2026年醫(yī)療機構(gòu)遠程診療服務協(xié)議甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：[填寫醫(yī)療機構(gòu)全稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[填寫醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一社會信用代碼]地址：[填寫醫(yī)療機構(gòu)注冊地址]法定代表人/授權(quán)代表：[填寫姓名]職務：[填寫職務]聯(lián)系電話：[填寫聯(lián)系電話]電子郵箱：[填寫電子郵箱]乙方（服務接受方）：[填寫患者姓名或接受方名稱]身份證號/統(tǒng)一社會信用代碼：[填寫身份證號或統(tǒng)一社會信用代碼]地址：[填寫地址]聯(lián)系電話：[填寫聯(lián)系電話]電子郵箱：[填寫電子郵箱]鑒于甲方依法取得相應執(zhí)業(yè)許可，具備提供遠程診療服務的資質(zhì)和能力；乙方希望獲得甲方提供的遠程診療服務。根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國網(wǎng)絡安全法》、《中華人民共和國個人信息保護法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠實信用的基礎上，經(jīng)友好協(xié)商，達成以下協(xié)議，以茲共同遵守。第一條服務內(nèi)容與范圍1.1甲方同意向乙方提供遠程診療服務，包括但不限于在線問診、復診、健康咨詢、部分檢查結(jié)果的遠程解讀、按照規(guī)定開具電子處方、遠程監(jiān)測數(shù)據(jù)指導等。1.2遠程診療服務通過甲方指定的遠程診療平臺（平臺名稱：[填寫平臺名稱]，平臺網(wǎng)址/訪問方式：[填寫網(wǎng)址/訪問方式]）進行。1.3具體的服務項目包括但不限于[列出具體服務項目，如常見病線上咨詢、慢性病復診管理、心血管疾病遠程監(jiān)測指導等]。1.4甲方提供遠程診療服務的時間為[填寫服務時間，如工作日9:00-18:00，節(jié)假日根據(jù)實際情況安排]，乙方可通過預約或甲方提供的即時服務通道獲得服務。1.5甲方有權(quán)根據(jù)實際情況調(diào)整服務范圍或時間，但應提前[填寫提前通知時間，如3日]通知乙方，并征得乙方同意。第二條服務費用與支付2.1本協(xié)議項下的遠程診療服務費用標準如下：[詳細列出各項服務的收費標準，如在線問診每次XX元，復診XX元/次，電子處方費XX元/次等]。費用標準可能根據(jù)國家政策或甲方成本變化進行調(diào)整，調(diào)整方案需提前通知乙方。2.2服務費用包含[列出費用包含的項目，如咨詢費、處方費等]，不包含[列出不包含的項目，如藥品費用、部分檢查檢驗費用等]。2.3乙方應在[填寫支付時間節(jié)點，如預約服務時、服務完成后當日]通過[填寫支付方式，如在線支付、銀行轉(zhuǎn)賬等]方式向甲方支付服務費用。2.4如乙方未按時支付服務費用，甲方有權(quán)暫停或終止向乙方提供遠程診療服務，并要求乙方補足應付費用及可能產(chǎn)生的滯納金。第三條雙方權(quán)利與義務3.1甲方的權(quán)利與義務：(1)依法取得并提供遠程診療服務所需的所有資質(zhì)，并確保服務人員具備相應的執(zhí)業(yè)資格。(2)保證遠程診療平臺的安全、穩(wěn)定運行，并符合國家網(wǎng)絡安全等級保護要求。(3)嚴格遵守診療規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)學倫理，為乙方提供規(guī)范、合理的診療建議。(4)采取有效技術(shù)措施保護乙方的個人信息和隱私，按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定處理個人信息。(5)對乙方提供的個人信息和診療記錄進行保密，非經(jīng)乙方同意或法律法規(guī)另有規(guī)定，不得向任何第三方披露。(6)為乙方提供必要的技術(shù)支持和指導，解決乙方在使用遠程診療平臺時遇到的合理技術(shù)問題。(7)建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系和服務評價機制，定期對遠程診療服務質(zhì)量進行評估。(8)如因甲方原因（如醫(yī)務人員過錯、平臺故障等）給乙方造成損害，應依法承擔相應的責任。3.2乙方的權(quán)利與義務：(1)有權(quán)獲得甲方提供的符合標準的遠程診療服務。(2)有權(quán)了解本協(xié)議約定的服務內(nèi)容、費用、平臺使用規(guī)則及隱私保護政策。