2025年院領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)自查自糾報(bào)告及整改措施為深入貫徹落實(shí)國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)作風(fēng)建設(shè)的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2024〕12號(hào)）要求，我院領(lǐng)導(dǎo)班子于2025年1月至3月牽頭開展全院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)專項(xiàng)自查自糾工作，通過數(shù)據(jù)溯源、現(xiàn)場調(diào)研、患者訪談、職工座談等方式，全面梳理2024年度醫(yī)療服務(wù)中存在的作風(fēng)問題，現(xiàn)形成具體問題清單及整改措施如下：一、自查工作開展情況本次自查覆蓋全院32個(gè)臨床科室、12個(gè)醫(yī)技科室及行政后勤部門，重點(diǎn)聚焦門診服務(wù)、住院診療、藥械管理、醫(yī)保使用、廉潔從業(yè)五大領(lǐng)域。通過調(diào)取2024年112月門診投訴記錄（共187條）、住院患者滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)（綜合得分89.2分，較2023年下降1.5分）、醫(yī)保審計(jì)反饋問題（涉及3類11項(xiàng)，含過度檢查4例、不合理用藥2例）、醫(yī)務(wù)人員廉潔從業(yè)檔案（2人因禮品登記不及時(shí)被提醒談話）、病歷書寫抽查（120份病歷中，6份存在溝通記錄不完整）等客觀數(shù)據(jù)，結(jié)合院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)走訪15個(gè)科室、召開患者座談會(huì)8場（收集意見53條）、職工匿名問卷（回收320份，21%反映工作壓力影響服務(wù)態(tài)度）等主觀調(diào)研，系統(tǒng)排查作風(fēng)建設(shè)薄弱環(huán)節(jié)。二、存在的主要問題1.服務(wù)意識(shí)與溝通能力待提升：門診患者反映“部分醫(yī)生接診時(shí)使用手機(jī)（如查看消息、刷視頻）”問題占投訴總量23%（43條），其中內(nèi)分泌科、骨科各有1名醫(yī)生被3名以上患者聯(lián)名反映；住院患者對(duì)“護(hù)理操作前解釋不足”的反饋占比18%（34條），集中在夜間值班護(hù)士群體；急診患者投訴“分診引導(dǎo)不精準(zhǔn)”12條，主要因高峰時(shí)段導(dǎo)診人員配置不足（日均就診超400人次時(shí)僅2名導(dǎo)診）。2.診療行為規(guī)范性需強(qiáng)化：醫(yī)保審計(jì)發(fā)現(xiàn)呼吸科1例“無明確指征重復(fù)胸部CT檢查”（間隔3天）、心內(nèi)科1例“冠脈CTA檢查前未充分評(píng)估腎功能”（患者肌酐值臨界升高）；藥事管理系統(tǒng)顯示，2024年超說明書用藥共78例，其中2例未在病歷中注明理由（分別為兒科支原體肺炎使用阿奇霉素靜脈滴注、腫瘤科靶向藥超適應(yīng)癥聯(lián)合治療）；病歷書寫抽查中，6份不規(guī)范病歷均存在“醫(yī)患溝通記錄僅寫‘已溝通’無具體內(nèi)容”問題（產(chǎn)科2份、神經(jīng)外科3份、ICU1份）。3.廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控存在漏洞：2024年廉潔從業(yè)檔案記錄中，有2名醫(yī)生（普外科、眼科各1名）存在“患者家屬贈(zèng)送禮品未當(dāng)場拒絕，24小時(shí)內(nèi)未上交”情況（均為特產(chǎn)、購物卡，價(jià)值分別為300元、500元）；12345熱線轉(zhuǎn)辦1例“患者反映醫(yī)生暗示‘找熟人更放心’”（經(jīng)核查無實(shí)質(zhì)證據(jù)，但暴露溝通不當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)）；藥械科2024年耗材驗(yàn)收記錄中，3批次骨科內(nèi)固定材料未按規(guī)定雙人簽字（涉及金額12萬元）。4.職業(yè)倦怠影響服務(wù)質(zhì)量：職工匿名問卷顯示，35%的一線醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為“工作強(qiáng)度過大影響服務(wù)耐心”，急診科、ICU、產(chǎn)科醫(yī)生周平均工作時(shí)長超60小時(shí)（國家規(guī)定≤44小時(shí)）的占比分別為67%、58%、52%；2024年全院醫(yī)護(hù)人員離職率6.2%（較2023年上升1.8%），其中3名離職護(hù)士在面談中提到“患者投訴處理時(shí)院方過度傾向患者，個(gè)人尊嚴(yán)受挫”。