時(shí)間胃不適③出現(xiàn)典型臨床體征及癥狀④X光平片膈下出現(xiàn)游離氣體⑤血生化檢查，WBC↑、N↑早期其他檢查可能無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)與急性胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎鑒別

治療1.非手術(shù)治療：(1)指征：若有條件診斷后均應(yīng)手術(shù)，空腹穿孔病變部位局限，臨床癥狀輕(2)方法：除加用抗酸劑及抗幽門螺旋桿菌外其他同腹膜炎治療(3)處理：①禁食、胃腸減壓、維持水電平衡、應(yīng)用抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持、制酸②嚴(yán)密病情觀察原則：終止胃內(nèi)容物漏入腹腔：改善急性腹膜炎癥狀：再選擇合適的治療方法：2手術(shù)治療：除非手術(shù)治療外，一切穿孔病例均適合，尤其是飽食后穿孔，頑固性潰瘍穿孔。方法①穿孔修補(bǔ)+腹腔引流②胃大部切除胃腸吻合術(shù)胃十二指腸潰瘍大出血

潰瘍侵蝕基底血管破裂，多為中等動(dòng)脈出血。大出血潰瘍多見于十二指腸球部后壁及胃小彎側(cè)。臨床表現(xiàn)：表示為嘔血或便血（視出血速度可為柏油樣便、暗紅色血便或較鮮紅的血便）以及休克前期及休克癥狀及體征。

>400ML,代償

>800ML,明顯休克胃十二指腸潰瘍大出血

診斷：（1）病史及臨床表現(xiàn)（2）急診胃鏡（3）選擇性血管造形（一般選擇腸系膜上動(dòng)脈）治療非手術(shù)治療(1)補(bǔ)充血容量(2)給氧鎮(zhèn)靜，H2受體拮抗劑及生長(zhǎng)抑素(3)急診纖維胃鏡止血由于出血而血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)首24小時(shí)需輸血>4單位內(nèi)鏡止血無(wú)效持續(xù)出血>48小時(shí)同一住院期間復(fù)發(fā)出血年齡﹥45歲，多系慢性潰瘍消化性潰瘍出血的手術(shù)指征治療手術(shù)治療：①出血部位縫扎②胃大部切除胃腸吻合術(shù)幽門梗阻病因和病理：痙攣性炎癥水腫瘢痕性胃十二指腸潰瘍瘢痕性梗阻

是胃十二指腸潰瘍手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)癥1．臨床表現(xiàn)（1）嘔吐、吐宿食、嘔吐量大,嘔吐后舒服（2）營(yíng)養(yǎng)不良、失水、貧血、消瘦（3）上腹可聞?wù)袼粑甘改c潰瘍瘢痕性梗阻2．診斷：（1）病史及臨床表現(xiàn)腹痛、反復(fù)嘔吐、夜間和下午嘔吐、量大、有酸臭味，不含膽汁、嘔吐后緩解。（2）胃鏡或鋇餐檢查正常:胃內(nèi)鋇劑4小時(shí)排空胃潴留:6小時(shí)25%的鋇劑存留瘢痕性:24小時(shí)仍有鋇劑鹽水負(fù)荷試驗(yàn)：空腹胃管注入700mlNS，30分鐘后回吸，回收多于350ml提示幽門梗阻。保守治療一周重復(fù)試驗(yàn)，如有改善可繼續(xù)保守治療，無(wú)改善考慮手術(shù)。鑒別：痙攣性幽門梗阻