(3)有權(quán)要求甲方提供與其服務需求相適應的醫(yī)務人員和必要的服務條件。(4)有權(quán)對甲方的服務進行評價和投訴。(5)應向甲方提供真實、準確、完整的個人信息和健康資料，并對其真實性負責。(6)應確保用于接收遠程診療服務的設備（如電腦、手機、網(wǎng)絡環(huán)境等）符合要求并能正常連接。(7)應遵守甲方制定的遠程診療平臺使用規(guī)則和診療秩序，配合甲方的診療活動。(8)應按本協(xié)議約定按時足額支付服務費用。(9)應對在遠程診療服務過程中知悉的甲方及其醫(yī)務人員的信息和商業(yè)秘密承擔保密義務。(10)應遵守醫(yī)療安全規(guī)定，按照甲方的診療建議進行，并對自身健康狀況負責。第四條個人信息處理4.1甲乙雙方確認，在履行本協(xié)議過程中，雙方均需處理個人信息，并同意受《中華人民共和國個人信息保護法》等法律法規(guī)及本協(xié)議約定的約束。4.2甲方因提供遠程診療服務需要收集乙方的個人信息，包括但不限于身份信息、聯(lián)系方式、住址、健康信息（病史、癥狀、檢查結(jié)果、生理數(shù)據(jù)等）、設備信息、支付信息等。甲方收集個人信息應具有明確、合理的目的，并直接服務于遠程診療服務的提供。4.3甲方處理乙方的個人信息應遵循合法、正當、必要、誠信原則，并確保采取必要的技術(shù)和管理措施保障個人信息的安全，防止信息泄露、篡改、丟失。4.4甲方處理個人信息的目的、方式、種類、保存期限等應明確告知乙方，并在獲得乙方單獨同意（如通過勾選、電子簽名等方式）后方可處理敏感個人信息。4.5乙方有權(quán)訪問其個人信息，要求更正不準確的信息，刪除其個人信息，以及撤回其同意處理個人信息的授權(quán)（但撤回同意不影響因授權(quán)已進行的必要處理）。乙方應通過甲方提供的渠道或聯(lián)系方式行使上述權(quán)利。4.6未經(jīng)乙方同意，甲方不得將乙方的個人信息用于本協(xié)議約定服務范圍之外的目的，或向任何第三方提供，法律法規(guī)另有規(guī)定或為履行本協(xié)議所必需的除外。4.7協(xié)議終止或乙方去世后，甲方應按照法律法規(guī)規(guī)定和本協(xié)議約定，對乙方個人信息進行刪除或匿名化處理，或根據(jù)乙方的意愿進行處理。第五條知情同意5.1乙方在預約或開始接受遠程診療服務前，應仔細閱讀并充分理解本協(xié)議的全部條款，特別是關(guān)于服務內(nèi)容、費用、風險、免責、責任承擔、個人信息處理等核心內(nèi)容。5.2乙方通過[填寫獲取同意的方式，如閱讀完畢后勾選確認“已閱讀并同意”、電子簽名確認等]方式，明確表示其已知曉并同意本協(xié)議的全部約定。5.3甲方應向乙方提供本協(xié)議的完整副本或可獲取的完整電子文本供乙方查閱。5.4乙方有權(quán)在服務過程中或結(jié)束后，根據(jù)自身情況決定是否繼續(xù)接受服務。如乙方撤回其知情同意，甲方應立即停止提供遠程診療服務，并已產(chǎn)生的費用根據(jù)服務提供情況按比例結(jié)算。第六條責任承擔與免責6.1甲方的責任：(1)因甲方醫(yī)務人員在遠程診療過程中的故意或重大過失，導致乙方健康受到損害的，甲方應承擔相應的醫(yī)療損害賠償責任，包括但不限于醫(yī)療費用、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、死亡賠償金、精神損害撫慰金等。甲方應先行賠付，并有權(quán)根據(jù)實際情況向有過錯的醫(yī)務人員追償。(2)因甲方提供的遠程診療平臺存在嚴重技術(shù)缺陷、安全漏洞或因甲方原因?qū)е路罩袛唷⑿畔⑿孤?、篡改、丟失，給乙方造成損失的，甲方應在合理范圍內(nèi)承擔賠償責任。(3)甲方的賠償責任上限為[填寫賠償限額，如協(xié)議履行期內(nèi)累計賠償總額不超過XX元人民幣或XX萬元人民幣，具體金額根據(jù)實際情況約定]。但本條款不適用于因甲方故意侵害乙方人身權(quán)、財產(chǎn)權(quán)或因重大過失造成乙方嚴重損害的情形。6.2乙方的責任：(1)乙方因提供虛假、不完整的個人信息或健康資料，或未如實告知自身健康狀況、過敏史、正在使用的藥物等，導致診斷錯誤或治療不當，造成自身損害的，乙方應自行承擔責任。(2)乙方因未遵守甲方的診療建議、指示或未按要求進行必要的線下檢查、治療，導致病情延誤或加重，造成自身損害的，乙方應自行承擔責任。(3)乙方因使用非甲方指定或不符合要求的設備、軟件，或自身網(wǎng)絡環(huán)境原因?qū)е路諢o法正常進行或信息接收錯誤，造成自身損害的，乙方應自行承擔責任。