醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范第一章總則1.1制定依據(jù)本規(guī)范以《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理辦法》《醫(yī)院感染管理規(guī)范（2021版）》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《消毒管理辦法》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T3132019》為直接上位法，結(jié)合本院2022—2023年門急診監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、國(guó)家衛(wèi)健委年度通報(bào)、JCI第六版IPC.4IPC.7條款及WHO2023年InfectionPreventionandControlGuidelines綜合制定。1.2適用范圍規(guī)范覆蓋24小時(shí)門急診區(qū)域：預(yù)檢分診、發(fā)熱門診、兒科急診、內(nèi)外科診室、搶救室、留觀室、輸液中心、換藥室、EICU、放射科、超聲科、檢驗(yàn)科采血窗口、衛(wèi)生間、電梯、污物間、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)、患者出入口、家屬等候區(qū)、醫(yī)護(hù)生活區(qū)。1.3管理目標(biāo)年度門急診醫(yī)院感染率≤0.5%，MDRO（多重耐藥菌）定植/感染率年下降≥10%，手衛(wèi)生依從性≥95%，無(wú)菌操作合格率100%，環(huán)境表面合格率≥98%，零院感暴發(fā)事件。第二章組織與職責(zé)2.1三級(jí)網(wǎng)絡(luò)①醫(yī)院感染管理委員會(huì)：院長(zhǎng)任主任委員，每季度聽(tīng)取門急診感控述職；②門急診感控小組：急診部主任任組長(zhǎng)，感染管理科副科長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，成員含護(hù)士長(zhǎng)、檢驗(yàn)技師、藥學(xué)部抗菌藥物專員、后勤保潔主管、信息工程師；③科室感控聯(lián)絡(luò)員：每診室1名，經(jīng)院內(nèi)認(rèn)證持證。2.2崗位職責(zé)門急診感控小組每月5日前完成上月數(shù)據(jù)橫斷面分析，發(fā)現(xiàn)率超閾值立即啟動(dòng)RCA（根因分析）并在72小時(shí)內(nèi)向委員會(huì)提交報(bào)告；聯(lián)絡(luò)員每日17:00前在“感控通”App完成《門急診感控日志》填報(bào)，含發(fā)熱伴呼吸道癥狀患者數(shù)、手衛(wèi)生抽查數(shù)、環(huán)境采樣結(jié)果、職業(yè)暴露記錄。2.3考核與問(wèn)責(zé)實(shí)行“紅黃牌”制度：同一診室季度內(nèi)兩次手衛(wèi)生依從性<90%亮黃牌，扣科室績(jī)效2%；年度內(nèi)出現(xiàn)院感暴發(fā)或瞞報(bào)漏報(bào)亮紅牌，科室主任就地免職，當(dāng)事人停崗再培訓(xùn)。第三章風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)3.1風(fēng)險(xiǎn)矩陣采用澳大利亞AS/NZS4360:2004風(fēng)險(xiǎn)矩陣，從發(fā)生概率、后果等級(jí)兩個(gè)維度對(duì)門急診12個(gè)高發(fā)病種（流感、新冠、諾如、MRSA、CRE、VRE、結(jié)核、水痘、麻疹、百日咳、RSV、腺病毒）進(jìn)行季度打分，分值≥12分定義為高風(fēng)險(xiǎn)，必須制定專項(xiàng)SOP。3.2實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)①癥狀監(jiān)測(cè)：預(yù)檢分診臺(tái)使用AI語(yǔ)音輔助提問(wèn)系統(tǒng)，自動(dòng)抓取發(fā)熱、腹瀉、皮疹、出血、黃疸五類癥狀關(guān)鍵詞并同步到電子病歷；②病原學(xué)監(jiān)測(cè)：與檢驗(yàn)科LIS對(duì)接，自動(dòng)抓取甲型流感、新冠、諾如、CRE、MRSA陽(yáng)性結(jié)果，30分鐘內(nèi)推送至感控科；③過(guò)程監(jiān)測(cè)：通過(guò)WiFi探針與紅外計(jì)數(shù)器，每15分鐘采集候診區(qū)人流密度，>5人/㎡觸發(fā)疏散廣播。3.3暴發(fā)判定同種病原體或癥候群3例以上時(shí)間、空間、人群關(guān)聯(lián)即視為疑似暴發(fā)，感控科2小時(shí)內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，12小時(shí)內(nèi)完成初步調(diào)查，24小時(shí)內(nèi)完成首例病例訪談及環(huán)境采樣。