2025年繼續(xù)督促指導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)開展自查自糾2025年將圍繞規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為、嚴(yán)守醫(yī)保基金安全底線目標(biāo)，持續(xù)深化對定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾工作的督促指導(dǎo)，重點從以下環(huán)節(jié)推進落實。在工作部署階段，年初由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門結(jié)合上年度智能監(jiān)控、飛行檢查、日?；朔答伒膯栴}，梳理形成《2025年度定點醫(yī)藥機構(gòu)自查重點清單》，清單涵蓋醫(yī)?；鹗褂谩⑺幤芳搬t(yī)療服務(wù)行為、內(nèi)部管理三大類20項具體內(nèi)容。其中，基金使用類重點包括掛床住院、分解住院、虛記診療項目、串換藥品耗材、偽造醫(yī)療文書等行為；藥品及服務(wù)行為類聚焦超量開藥（如高血壓患者單次處方超過12周用量）、無指征檢查（如普通感冒患者進行CT檢查）、重復(fù)收費（如同一部位多次收取換藥費）等問題；內(nèi)部管理類涵蓋醫(yī)保管理制度是否健全（是否明確分管領(lǐng)導(dǎo)、設(shè)立專職審核崗位）、信息系統(tǒng)是否規(guī)范（醫(yī)保編碼匹配率是否達100%）、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)是否到位（年內(nèi)是否開展至少2次醫(yī)保政策專題培訓(xùn)）等。清單隨《關(guān)于開展2025年度定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾工作的通知》一并下發(fā)，同步配套《自查操作指南》，通過案例解析、流程圖解等方式明確自查方法，例如針對“串換藥品”問題，指南中列出“比對處方藥品與實際收費藥品編碼、名稱、規(guī)格”“調(diào)取發(fā)藥記錄與收費記錄核對”等具體操作步驟。在自查實施階段，要求各定點機構(gòu)于3月底前完成全面自查，其中二級及以上醫(yī)療機構(gòu)需延伸檢查至科室、班組，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、零售藥店需覆蓋所有醫(yī)保服務(wù)窗口及藥品銷售環(huán)節(jié)。機構(gòu)自查需形成“三單兩報告”，即問題清單（列明問題描述、涉及金額、發(fā)生時間、責(zé)任科室/人員）、整改清單（明確整改措施、責(zé)任人和完成時限）、責(zé)任清單（區(qū)分直接責(zé)任、管理責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任），以及《自查情況報告》《醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險評估報告》。為確保自查質(zhì)量，醫(yī)保部門同步啟動“數(shù)據(jù)篩查+線上監(jiān)測”輔助機制：一方面，通過醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)提取各機構(gòu)2024年10月至2025年2月的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，生成“異常數(shù)據(jù)預(yù)警表”（如次均費用同比增幅超20%、高值耗材使用量突增、門診慢特病患者月就診超4次且無病情變化記錄等），推送至機構(gòu)作為自查重點；另一方面，依托“醫(yī)保電子憑證+視頻監(jiān)控”系統(tǒng)，隨機抽查機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)場景（如門診診室叫號記錄與就診記錄匹配情況、住院病房在床率），抽查結(jié)果作為機構(gòu)自查是否深入的評判依據(jù)。在指導(dǎo)督導(dǎo)階段，醫(yī)保部門組建由醫(yī)保經(jīng)辦、基金監(jiān)管、臨床專家、信息工程師組成的指導(dǎo)組，按“分片包點”原則開展工作：4月至5月，對自查零問題或問題數(shù)量顯著低于預(yù)警值的機構(gòu)開展“一對一”現(xiàn)場指導(dǎo)，通過調(diào)閱病歷、核對收費清單、訪談醫(yī)務(wù)人員等方式，幫助機構(gòu)查找隱匿性問題（如將“普通病房”按“VIP病房”收費、將“甲類藥品”替換為“乙類藥品”但未告知患者）；6月，針對自查中暴露的共性問題（如基層機構(gòu)普遍存在的“過度開具中成藥”“未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄限定支付范圍”），組織專題培訓(xùn)，邀請上級醫(yī)院醫(yī)保辦主任、醫(yī)保行政部門法規(guī)專家授課，結(jié)合典型案例講解政策邊界和操作規(guī)范；7月至8月，開展“回頭看”督導(dǎo)，重點檢查問題整改是否到位（如重復(fù)收費問題是否修改收費系統(tǒng)規(guī)則、虛記費用是否退回醫(yī)保基金）、長效機制是否建立（如是否將醫(yī)保合規(guī)納入科室績效考核、是否每月開展內(nèi)部醫(yī)保審核），對整改率低于80%的機構(gòu)，由醫(yī)保部門分管領(lǐng)導(dǎo)約談其主要負責(zé)人，并在醫(yī)保協(xié)議年度考核中扣減相應(yīng)分值。在結(jié)果運用階段，將自查自糾情況與醫(yī)保協(xié)議管理、資金撥付、評優(yōu)評先直接掛鉤：對自查全面、整改徹底且年內(nèi)未再發(fā)生同類問題的機構(gòu)，在醫(yī)保費用結(jié)算時優(yōu)先撥付、適當(dāng)提高清算比例；對自查走過場、故意隱瞞問題的機構(gòu)，除按協(xié)議追回違規(guī)費用并處以違約金外，將其納入“重點監(jiān)管名單”，增加日常檢查頻次（由每季度1次調(diào)整為每月1次），限制其參與醫(yī)保定點擴點、DRG付費試點等創(chuàng)新項目；對自查中發(fā)現(xiàn)的重大違法線索（如虛構(gòu)就診記錄套取基金、與參保人勾結(jié)倒賣藥品），及時移送司法機關(guān)處理，并向社會公開曝光，形成警示震懾效應(yīng)