大病保險服務人員工作制度大病保險服務人員須嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)保部門、保險機構關于大病保險的政策規(guī)定，以維護參保人權益為核心，規(guī)范服務行為，提升服務效能。服務人員上崗前須通過崗位培訓考核，具備保險從業(yè)資格，熟悉大病保險政策條款、報銷流程及醫(yī)療基礎常識，掌握客戶溝通技巧與應急處理能力。日常工作中須統(tǒng)一著裝，佩戴工牌，保持儀容整潔；接待客戶時使用“您好”“請”“謝謝”等文明用語，保持耐心、熱情的服務態(tài)度，禁止出現(xiàn)推諉、敷衍或與客戶爭執(zhí)等行為。咨詢接待環(huán)節(jié)，服務人員應主動問候客戶，認真傾聽訴求，針對參保范圍、繳費標準、報銷比例、申報材料等問題，須依據(jù)最新政策準確解答，避免誤導；對復雜問題或政策變動內容，需當場查閱官方文件或系統(tǒng)記錄，確保答復權威；解答過程中需同步記錄客戶咨詢要點，形成《咨詢記錄表》，當日提交主管復核歸檔。受理申請時，服務人員須核對參保人身份信息（身份證、醫(yī)?？ǖ龋轵炆陥蟛牧贤暾裕òㄔ\斷證明、醫(yī)療費用清單、發(fā)票原件、銀行賬戶信息等），對缺失材料應一次性告知補正要求及時限，出具《材料補正通知書》；指導客戶填寫《大病保險理賠申請表》，逐項核對填寫內容，確保姓名、證件號、醫(yī)療費用金額等關鍵信息準確無誤；材料收訖后出具《受理回執(zhí)單》，注明受理編號、辦理時限及查詢方式，告知客戶可通過電話、線上平臺跟蹤進度。審核環(huán)節(jié)實行雙人交叉復核制，初審人員須對照政策條款，核查醫(yī)療費用是否符合大病保險支付范圍，剔除自費項目及不符合報銷標準的費用，計算合規(guī)醫(yī)療費用總額及報銷金額；復核人員重點核對初審邏輯、數(shù)據(jù)準確性及材料真實性，對疑問單據(jù)需聯(lián)系定點醫(yī)療機構或醫(yī)保部門核實，必要時實地調查；審核完成后生成《審核結果通知書》，載明報銷金額、不予報銷原因及申訴渠道，經(jīng)主管審批后3個工作日內送達客戶?？蛻艋卦L由專人負責，對已完成理賠的參保人，須在結案后10個工作日內通過電話或上門方式回訪，了解治療恢復情況、對服務流程的滿意度及改進建議；回訪內容需詳細記錄，對客戶提出的問題或投訴，即時轉交相關部門處理并跟蹤反饋；對未及時申請理賠的參保人（如經(jīng)系統(tǒng)篩查符合大病保險賠付條件但未申報的），應主動聯(lián)系提醒，指導完成申請。投訴處理遵循“首問負責制”，服務人員接到投訴后須立即登記《投訴登記表》，記錄投訴人信息、事由及訴求，1小時內上報主管；主管應在24小時內啟動調查，核實情況后制定處理方案，3個工作日內與投訴人溝通反饋；對確屬服務過失的，須向客戶致歉并采取補救措施（如優(yōu)先處理理賠、額外協(xié)助對接醫(yī)療資源等）；投訴處理結果需經(jīng)客戶確認，相關記錄存檔備查。數(shù)據(jù)管理方面，服務人員須每日將受理、審核、回訪等環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)錄入業(yè)務系統(tǒng)，確保信息與紙質材料一致；系統(tǒng)數(shù)據(jù)須于當日下班前備份至專用存儲設備，每月導出電子臺賬與紙質檔案核對，發(fā)現(xiàn)異常立即排查；嚴禁私自修改、刪除系統(tǒng)數(shù)據(jù)，未經(jīng)授權不得向外部提供參保人信息或業(yè)務數(shù)據(jù)。保密管理要求服務人員簽署《保密協(xié)議》，嚴格遵守《個人信息保護法》，對工作中知悉的參保人姓名、身份證號、醫(yī)療記錄、財務信息等敏感信息，須嚴格保密，禁止通過任何渠道泄露；因工作需要調閱他人經(jīng)辦業(yè)務數(shù)據(jù)時，須經(jīng)主管審批并登記備案；發(fā)生信息泄露事件，須立即上報并配合調查，視情節(jié)輕重追究責任。培訓與考核實行常態(tài)化管理，每月組織1次政策解讀、系統(tǒng)操作或服務技巧培訓，每季度開展業(yè)務知識測試及服務場景模擬演練；考核指標包括服務態(tài)度（客戶滿意度≥95%）、業(yè)務準確率（材料受理錯誤率≤1%、審核差錯率≤0.5%）、效率指標（平均辦理時限≤15個工作日）；考核結果與績效工資、評優(yōu)評先直接掛鉤，連續(xù)2次考核不合格者，調整工作崗位或解除勞動合同。應急處理須制定專項預案，遇系統(tǒng)故障時，服務人員應啟用手工登記，記錄客戶信息及申請內容，故障恢復后24小時內補錄系統(tǒng)并電話告知客戶；遇客