2025年跟職工集中整治醫(yī)的一封有關(guān)問(wèn)題自查自糾的清單一、醫(yī)療行為規(guī)范自查1.診療流程合規(guī)性：是否嚴(yán)格遵循《臨床診療指南》《臨床路徑管理規(guī)范》開(kāi)展診療，有無(wú)違反診療常規(guī)的過(guò)度檢查（如無(wú)指征開(kāi)具CT、MRI）、過(guò)度治療（如無(wú)感染證據(jù)使用抗生素）或治療不足（如慢性病患者未按指南調(diào)整用藥）；急診患者是否在30分鐘內(nèi)完成首診評(píng)估，危急值是否在10分鐘內(nèi)報(bào)告并記錄處理措施。2.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范性：入院記錄、首次病程記錄是否在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，手術(shù)記錄是否由術(shù)者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)親筆書(shū)寫(xiě)，搶救記錄是否在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并注明補(bǔ)記時(shí)間；病歷中檢查檢驗(yàn)結(jié)果是否全部歸入并標(biāo)注異常值，上級(jí)醫(yī)師查房記錄是否體現(xiàn)對(duì)診療方案的具體指導(dǎo)（如“同意目前方案”需細(xì)化為“同意繼續(xù)當(dāng)前抗感染治療，建議3日后復(fù)查血常規(guī)”），有無(wú)主觀臆造檢查結(jié)果或篡改患者主訴的情況。3.合理用藥情況：門(mén)診處方平均金額是否符合醫(yī)院控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（2025年目標(biāo)≤280元），抗菌藥物使用強(qiáng)度是否≤40DDD，門(mén)診患者靜脈輸液率是否≤10%；有無(wú)開(kāi)具與診斷無(wú)關(guān)的藥品（如為普通感冒患者開(kāi)具抗生素）、超說(shuō)明書(shū)用藥未履行備案審批程序（如未填寫(xiě)《超說(shuō)明書(shū)用藥審批表》并經(jīng)藥事委員會(huì)審核）、重復(fù)用藥（如同時(shí)開(kāi)具兩種作用機(jī)制相同的降壓藥）。4.手術(shù)管理：Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例是否≤30%，術(shù)前0.52小時(shí)給藥率是否≥90%；手術(shù)安全核查是否在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前三步完成并三方簽字確認(rèn)，有無(wú)遺漏核查項(xiàng)目（如患者身份、手術(shù)部位、器械清點(diǎn)）；擇期手術(shù)是否在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成術(shù)前討論，記錄是否包含替代方案（如“建議行腹腔鏡手術(shù)，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連嚴(yán)重則中轉(zhuǎn)開(kāi)腹”）。二、收費(fèi)與醫(yī)保管理自查1.收費(fèi)項(xiàng)目準(zhǔn)確性：是否嚴(yán)格按照《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2025版）》收費(fèi)，有無(wú)將“靜脈注射”分解為“靜脈穿刺+靜脈注射”重復(fù)收費(fèi)，將“CT平掃”按“CT增強(qiáng)”收費(fèi)的高套行為；耗材是否按“零差率”銷(xiāo)售，單價(jià)500元以上耗材是否單獨(dú)計(jì)價(jià)并在病歷中記錄使用數(shù)量（如“使用人工髖關(guān)節(jié)1個(gè)，規(guī)格XX，批號(hào)XX”），有無(wú)將未單獨(dú)收費(fèi)的耗材（如手術(shù)縫線）打包收費(fèi)。2.醫(yī)保基金使用合規(guī)性：住院患者是否符合“住院指征”（如無(wú)將可門(mén)診治療的肺炎收入院），有無(wú)掛床住院（患者每日在院時(shí)間＜6小時(shí)且無(wú)診療記錄）、分解住院（將同一疾病分兩次入院）；醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目是否與實(shí)際診療一致（如無(wú)將“普通病房”按“特需病房”報(bào)銷(xiāo)），有無(wú)虛記護(hù)理次數(shù)（如將二級(jí)護(hù)理記為一級(jí)護(hù)理）、虛增檢查項(xiàng)目（如未做心電圖卻上傳醫(yī)保系統(tǒng)）。