(肺病科)哮病(支氣管哮喘)中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案一、病名與定義哮病是因宿痰伏肺，遇誘因引觸，導(dǎo)致痰阻氣道，肺失宣降，氣道攣急，以發(fā)作性喉中哮鳴有聲、呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥為主要表現(xiàn)的肺系疾病，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的支氣管哮喘（BronchialAsthma）。本病以反復(fù)發(fā)作性、可逆性氣道阻塞為特征，可發(fā)生于任何年齡，中醫(yī)在控制發(fā)作、減少復(fù)發(fā)、改善體質(zhì)方面具有顯著優(yōu)勢。二、病因病機(jī)核心病機(jī)：宿痰伏肺，遇感觸發(fā)。1.宿痰形成：多因先天稟賦不足，或后天飲食失節(jié)（過食生冷、肥甘厚味、腥膻發(fā)物）、外感六淫（風(fēng)寒、風(fēng)熱）、情志失調(diào)（憂思郁怒）、勞倦過度等，導(dǎo)致肺、脾、腎三臟功能失調(diào)。肺失宣肅，津液凝聚為痰；脾失健運，水濕內(nèi)生為痰；腎失蒸化，水泛為痰，痰濁內(nèi)伏于肺，成為發(fā)病的“夙根”。2.誘因觸發(fā)：外感風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪，或吸入花粉、塵螨、異味氣體；飲食不當(dāng)（如海鮮、辛辣）；情志波動（如緊張、焦慮）；過度勞累等，均可引動伏痰，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道，肺失宣降，發(fā)為哮病。發(fā)作期以邪實為主，痰阻氣閉，根據(jù)痰的性質(zhì)分為寒痰、熱痰、風(fēng)痰等；緩解期以正虛為主，肺、脾、腎三臟虧虛，其中肺虛則衛(wèi)外不固，脾虛則痰濁易生，腎虛則攝納無權(quán)，三者相互影響，導(dǎo)致病情反復(fù)。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第10版）主癥：發(fā)作時喉中哮鳴有聲，呼吸急促，甚至喘息不能平臥；次癥：發(fā)作前多有鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆癥狀；發(fā)作常因氣候突變、飲食不當(dāng)、情志刺激、勞累等誘發(fā)；有反復(fù)發(fā)作病史；舌脈：發(fā)作期舌苔厚膩，脈滑；緩解期可見舌淡、脈弱等虛象。（二）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照《支氣管哮喘防治指南（2020年版）》）1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)；2.發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長；3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解；4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽；5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下1項肺功能試驗陽性：-支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；-支氣管舒張試驗陽性（FEV?增加≥12%，且FEV?增加絕對值≥200ml）；-最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率≥20%。符合1-4條或4、5條者，可診斷為支氣管哮喘。（三）鑒別診斷1.喘證：哮病與喘證均有呼吸急促癥狀，但哮病以喉中哮鳴有聲為特征，且反復(fù)發(fā)作，有“夙根”；喘證以氣息迫促為主，無喉中哮鳴，多繼發(fā)于其他急慢性疾病。2.支飲：支飲亦可表現(xiàn)為痰鳴氣喘，但多由慢性咳嗽經(jīng)久不愈發(fā)展而來，以胸脅支滿、咳唾引痛、喘促不能平臥為特征，與哮病發(fā)作性特點不同。四、辨證論治（一）發(fā)作期1.