2025年違規(guī)診療行為的自查自糾報告為全面貫徹落實國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局等部門關(guān)于規(guī)范診療行為的系列文件精神，切實維護(hù)患者權(quán)益，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，我院于2025年3月至6月開展了為期4個月的違規(guī)診療行為專項自查自糾工作?，F(xiàn)將具體情況總結(jié)如下：本次自查以“全覆蓋、嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)、重整改”為原則，成立了由院長任組長，分管醫(yī)療、醫(yī)保、藥學(xué)的副院長為副組長，醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、質(zhì)控科、藥劑科、信息科等部門負(fù)責(zé)人及臨床科室主任為成員的專項工作組。制定《2025年違規(guī)診療行為自查工作方案》，明確自查范圍涵蓋門急診、住院、手術(shù)、藥事、檢查檢驗、醫(yī)保結(jié)算等全流程診療環(huán)節(jié)；重點聚焦過度醫(yī)療（包括過度檢查、過度治療、不合理用藥）、虛假病歷、串換項目收費、分解住院、掛床住院、醫(yī)?；疬`規(guī)使用等12類違規(guī)行為。通過科室自查、職能部門交叉檢查、第三方機構(gòu)抽查、病歷處方點評、醫(yī)保數(shù)據(jù)比對、患者滿意度調(diào)查等6種方式推進(jìn)，共組織專題培訓(xùn)5場，覆蓋醫(yī)務(wù)人員1200余人次，發(fā)放自查清單260份，調(diào)取2024年1月至2025年5月門急診處方8.6萬張、住院病歷1.2萬份、檢查檢驗報告3.4萬份、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)5.8萬條，訪談患者及家屬320人次。經(jīng)全面梳理，共排查出問題17類、具體案例42項，主要集中在以下方面：一是不合理用藥問題突出，抽查的5862張門診處方中，3.2%存在超說明書用藥未標(biāo)注理由（如呼吸科使用阿奇霉素治療普通感冒）、1.8%存在重復(fù)用藥（如心內(nèi)科同時開具兩種作用機制相同的降壓藥）；住院病歷中，2.1%的抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（如普外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物時間超過24小時）。二是檢查檢驗合理性不足，CT、MRI檢查陽性率分別為58%、62%，低于醫(yī)院設(shè)定的65%目標(biāo)值；12例住院患者存在重復(fù)開具同項目檢查（如72小時內(nèi)重復(fù)查血常規(guī)）。三是病歷書寫不規(guī)范，15份住院病歷存在病程記錄與檢查結(jié)果不一致（如影像提示“肺部感染”，病程僅記錄“咳嗽”）、3份存在手術(shù)記錄缺失關(guān)鍵步驟描述（如骨科手術(shù)未記錄內(nèi)固定物型號）。四是醫(yī)保結(jié)算存在隱患，5例患者因診斷編碼不準(zhǔn)確導(dǎo)致高套病種（如將“上呼吸道感染”編碼為“肺炎”）、3例存在分解收費（如將“靜脈穿刺”與“靜脈注射”分別計費）。五是部分醫(yī)務(wù)人員法律意識薄弱，2名醫(yī)生存在未嚴(yán)格核對患者身份即開具處方的情況（互聯(lián)網(wǎng)診療場景下尤為明顯）。針對排查出的問題，我院立行立改，制定整改清單，明確責(zé)任部門、整改措施及完成時限。對于不合理用藥問題，藥學(xué)部聯(lián)合臨床科室修訂《醫(yī)院處方審核規(guī)范》，新增超說明書用藥審批流程，要求主治醫(yī)師以上職稱方可申請，藥事管理委員會每周集中評審；開展“合理用藥百日攻堅”活動，每月公示處方點評結(jié)果，對連續(xù)3次排名末位的醫(yī)生暫停處方權(quán)。針對檢查檢驗問題，醫(yī)務(wù)科修訂《檢查檢驗申請單填寫規(guī)范》，要求申請單必須注明檢查目的及臨床指征，信息系統(tǒng)新增“陽性率預(yù)警”功能，對陽性率低于閾值的科室自動觸發(fā)提醒；組織放射科、超聲科與臨床科室開展聯(lián)合病例討論，每月至少2次。針對病歷問題，質(zhì)控科升級電子病歷系統(tǒng)，增加“邏輯校驗”模塊（如體溫單與護(hù)理記錄時間沖突時自動彈窗提示），開展“病歷書寫規(guī)范”強化培訓(xùn)，對15份問題病歷的主管醫(yī)生進(jìn)行全院通報批評并扣罰績效。針對醫(yī)保問題，醫(yī)保辦組織編碼員對2024年以來的結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行全面復(fù)核，追回多收費用4.2萬元；修訂《醫(yī)保結(jié)算操作手冊》，新增“三查三對”流程（查身份、查診斷、查項目；對醫(yī)保類型、對報銷比例、對收費標(biāo)準(zhǔn)），每季度邀請醫(yī)保局專家開展專題指導(dǎo)。針對醫(yī)務(wù)人員意識問題，人力資源部將《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》《醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理條例》納入年度考核，考核不合格者暫停執(zhí)業(yè)；在門診大廳、病房走廊設(shè)置“規(guī)范診療”公示欄，公布投訴電話，接受患者監(jiān)督。為鞏固整改成效，我院建立長效機制：一是完善制度體系，修訂《醫(yī)療質(zhì)量安全管理辦法》《藥事管理規(guī)定》等12項制度，新增《互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)規(guī)范》《檢查檢驗合理性評價標(biāo)準(zhǔn)》等5項制度。二是強化動態(tài)監(jiān)管，信息科開發(fā)“診療行為監(jiān)管平臺”，整合電子病歷、處方、檢查檢驗、醫(yī)保結(jié)算等數(shù)據(jù)，設(shè)置32個預(yù)警指標(biāo)（如單張?zhí)幏浇痤~超限、抗菌藥物使用療程過長等），實現(xiàn)實時監(jiān)控、自動預(yù)警、閉環(huán)管理。三是加強考核問責(zé)，將規(guī)范診療行為納入科室綜合目標(biāo)考核（占比20%），與科室績效、評優(yōu)評先直接掛鉤；對屢教不改的醫(yī)務(wù)人員，按《醫(yī)師定期考核管理辦法》給予暫停執(zhí)業(yè)、降級等處理。四是提升患者參與度，通過微信公眾號、住院須知等渠道向患者普及合理診療知識，發(fā)放《患者權(quán)利義務(wù)告知書》，鼓勵患者對過度檢查、不合理收費等行為進(jìn)行反饋。截至2025年6月底，4