2025年《九不準(zhǔn)自查自糾報告》為嚴(yán)格落實國家衛(wèi)生健康委等九部門《關(guān)于印發(fā)2023年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點的通知》及《醫(yī)療機構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項準(zhǔn)則》（以下簡稱“九不準(zhǔn)”）要求，我院于2025年3月至5月開展了為期3個月的全覆蓋自查自糾工作。本次自查以“全面排查、立行立改、長效鞏固”為目標(biāo)，通過科室自查、職能部門抽查、第三方數(shù)據(jù)比對、患者及職工訪談等方式，重點圍繞“九不準(zhǔn)”逐項梳理問題，現(xiàn)將具體情況報告如下：一、組織實施情況成立由院長任組長、紀(jì)委書記任副組長的專項工作組，制定《2025年“九不準(zhǔn)”自查自糾實施方案》，明確“科室日查、部門周檢、院級月評”三級排查機制。組織全院1200余名職工簽署《廉潔從業(yè)承諾書》，開展專題培訓(xùn)6場，覆蓋臨床、醫(yī)技、藥劑、財務(wù)等重點崗位人員。通過內(nèi)部OA系統(tǒng)、院長信箱、投訴熱線（020XXXXXXX）多渠道收集線索，設(shè)立專項舉報獎勵基金，鼓勵內(nèi)部監(jiān)督。二、“九不準(zhǔn)”逐項自查結(jié)果（一）不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤通過調(diào)取2024年1月至2025年2月全院績效分配數(shù)據(jù)，聯(lián)合財務(wù)科、信息科對18個臨床科室、5個醫(yī)技科室的績效核算公式進行逐條核查。發(fā)現(xiàn)呼吸內(nèi)科2024年第二季度績效方案中，CT檢查開單數(shù)占比達15%（規(guī)定上限為5%），存在變相掛鉤問題。經(jīng)追溯，系科室為激勵提升檢查量自行調(diào)整核算方式。已責(zé)令呼吸內(nèi)科于2025年4月10日前修訂績效方案，取消檢查量相關(guān)指標(biāo)，對科主任進行誡勉談話，扣除其2025年第一季度績效20%。（二）不準(zhǔn)開單提成調(diào)取藥房、影像科、檢驗科2024年全年藥品及檢查項目銷售數(shù)據(jù)，比對醫(yī)務(wù)人員開單量與個人收入關(guān)聯(lián)度，未發(fā)現(xiàn)直接提成情況。但通過患者訪談發(fā)現(xiàn)，有3名門診患者反映“消化內(nèi)科某醫(yī)生推薦院外體檢機構(gòu)做胃腸鏡檢查”，經(jīng)核查，該醫(yī)生（張某某，工號0123）與某體檢機構(gòu)存在私下合作，每推薦1例獲200元返點，涉及金額約1.2萬元。已終止該醫(yī)生執(zhí)業(yè)活動，追回違法所得，移送衛(wèi)生行政部門處理，并在全院通報。（三）不準(zhǔn)違規(guī)收費抽查2024年1月至12月住院病歷500份、門診處方1000張，重點核查重復(fù)收費、分解項目收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費等問題。發(fā)現(xiàn)骨科2例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者存在“一次性使用手術(shù)防粘連膜”重復(fù)計費（每例多收1200元），系收費員操作失誤。已退還患者費用，對收費員進行崗位培訓(xùn)，修訂HIS系統(tǒng)收費項目校驗規(guī)則，設(shè)置重復(fù)項目自動攔截功能。（四）不準(zhǔn)違規(guī)接受社會捐贈資助核查2024年以來接收的12筆社會捐贈（總額480萬元），其中某醫(yī)藥公司捐贈的“臨床研究基金”300萬元，協(xié)議中未明確資金用途及監(jiān)管條款。