冷哮（寒哮）-主癥：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)；-次癥：面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊；-治法：溫肺散寒，化痰平喘；-代表方：射干麻黃湯加減（射干、麻黃、細(xì)辛、紫菀、款冬花、半夏、五味子、生姜、大棗）；-加減：表寒明顯（惡寒重、無汗）加桂枝、紫蘇葉；痰涎壅盛加白芥子、萊菔子；咳甚加杏仁、前胡；形寒肢冷、陽氣不足加附子、干姜。2.熱哮-主癥：喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咳嗆陣作，痰黃或白，黏稠難咯，面赤，口苦，口渴喜冷飲，汗出，遇熱易發(fā)；-次癥：舌苔黃膩，質(zhì)紅，脈滑數(shù)或弦滑；-治法：清熱宣肺，化痰定喘；-代表方：定喘湯加減（麻黃、黃芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬花、蘇子、白果、甘草）；-加減：痰黃稠難咯加瓜蔞、浙貝母、竹瀝；肺熱壅盛（發(fā)熱、口渴）加生石膏、知母；大便秘結(jié)加大黃、芒硝；痰熱傷陰（口咽干燥、舌紅少津）加沙參、麥冬。3.風(fēng)痰哮（痰氣瘀阻）-主癥：喉中痰鳴如吹哨，喘咳胸滿，但坐不得臥，痰涎壅盛，咯吐不爽，或見胸脅悶痛，無明顯寒熱傾向，發(fā)前多有鼻癢、噴嚏、咽癢；-次癥：舌苔厚濁，脈滑實；-治法：祛風(fēng)滌痰，降氣平喘；-代表方：華蓋散合二陳湯加減（麻黃、杏仁、紫蘇子、陳皮、半夏、茯苓、桑白皮、桔梗、甘草）；-加減：風(fēng)邪明顯（鼻癢、咽癢）加蟬蛻、僵蠶、防風(fēng)；痰瘀互結(jié)（胸脅刺痛）加桃仁、赤芍、川芎；痰黏難咯加海浮石、皂角刺。4.虛哮（肺腎兩虛，痰瘀伏肺）-主癥：喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動則喘甚，咳痰無力，痰涎清稀或質(zhì)黏起沫，形瘦神疲，汗出肢冷，或見顴紅、煩熱；-次癥：舌淡或紅，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)；-治法：補(bǔ)肺納腎，降氣化痰；-代表方：平喘固本湯加減（黨參、五味子、冬蟲夏草、胡桃肉、沉香、磁石、紫蘇子、款冬花、法半夏、橘紅）；-加減：肺氣虛甚（自汗、惡風(fēng)）加黃芪、白術(shù)；腎不納氣（動則喘甚、呼多吸少）加蛤蚧、補(bǔ)骨脂；陰虛明顯（五心煩熱、舌紅少苔）加熟地黃、山茱萸、麥冬；陽虛（形寒肢冷）加附子、肉桂。（二）緩解期1.肺脾氣虛證-主癥：氣短聲低，喉中時有輕度哮鳴，痰多質(zhì)稀，色白，自汗，怕風(fēng)，常易感冒，倦怠無力，食少便溏；-次癥：舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱；-治法：補(bǔ)肺健脾，益氣固表；-代表方：玉屏風(fēng)散合六君子湯加減（黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、黨參、茯苓、陳皮、半夏、甘草）；-加減：自汗甚者加浮小麥、煅牡蠣；便溏加山藥、炒白扁豆；痰多加紫菀、款冬花。2.肺腎兩虛證-主癥：短氣息促，動則為甚，吸氣不利，咳痰質(zhì)黏起沫，腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰膝酸軟，或五心煩熱，顴紅，或畏寒肢冷，面色蒼白；-次癥：舌質(zhì)淡紅或偏紅，苔薄白或少苔，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)；-治法：補(bǔ)肺益腎；-代表方：七味都?xì)馔韬辖饏T腎氣丸加減（熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉、五味子、附子、肉桂）；-加減：陰虛明顯（五心煩熱）去附子、肉桂，加麥冬、龜甲；陽虛明顯（形寒肢冷）加補(bǔ)骨脂、淫羊藿；喘促甚者加蛤蚧粉（沖服）。五、中醫(yī)特色療法（一）中藥外治法1.穴位貼敷（三伏貼/三九貼）：-藥物組成：白芥子、延胡索各30g，甘遂、細(xì)辛各15g，共研細(xì)末，生姜汁調(diào)糊；-選穴：肺俞、定喘、膏肓、脾俞、腎俞（每次選3-4穴）；-操作：夏季三伏天或冬季三九天貼敷，每次貼3-6小時，兒童1-2小時，10天1次，3次為1療程；-功效：溫肺散寒，化痰平喘，適用于緩解期肺脾氣虛、寒哮體質(zhì)者。2.