(4)乙方故意或重大過失侵害甲方及其醫(yī)務人員的信息安全、名譽權(quán)、財產(chǎn)權(quán)等合法權(quán)益的，應承擔相應的法律責任。6.3免責條款：(1)因不可抗力（如自然災害、戰(zhàn)爭、政府行為、重大疫情、法律政策重大調(diào)整等）導致本協(xié)議無法履行或造成損失的，雙方互不承擔違約責任或賠償責任。遇不可抗力的一方應立即通知對方，并在合理期限內(nèi)提供證明。(2)對于遠程診療服務本身存在的固有風險（如無法完全替代線下體格檢查、部分病情難以通過遠程方式準確判斷等），以及因乙方自身病情特殊、復雜或病情變化迅速等因素導致的不良后果，甲方在已盡到合理注意和診療義務的前提下，不承擔責任。(3)對于因第三方原因（如網(wǎng)絡服務提供商故障、黑客攻擊等非甲方控制范圍內(nèi)的原因）導致的服務中斷或信息泄露，甲方在已采取合理技術(shù)措施的情況下，不承擔責任。(4)本協(xié)議約定的免責條款不適用于因甲方醫(yī)務人員故意或重大過失造成的損害。第七條爭議解決7.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決。7.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[選擇一種：甲方所在地/合同履行地]有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。7.3[如果選擇仲裁，則寫：協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)將爭議提交[填寫具體的仲裁委員會名稱]按照其屆時有效的仲裁規(guī)則進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。]第八條協(xié)議的生效、變更、終止與續(xù)約8.1本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。8.2對本協(xié)議的任何修改或補充，均需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式作出，經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。任何一方單方面提出的修改或補充，對方有權(quán)拒絕。8.3本協(xié)議的期限為[填寫協(xié)議期限，如一年]，自[起始日期]至[終止日期]。期滿后，如雙方均未提出異議，本協(xié)議自動續(xù)約[填寫續(xù)約期限，如一年]，續(xù)約次數(shù)不限/最多續(xù)約X次?；颍罕緟f(xié)議為[一次性/非持續(xù)性]協(xié)議，完成約定的服務后自動終止。8.4協(xié)議終止時，甲方應停止提供遠程診療服務，并根據(jù)乙方的要求或約定，將乙方的電子病歷等相關(guān)資料按照規(guī)定進行返還或提供，已產(chǎn)生的費用進行結(jié)算。8.5如乙方希望終止本協(xié)議，應提前[填寫提前通知時間，如30日]書面通知甲方。第九條通知9.1雙方在本協(xié)議中載明的地址、聯(lián)系電話、電子郵箱為有效聯(lián)系方式。任何一方變更聯(lián)系方式，應提前[填寫提前通知時間，如5日]書面通知對方。9.2所有根據(jù)本協(xié)議發(fā)出的通知，均應采用書面形式（包括但不限于信函、傳真、電子郵件等），并送達本協(xié)議約定的地址或聯(lián)系方式。以電子郵件方式發(fā)出的通知，發(fā)出時視為送達；以快遞或掛號信方式發(fā)出的通知，寄出后[填寫天數(shù)，如3日]視為送達。9.3任何一方收到對方的通知后，應在合理期限內(nèi)進行確認或采取相應行動。第十條完整協(xié)議10.1本協(xié)議構(gòu)成甲乙雙方就遠程診療服務事宜達成的完整協(xié)議，取代雙方此前就此達成的所有口頭或書面約定、諒解或承諾。10.2本協(xié)議的所有條款是相互關(guān)聯(lián)、不可分割的整體。若任何條款被認定無效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的效力。10.3本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。第十一條法律適用11.1本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律（為本協(xié)議之目的，不包括香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)和臺灣地區(qū)的法律）。第十二條其他12.1本協(xié)議一式[填寫