經(jīng)紀(jì)委介入，與該公司重新簽訂協(xié)議，明確資金僅用于學(xué)術(shù)交流，由院基金會統(tǒng)一管理，每季度公開收支明細(xì)。對負(fù)責(zé)捐贈對接的外聯(lián)部主任進行提醒談話。（五）不準(zhǔn)參與推銷活動和違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告檢查醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號及合作媒體發(fā)布的120條醫(yī)療信息，發(fā)現(xiàn)皮膚科官方抖音賬號2條視頻使用“徹底治愈牛皮癬”“無效退款”等絕對化用語，違反《醫(yī)療廣告管理辦法》。已刪除違規(guī)內(nèi)容，對運營團隊進行法規(guī)培訓(xùn)，新增“廣告發(fā)布三審”制度（科室初審、宣傳科再審、法律顧問終審）。（六）不準(zhǔn)為商業(yè)目的統(tǒng)方調(diào)取信息科訪問日志，核查2024年1月至2025年4月藥品、耗材使用數(shù)據(jù)查詢記錄，發(fā)現(xiàn)藥劑科副主任李某某（工號0456）于2024年11月至2025年2月期間，違規(guī)查詢某抗生素使用數(shù)據(jù)17次，并通過微信發(fā)送給醫(yī)藥代表。經(jīng)核實，李某某涉嫌收受該代表禮品（價值約5000元）。已解除勞動合同，移交司法機關(guān)，同步升級信息系統(tǒng)權(quán)限管理，實行“雙人雙密”查詢制度，關(guān)鍵數(shù)據(jù)查詢需紀(jì)委備案。（七）不準(zhǔn)違規(guī)私自采購使用醫(yī)藥產(chǎn)品檢查藥庫、設(shè)備科入庫記錄，比對《山西省藥品集中采購平臺》采購數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)急診科2024年12月使用的“一次性使用靜脈留置針”（品牌：XX）未在平臺備案，系科室為應(yīng)急從經(jīng)銷商處直接采購（數(shù)量200支，金額8000元）。已停用剩余產(chǎn)品，對急診科主任進行全院通報批評，修訂《應(yīng)急采購管理辦法》，明確“應(yīng)急采購需經(jīng)分管院長審批，24小時內(nèi)補錄平臺”。（八）不準(zhǔn)收受患者“紅包”及其他不正當(dāng)利益通過出院患者電話回訪（共5200例）、發(fā)放匿名問卷（回收3800份），收集“紅包”線索4條。其中，產(chǎn)科護士王某某（工號0789）被反映收受患者家屬購物卡（面值500元），經(jīng)核實屬實。已退還購物卡，扣除王某某3個月績效，全院開展“拒絕紅包”專題教育，在病房區(qū)設(shè)置“紅包上繳箱”，明確“收到紅包24小時內(nèi)上繳可免予處罰”。（九）不準(zhǔn)利用執(zhí)業(yè)之便謀取不正當(dāng)利益核查醫(yī)務(wù)人員學(xué)術(shù)活動、會診、義診等外出行蹤，發(fā)現(xiàn)心血管內(nèi)科主任趙某某（工號0987）2024年9月至12月期間，以“學(xué)術(shù)交流”名義參加某醫(yī)療器械公司組織的旅游活動（費用約1.5萬元），并在院內(nèi)優(yōu)先使用該公司冠脈支架。已暫停趙某某科主任職務(wù)，取消其當(dāng)年評優(yōu)資格，追回相關(guān)費用，修訂《醫(yī)務(wù)人員外出活動管理規(guī)定》，要求所有外出行蹤需提前報備并公示。三、整改落實情況截至2025年5月31日，自查發(fā)現(xiàn)的12項具體問題已全部完成整改：修訂制度8項（《績效分配管理辦法》《應(yīng)急采購管理辦法》等），調(diào)整信息系統(tǒng)功能3項（收費校驗、數(shù)據(jù)查詢權(quán)限等），處理相關(guān)責(zé)任人11名（其中解除勞動合同2人，黨紀(jì)處分3人，經(jīng)濟處罰6人），退還患者費用及違規(guī)所得共計23.6萬元。四、長效機制建設(shè)建立“每月廉政風(fēng)險