2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查自糾報(bào)告范為貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)管理辦法》及相關(guān)法律法規(guī)要求，切實(shí)規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，防范法律風(fēng)險(xiǎn)，我院于2025年3月至5月開展了為期3個(gè)月的依法執(zhí)業(yè)全面自查自糾工作。本次自查由院長(zhǎng)牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科、信息科等多部門聯(lián)合組成專項(xiàng)工作組，制定《2025年依法執(zhí)業(yè)自查方案》，明確自查范圍覆蓋執(zhí)業(yè)資質(zhì)、人員管理、診療活動(dòng)、藥械使用、院感防控、醫(yī)療文書、信息安全等7大模塊，通過資料核查、現(xiàn)場(chǎng)抽查、病歷調(diào)閱、人員訪談等方式，對(duì)全院32個(gè)臨床科室、12個(gè)醫(yī)技科室及門診、急診、住院部等重點(diǎn)區(qū)域開展全方位排查，累計(jì)抽查病歷1200份、調(diào)閱處方800張、核查設(shè)備檔案260份、訪談醫(yī)護(hù)人員210人次，形成問題清單4類17項(xiàng)，現(xiàn)已完成15項(xiàng)整改，2項(xiàng)長(zhǎng)期整改任務(wù)納入常態(tài)化管理?，F(xiàn)將具體情況報(bào)告如下：在執(zhí)業(yè)資質(zhì)與人員管理方面，經(jīng)查，我院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本均在有效期內(nèi)，診療科目登記與實(shí)際開展業(yè)務(wù)一致；醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員均持有效執(zhí)業(yè)證書上崗，未發(fā)現(xiàn)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)情況。但存在2項(xiàng)問題：一是康復(fù)醫(yī)學(xué)科2024年新增的"運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療"項(xiàng)目未及時(shí)完成備案，系統(tǒng)顯示備案申請(qǐng)仍處于"待審核"狀態(tài)；二是2025年1月新入職的3名護(hù)士，因人事系統(tǒng)與醫(yī)師電子化注冊(cè)系統(tǒng)對(duì)接延遲，截至自查啟動(dòng)時(shí)仍未完成電子注冊(cè)，其中1人已獨(dú)立參與夜班護(hù)理工作。針對(duì)上述問題，醫(yī)務(wù)科立即指派專人跟進(jìn)康復(fù)項(xiàng)目備案，3個(gè)工作日內(nèi)聯(lián)系衛(wèi)生健康行政部門完成材料補(bǔ)正，4月10日備案成功；護(hù)理部聯(lián)合信息科梳理新入職人員注冊(cè)流程，建立"入職當(dāng)日提交材料3個(gè)工作日內(nèi)完成系統(tǒng)注冊(cè)5個(gè)工作日內(nèi)完成現(xiàn)場(chǎng)審核"的標(biāo)準(zhǔn)化流程，3名護(hù)士已于3月25日前完成注冊(cè)并更新工牌信息。診療活動(dòng)規(guī)范方面，抽查門診處方發(fā)現(xiàn)，兒科2張?zhí)幏酱嬖诔f明書用藥情況（孟魯司特用于2歲以下幼兒），未在病歷中注明依據(jù)及患者知情同意簽字；住院病歷中，骨科12份術(shù)后病歷存在上級(jí)醫(yī)師查房記錄滯后問題（平均滯后1.5個(gè)工作日），其中3份記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)生代簽；急診留觀病歷中，5份未完整記錄患者離院時(shí)的病情評(píng)估及隨訪建議。針對(duì)處方問題，藥劑科聯(lián)合臨床藥學(xué)科組織專題培訓(xùn)，明確超說明書用藥需經(jīng)藥事管理委員會(huì)審批并簽署知情同意書，抽查5月處方未再發(fā)現(xiàn)類似情況；病歷書寫方面，醫(yī)務(wù)科修訂《病歷書寫規(guī)范實(shí)施細(xì)則》，將上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)限由"24小時(shí)內(nèi)"細(xì)化為"術(shù)后6小時(shí)內(nèi)首次查房、24小時(shí)內(nèi)完成正式記錄"，開展3輪病歷質(zhì)控培訓(xùn)，4月抽查病歷合格率由85%提升至98%；急診留觀病歷新增"離院評(píng)估表"，要求記錄生命體征、癥狀改善情況、后續(xù)診療建議及聯(lián)系方式，5月抽查30份病歷均符合規(guī)范。藥械管理與院感防控環(huán)節(jié)，藥庫(kù)核查發(fā)現(xiàn)2箱2024年12月過期的胰島素注射液未及時(shí)清理（數(shù)量20支），藥房陰涼柜溫度監(jiān)測(cè)記錄存在3次漏登（4月15日、18日、22日）；消毒供應(yīng)中心3臺(tái)壓力蒸汽滅菌器生物監(jiān)測(cè)記錄中，4月7日的監(jiān)測(cè)結(jié)果未標(biāo)注操作人員姓名；口腔科2把高速手機(jī)滅菌后包裝破損，仍存放于無(wú)菌物品柜內(nèi)。針對(duì)藥械問題，藥劑科開展全院藥品大清查，建立"效期預(yù)警每周排查雙人核對(duì)"制度，過期藥品當(dāng)日移交藥監(jiān)局指定回收點(diǎn)，陰涼柜加裝智能溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)，數(shù)據(jù)自動(dòng)同步至管理平臺(tái)，漏登問題已杜絕；消毒供應(yīng)中心修訂《滅菌記錄規(guī)范》，要求記錄必須包含操作人員、設(shè)備編號(hào)、監(jiān)測(cè)結(jié)果及異常處理措施，4月下旬以來(lái)記錄完整率100%；口腔科對(duì)所有滅菌物品實(shí)行"雙檢雙簽"（包裝完整性由消毒員與使用護(hù)士共同檢查簽字），5月未再發(fā)現(xiàn)破損包裝。醫(yī)療信息安全與患者權(quán)益保護(hù)方面，信息科日志顯示，3名醫(yī)生曾使用個(gè)人手機(jī)登錄醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)調(diào)取患者信息；門診電子叫號(hào)系統(tǒng)存在漏洞，個(gè)別患者可通過反復(fù)點(diǎn)擊屏幕查看其他患者姓名、就診科室等信息；2025年14月投訴記錄中，有7起涉及患者隱私泄露（均為醫(yī)護(hù)人員在公共區(qū)域討論患者病情被旁聽）。針對(duì)信息安全，信息科升級(jí)訪問權(quán)限管理，禁止個(gè)人設(shè)備登錄醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，電子病歷系統(tǒng)啟用"雙因素認(rèn)證"（賬號(hào)+動(dòng)態(tài)驗(yàn)證碼），5月以來(lái)未監(jiān)測(cè)到異常登錄；門診叫號(hào)系統(tǒng)增加"模糊顯示"功能（僅顯示患者姓名首字+，科室顯示"內(nèi)科"等大類），技術(shù)部門每周進(jìn)行漏洞掃描；院辦組織"醫(yī)患溝通與隱私保護(hù)"培訓(xùn)，在候診區(qū)、走廊等公共區(qū)域設(shè)置"請(qǐng)勿討論患者隱私"提示牌，5月投訴量降至1起（為費(fèi)用爭(zhēng)議）。本次自查暴露出我院在細(xì)節(jié)管理、流程銜接、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等方面仍存在短板。后續(xù)將重點(diǎn)做好三方面工作：一是建立"月度自查+季度抽查+年度考評(píng)"的常態(tài)化機(jī)制，將依法執(zhí)業(yè)納入科室績(jī)效考核，分值占比提升至15%；二是針對(duì)康