、十二指腸下梗阻、腫瘤性梗阻。瘢痕性梗阻是胃十二指腸潰瘍手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)癥手術(shù)治療1．術(shù)前上胃管加強(qiáng)支持療法，糾正貧血2．術(shù)前溫高滲鹽水洗胃3．手術(shù)以胃大部分切除胃腸吻合為宜第三節(jié)胃癌胃癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤，占消化道惡性腫瘤死亡率的50％。世界總趨勢(shì)是發(fā)病有所下降，但我國(guó)不明顯。發(fā)病與飲食習(xí)慣、胃良性疾病以及亞硝基化合物、幽門螺桿菌感染有關(guān)。概述淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生早，手術(shù)時(shí)約有50％以上的病人已有淋巴轉(zhuǎn)移。胃上區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移率明顯高于遠(yuǎn)端胃癌。治療原則上以手術(shù)切除為主要措施，早期胃癌通過(guò)規(guī)范的手術(shù)可以達(dá)到徹底治愈；晚期病人則應(yīng)選擇以內(nèi)科治療為主的綜合治療。概述胃癌病人的手術(shù)治愈率低，其復(fù)發(fā)即可是局部又可是全身。即使根治性手術(shù)且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，至少50％的病人可能在5年內(nèi)死于本病。因此，大部分病人需接受術(shù)后輔助治療。術(shù)后放療：對(duì)淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移的低分化腫瘤可考慮術(shù)后放療。化療：胃癌對(duì)化療中度敏感，主要用于局部晚期、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的病人。胃癌的病因胃良性慢性疾?。簼?、息肉、萎縮性胃炎、術(shù)后殘胃胃粘膜上皮異型性增生胃幽門螺桿菌環(huán)境、飲食因素胃癌的病理大體類型：早期：病變侵及黏膜和黏膜下層，不論大小或有無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移進(jìn)展期：病變超過(guò)黏膜下層組織類型：腺癌、腺鱗癌、未分化癌、未分化類癌

胃癌的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移：直接浸潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移胃癌的臨床分期PTNM分期分為Ｉ--IV期：Ｐ表示術(shù)后病理組織學(xué)證實(shí)

Ｔ表示腫瘤浸潤(rùn)的深度Ｎ表示淋巴轉(zhuǎn)移狀況Ｍ表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（一）癥狀

1.上腹部不適：噯氣、返酸、食欲減退

2.上腹部隱痛：無(wú)明顯規(guī)律性

3.惡心、嘔吐、進(jìn)食哽噎感

4.嘔血和黑便

5.貧血、消瘦（二）體征早期深壓痛、晚期，可捫及上腹部腫塊，多呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬，略有壓痛。腫塊轉(zhuǎn)移癥狀臨床表現(xiàn)輔助檢查1.X線鋇餐檢查2.纖維胃鏡檢查3.糞便隱血試驗(yàn)：持續(xù)陽(yáng)性4.胃液游離酸測(cè)定：游離酸減少或缺乏診斷1.病史:

對(duì)40歲以上、既往無(wú)胃病史，近期出現(xiàn)上腹隱痛不適或長(zhǎng)期潰瘍病史而疼痛規(guī)律出現(xiàn)變化者。2.臨床表現(xiàn):上腹不適、隱痛、噯氣、返酸等，出現(xiàn)漸進(jìn)性上腹部疼痛，惡心、嘔吐、進(jìn)食時(shí)胸骨下梗阻感等癥狀。3.體征:晚期病人可出現(xiàn)上腹腫塊，進(jìn)行性貧血、消瘦等癥狀。4.X線鋇餐檢查和纖維胃鏡檢查結(jié)果手術(shù)適應(yīng)癥1.腫瘤的體積較大、范圍廣。2.上部胃癌距食管較近，如早期胃癌腫瘤上緣距食管在2cm以內(nèi)、浸潤(rùn)型胃癌在6cm以內(nèi)、局限型胃癌在4cm以內(nèi)者都應(yīng)行全胃切除術(shù)。3.若腫瘤已侵犯周圍臟器，可以聯(lián)合切除部分附近已受累的臟器，如脾、胰體尾切除；部分橫結(jié)腸及其系膜；侵及肝左葉可行左葉切除等。4.已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)已廣泛轉(zhuǎn)移，不宜手術(shù)。胃癌的手術(shù)治療1.根治性手術(shù)按癌腫部位整塊切除胃的全部或大部、大、小網(wǎng)膜和區(qū)域淋巴結(jié)，并重建消化道。切除端應(yīng)離癌腫邊緣5cm以上。若癌腫范圍較大或已穿透漿膜并侵及周圍臟器時(shí)，可采用胃癌擴(kuò)大根治術(shù)或聯(lián)合臟器(包括胰體、尾及脾在內(nèi))切除。近年來(lái)胃癌的微創(chuàng)手術(shù)已日趨成熟，包括胃鏡下的胃粘膜病灶切除和腹腔鏡下的胃部分切除甚至是全胃切除。胃癌的手術(shù)治療2．姑息性切除術(shù)指癌腫浸潤(rùn)并廣泛轉(zhuǎn)移，不能完全切除，而切除腫瘤可以解除癥狀，延長(zhǎng)生存期。如遠(yuǎn)端胃梗阻者，可行姑息性胃次全切除術(shù)。3．短路手術(shù)晚期胃癌合并幽門或賁門梗阻已不能手術(shù)切除者