艾灸療法：-選穴：發(fā)作期選天突、定喘、列缺；緩解期選肺俞、脾俞、腎俞、關(guān)元；-操作：溫和灸或隔姜灸，每穴5-10分鐘，每日1次，10次為1療程；-功效：溫通經(jīng)絡(luò)，扶陽固脫，改善氣道高反應(yīng)性。3.拔罐療法：-部位：背部膀胱經(jīng)（大椎至腎俞）；-操作：走罐法至皮膚潮紅或出痧，每周1-2次；-功效：疏通氣血，祛邪化痰，適用于發(fā)作期痰濁壅盛者。（二）針灸療法-發(fā)作期：取手太陰、任脈經(jīng)穴為主，主穴：天突、定喘、尺澤、列缺；配穴：寒哮加風(fēng)門、肺俞（灸）；熱哮加大椎、曲池；-緩解期：取背俞穴及足太陰、足少陰經(jīng)穴為主，主穴：肺俞、脾俞、腎俞、太淵、太溪；配穴：肺氣虛加膏肓；脾氣虛加足三里；腎氣虛加關(guān)元；-操作：發(fā)作期用瀉法，緩解期用補(bǔ)法或平補(bǔ)平瀉，留針20-30分鐘，每日1次，10次為1療程。（三）推拿療法-手法：按揉法、擦法；-部位：定喘、肺俞、膏肓、脾俞、腎俞、膻中；-操作：按揉每穴2-3分鐘，擦督脈及膀胱經(jīng)至局部發(fā)熱，每日1次；-功效：疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)肺脾腎功能，緩解哮鳴及胸悶。（四）其他療法1.穴位注射：黃芪注射液或胎盤注射液注入肺俞、定喘穴，每穴0.5-1ml，每周2次，10次為1療程，適用于緩解期肺虛、腎虛者；2.耳穴壓豆：取肺、氣管、腎上腺、交感、脾、腎穴，用王不留行籽貼壓，每日按壓3-5次，每次5分鐘，兩耳交替，3天更換1次，適用于控制輕度發(fā)作及緩解期調(diào)理。六、西醫(yī)治療要點1.急性發(fā)作期：-輕度：吸入短效β?受體激動劑（如沙丁胺醇），必要時加用短效抗膽堿藥（如異丙托溴銨）；-中度：吸入β?受體激動劑聯(lián)合霧化吸入激素（如布地奈德），口服茶堿類藥物（如氨茶堿）；-重度/危重度：持續(xù)霧化吸入β?受體激動劑+抗膽堿藥，靜脈使用激素（如甲潑尼龍），氧療（維持SpO?≥93%），必要時機(jī)械通氣。2.慢性持續(xù)期：-規(guī)律吸入激素（如布地奈德）聯(lián)合長效β?受體激動劑（如福莫特羅）；-白三烯調(diào)節(jié)劑（如孟魯司特）用于激素抵抗或合并過敏性鼻炎者；-定期評估控制水平（采用哮喘控制測試ACT評分），調(diào)整治療方案。3.重癥哮喘：-生物靶向治療（如抗IgE單抗奧馬珠單抗、抗IL-5單抗美泊利珠單抗）；-支氣管熱成形術(shù)（適用于難治性哮喘）。七、中西醫(yī)結(jié)合策略1.發(fā)作期：中醫(yī)辨證論治（如冷哮用射干麻黃湯，熱哮用定喘湯）聯(lián)合西醫(yī)快速緩解藥物（β?受體激動劑、激素），可增強(qiáng)平喘效果，減少激素用量及副作用；2.緩解期：中藥扶正固本（如肺脾氣虛用玉屏風(fēng)散，肺腎兩虛用七味都?xì)馔瑁┙Y(jié)合中醫(yī)外治（穴位貼敷、艾灸），調(diào)節(jié)免疫功能，減少復(fù)發(fā)；3.激素依賴型哮喘：中藥（如黃芪、白術(shù)、淫羊藿）可減輕激素撤減過程中的反跳，改善腎上腺皮質(zhì)功能；4.過敏性哮喘：中藥（如蟬蛻、防風(fēng)、烏梅）有抗組胺作用，聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑可增強(qiáng)療效。八、療效評價標(biāo)準(zhǔn)1.臨床控制：哮喘癥狀完全緩解，偶有發(fā)作但不需用藥即可緩解；肺功能FEV?或PEF≥80%預(yù)計值，PEF變異率≤20%；2.顯效：哮喘發(fā)作明顯減輕，次數(shù)減少50%以上，需用緩解藥物但劑量減少50%以上；FEV?或PEF≥60%且<80%預(yù)計值，PEF變異率≤20%；3.有效：哮喘發(fā)作有所減輕，次數(shù)減少25%-50%，緩解藥物劑量減少25%-50%；FEV?或PEF較前增加≥15%但未達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn)；4.無效：癥狀、肺功能無改善或加重。九、調(diào)護(hù)要點1.生活調(diào)攝：避免接觸過敏原（如塵螨、花粉、動物皮屑），保持室內(nèi)清潔干燥；注意氣候變化，及時增減衣物，預(yù)防感冒；戒煙，避免吸入二手煙及油煙、油漆等刺激性氣體；2.飲食調(diào)護(hù)：寒哮者宜食溫肺散寒之品（如生姜、蔥白、核桃），忌生冷、海鮮；熱哮者宜食清