3.患者費(fèi)用告知：是否在患者入院時(shí)發(fā)放《住院費(fèi)用一日清單》，重大檢查（如PETCT）、高值耗材（如心臟支架）使用前是否書(shū)面告知患者費(fèi)用并簽字確認(rèn)，出院結(jié)算時(shí)是否向患者解釋自費(fèi)項(xiàng)目（如“本次住院自費(fèi)部分為XX元，主要用于進(jìn)口關(guān)節(jié)假體”），有無(wú)因費(fèi)用告知不清導(dǎo)致的投訴（2025年目標(biāo)投訴率≤0.1%）。三、藥品與耗材管理自查1.藥品采購(gòu)與儲(chǔ)存：是否從規(guī)范渠道采購(gòu)藥品（供應(yīng)商均具備《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》），有無(wú)使用未中標(biāo)藥品（急救藥品除外）；藥庫(kù)、藥房溫濕度是否符合要求（冷藏藥品28℃，常溫藥品1030℃），近效期藥品（距失效期6個(gè)月內(nèi)）是否有警示標(biāo)識(shí)并優(yōu)先使用，有無(wú)過(guò)期藥品（2025年目標(biāo)零庫(kù)存）。2.高值耗材管理：是否執(zhí)行“掃碼入庫(kù)掃碼使用掃碼追溯”全流程管理，植入類(lèi)耗材（如心臟起搏器）是否與患者一一對(duì)應(yīng)并在病歷中記錄生產(chǎn)批號(hào)、規(guī)格；科室備用耗材是否每周清點(diǎn)并與系統(tǒng)庫(kù)存核對(duì)，有無(wú)耗材丟失（2025年目標(biāo)丟失率≤0.01%），有無(wú)為未入庫(kù)耗材進(jìn)行收費(fèi)。3.臨床用藥監(jiān)管：是否落實(shí)“處方點(diǎn)評(píng)制度”，每月抽取100份門(mén)診處方、50份住院醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理處方是否做到“雙反饋”（反饋醫(yī)師本人及科室主任）并記錄整改情況；重點(diǎn)監(jiān)控藥品（如輔助用藥、中藥注射劑）使用量是否較2024年下降15%，有無(wú)醫(yī)師因不合理用藥被限制處方權(quán)（2025年目標(biāo)≤2人次）。四、服務(wù)態(tài)度與患者權(quán)益自查1.窗口服務(wù)：掛號(hào)、收費(fèi)、取藥窗口平均等待時(shí)間是否≤15分鐘，導(dǎo)診人員是否主動(dòng)為老年患者（≥70歲）、殘疾人提供陪檢服務(wù)，有無(wú)推諉患者（如“不屬于我們科，去其他科看”）或態(tài)度冷漠（如對(duì)患者提問(wèn)回答“不知道”“等會(huì)兒”）。2.投訴處理：是否在門(mén)診、病房設(shè)置意見(jiàn)箱并每日收集，投訴是否在24小時(shí)內(nèi)響應(yīng)、72小時(shí)內(nèi)反饋處理結(jié)果；近3個(gè)月投訴問(wèn)題是否重復(fù)發(fā)生（如同一科室因“檢查報(bào)告等待時(shí)間長(zhǎng)”被投訴2次以上），有無(wú)因服務(wù)態(tài)度問(wèn)題導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛（2025年目標(biāo)≤1起）。3.隱私保護(hù)：醫(yī)護(hù)人員是否在非診療場(chǎng)合談?wù)摶颊卟∏椋ㄈ缭陔娞?、食堂討論患者隱私），電子病歷系統(tǒng)登錄是否使用個(gè)人賬號(hào)（禁止共用賬號(hào)），有無(wú)泄露患者個(gè)人信息（如將患者電話提供給醫(yī)藥代表）。五、廉潔從業(yè)自查1.禮品禮金收受：2025年16月是否有接受患者或家屬贈(zèng)送的禮品（如紅包、購(gòu)物卡）、宴請(qǐng)（如聚餐、旅游），是否存在通過(guò)“第三方”變相收受財(cái)物（如患者家屬通過(guò)朋友轉(zhuǎn)賬）；與醫(yī)藥代表接觸是否在“統(tǒng)一接待日”并做好記錄（時(shí)間、姓名、企業(yè)、溝通內(nèi)容），有無(wú)私下接觸（如在科室、家中會(huì)面）。2.學(xué)術(shù)活動(dòng)合規(guī)性：參加學(xué)術(shù)會(huì)議是否由醫(yī)院統(tǒng)一備案，費(fèi)用是否由主辦方承擔(dān)（無(wú)接受企業(yè)贊助旅游），會(huì)議內(nèi)容是否與專業(yè)相關(guān)（如無(wú)參加與本專業(yè)無(wú)關(guān)的“營(yíng)銷(xiāo)會(huì)”）；在學(xué)術(shù)活動(dòng)中發(fā)表演講是否標(biāo)注“利益沖突”（如“本研究受XX企業(yè)資助”），有無(wú)為企業(yè)藥品、耗材做變相推廣（如“XX藥物臨床效果顯著，推薦使用”）。3.設(shè)備采購(gòu)與使用