三、整改措施及責(zé)任分工針對(duì)以上問題，院領(lǐng)導(dǎo)班子召開專題會(huì)議制定整改方案，明確“3個(gè)月集中整改、6個(gè)月鞏固提升、12個(gè)月長效管理”目標(biāo)，具體措施如下：1.強(qiáng)化服務(wù)規(guī)范，提升溝通能力制定《門診接診“三不三必”操作規(guī)范》（不接私人電話、不刷手機(jī)、不中途離席；必問飲食睡眠、必查既往史、必做心理疏導(dǎo)），由門診部牽頭，2025年4月底前完成全員培訓(xùn)，5月起每月隨機(jī)抽查門診診室錄像（覆蓋30%診室），違規(guī)者當(dāng)月績效扣減5%并全院通報(bào)。開展“醫(yī)患溝通情景模擬培訓(xùn)”（每月1次，覆蓋所有臨床科室），邀請(qǐng)心理學(xué)專家、患者代表參與設(shè)計(jì)“檢查解釋”“風(fēng)險(xiǎn)告知”“投訴應(yīng)對(duì)”等場景，5月底前完成首輪培訓(xùn)，6月起每季度考核（現(xiàn)場模擬+患者滿意度評(píng)分，未達(dá)標(biāo)者暫停獨(dú)立接診資格）。優(yōu)化急診導(dǎo)診配置：日均就診超400人次時(shí)，增派1名行政科室輪訓(xùn)人員協(xié)助導(dǎo)診（由人力資源部排班，4月10日前落實(shí)）；在急診大廳設(shè)置“智能分診屏”（5月30日前安裝），患者掃碼填寫癥狀后自動(dòng)推薦診室，減少人工分診誤差。2.規(guī)范診療行為，嚴(yán)控醫(yī)療質(zhì)量修訂《臨床檢查申請(qǐng)單評(píng)估制度》：對(duì)CT、MRI等大型檢查，要求醫(yī)生填寫“檢查必要性說明”（如“排除腫瘤復(fù)發(fā)”“評(píng)估術(shù)后感染”），由科室質(zhì)控員每日抽查10%申請(qǐng)單，未填寫者系統(tǒng)自動(dòng)攔截（信息科4月20日前完成程序升級(jí)）。建立“超說明書用藥審批電子流程”：醫(yī)生開具超說明書用藥時(shí)需同步上傳“循證醫(yī)學(xué)依據(jù)”或“專家共識(shí)”，48小時(shí)內(nèi)由藥事管理委員會(huì)成員線上審核（未通過則系統(tǒng)提醒停藥），藥學(xué)部每月通報(bào)審批情況（5月起執(zhí)行）。推行“病歷溝通記錄模板化”：在電子病歷系統(tǒng)中嵌入“溝通內(nèi)容必填項(xiàng)”（包括病情評(píng)估、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案、患者/家屬意見），未填寫完整則無法提交病歷（信息科4月30日前完成模板設(shè)置），質(zhì)控科每月抽查5%病歷（未達(dá)標(biāo)者扣減科室質(zhì)控分）。3.嚴(yán)抓廉潔從業(yè)，筑牢風(fēng)險(xiǎn)防線升級(jí)“廉潔從業(yè)預(yù)警系統(tǒng)”：對(duì)接HIS系統(tǒng)，對(duì)“同一患者3次以上咨詢同一醫(yī)生”“醫(yī)生開具本科室外高值藥品/耗材超月均20%”等6類行為自動(dòng)預(yù)警（信息科5月15日前完成系統(tǒng)調(diào)試），紀(jì)檢監(jiān)察室24小時(shí)內(nèi)核查并反饋。修訂《禮品禮金處置流程》：明確“當(dāng)場拒絕→24小時(shí)內(nèi)上交→3個(gè)工作日內(nèi)反饋患者”的閉環(huán)管理，未按流程處理者納入個(gè)人廉潔檔案（扣減當(dāng)年評(píng)優(yōu)資格），2025年4月起執(zhí)行，紀(jì)檢監(jiān)察室每季度通報(bào)執(zhí)行情況。規(guī)范藥械驗(yàn)收管理：要求耗材驗(yàn)收必須雙人簽字（系統(tǒng)設(shè)置“雙簽必填”功能，4月25日前完成），未簽字批次不得入庫使用，設(shè)備科每月自查并上報(bào)分管院長（5月起）。4.關(guān)注職工需求，緩解職業(yè)壓力優(yōu)化排班制度：急診科、ICU、產(chǎn)科推行“彈性排班+備班池”模式（急診科增加備班醫(yī)生2名、護(hù)士4名；ICU增加備班護(hù)士3名；產(chǎn)科增加備班醫(yī)生1名、護(hù)士2名），由人力資源部4月20日前完成人員調(diào)配，確保周工作時(shí)長超60小時(shí)的醫(yī)護(hù)占比降至20%以下（6月底前達(dá)標(biāo)）。設(shè)立“職工情緒疏導(dǎo)室”：配備專職心理咨詢師（每周3天駐點(diǎn)，2天線上服務(wù)），2025年5月1日起開放，面向全體職工提供免費(fèi)咨詢，每月統(tǒng)計(jì)需求并調(diào)整服務(wù)內(nèi)容（工會(huì)負(fù)責(zé)）。完善投訴處理機(jī)制：制定《患者投訴處置“三同步”規(guī)則》（同步聽取患者、醫(yī)護(hù)、第三方（如監(jiān)控）意見），避免“一刀切”傾向患者，醫(yī)務(wù)科4月30日前完成制度修訂，5月起執(zhí)行，投訴處理滿意度納入科室考核（占比10%）。院領(lǐng)