第四章門急診布局與流程4.1三區(qū)兩通道嚴(yán)格劃分清潔區(qū)（醫(yī)護(hù)生活區(qū)、無(wú)菌物品間）、潛在污染區(qū)（診室、治療室）、污染區(qū)（候診、衛(wèi)生間、污物間）；患者通道寬度≥3米，地面貼藍(lán)色導(dǎo)診地標(biāo)；醫(yī)護(hù)通道寬度≥1.8米，設(shè)門禁+人臉識(shí)別，防止患者誤入。4.2單向流線發(fā)熱患者從外圍停車區(qū)直接經(jīng)發(fā)熱專用通道進(jìn)入發(fā)熱門診，與其他門急診患者零交叉；搶救室設(shè)雙入口，患者入口朝外走廊，醫(yī)護(hù)入口朝清潔區(qū)；輸液中心采用“U”型布局，穿刺臺(tái)面對(duì)窗戶，背側(cè)設(shè)醫(yī)護(hù)走廊，實(shí)現(xiàn)“背對(duì)背”操作。4.3通風(fēng)系統(tǒng)發(fā)熱門診、搶救室、留觀室獨(dú)立直流式空調(diào)，換氣次數(shù)≥12次/h，排風(fēng)經(jīng)高效過(guò)濾+紫外線殺菌后屋頂排放；普通診室采用風(fēng)機(jī)盤管+新風(fēng)系統(tǒng)，新風(fēng)量≥每人40m3/h，回風(fēng)口設(shè)光等離子體凈化器，每半年清洗一次并留存第三方檢測(cè)報(bào)告。第五章標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施5.1手衛(wèi)生①設(shè)施：每5張輸液椅設(shè)1個(gè)感應(yīng)洗手池，水溫37℃±2℃，出水量0.4L/次；診室、搶救室、換藥室各配免洗手消液，有效氯己定含量0.5%+70%乙醇；②指征：嚴(yán)格執(zhí)行“兩前三后”，增加“接觸患者周圍環(huán)境后”為必做；③監(jiān)測(cè)：感控科每月隨機(jī)抽取200個(gè)手衛(wèi)生時(shí)機(jī)，采用WHO直接觀察法，結(jié)果與績(jī)效掛鉤；④培訓(xùn)：新入職醫(yī)護(hù)崗前完成“熒光手衛(wèi)生”示教，考核不合格不得上崗。5.2個(gè)人防護(hù)①分診臺(tái)：外科口罩+工作帽+一次性手套；②發(fā)熱門診：N95（GB190832010）+護(hù)目鏡+隔離衣+雙層手套+鞋套；③搶救室：根據(jù)氣道開(kāi)放風(fēng)險(xiǎn)升級(jí)至正壓頭罩+防水隔離衣；④穿脫流程：張貼“十步脫卸圖”，設(shè)全身鏡、污染袋、腳踏蓋桶，脫卸區(qū)與清潔區(qū)之間保持≥1米物理間隔；⑤防護(hù)物資庫(kù)存：按日最大消耗量×7天儲(chǔ)備，低于紅線自動(dòng)觸發(fā)SPD系統(tǒng)補(bǔ)貨。5.3呼吸衛(wèi)生候診區(qū)滾動(dòng)播放“咳嗽禮儀”視頻，免費(fèi)發(fā)放一次性外科口罩；設(shè)專用帶蓋垃圾桶，內(nèi)襯雙層黃色醫(yī)療垃圾袋，每滿2/3立即封口。第六章清潔消毒與滅菌6.1環(huán)境表面①低度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域（走廊、等候椅）每日2次清水擦拭+500mg/L含氯消毒液終末擦拭；②中度風(fēng)險(xiǎn)（診室、輸液椅）每日至少2次，使用一次性消毒濕巾（季銨鹽+雙鏈胍類），做到“一椅一巾”；③高度風(fēng)險(xiǎn)（發(fā)熱門診、搶救室）每日4次，遇污染時(shí)隨時(shí)消毒，使用2000mg/L含氯消毒液或0.5%過(guò)氧乙酸；④監(jiān)測(cè)：每周隨機(jī)10處表面，采用ATP生物熒光法，RLU≤200為合格，不合格立即返工并追溯原因。6.2醫(yī)療設(shè)備①聽(tīng)診器、血壓計(jì)袖帶使用75%乙醇紗布擦拭，一人一用一消毒；②脈搏血氧探頭、體溫槍使用0.5%氯己定乙醇濕巾；③可復(fù)用呼吸機(jī)回路、濕化瓶送消毒供應(yīng)中心集中低溫等離子滅菌；④搶救喉鏡葉片拆下后立即浸泡2%戊二醛10小時(shí)，滅菌水沖洗后獨(dú)立包裝。6.3織物管理感染性織物橘紅色水溶性包裝袋雙層封口，貼“生物危害”標(biāo)識(shí)，由洗滌中心專爐專機(jī)，71℃清洗25分鐘+100ppm含氯消毒液浸泡10分鐘，潔凈織物單獨(dú)通道回送，運(yùn)輸過(guò)程GPS+RFID追蹤。第七章無(wú)菌技術(shù)與安全注射7.1輸液與注射嚴(yán)格執(zhí)行“一人一針一管一用”，禁止使用同一注射器配置不同藥物；推廣一次性使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器，禁止自行配制肝素封管液；輸液接頭每72小時(shí)更換，遇污染立即更換。7.2血管導(dǎo)管①指征：搶救室留置外周靜脈導(dǎo)管≤72小時(shí)，中心靜脈導(dǎo)管≤14天；②穿刺：最大無(wú)菌屏障（帽子、口罩、無(wú)菌手術(shù)衣、大鋪巾+0.5%碘伏消毒直徑≥15cm）；③維護(hù)：每日評(píng)估留置必要性，使用2%氯己定乙醇消毒接口>15秒，待干后方可連接；④拔管：發(fā)現(xiàn)滲出、紅腫、疼痛、不明原因發(fā)熱立即拔管，導(dǎo)管尖端送微生物培養(yǎng)。7.3銳器傷防控使用安全型留置針、回縮式采血針、防刺破銳器盒；搶救車、治療盤內(nèi)禁止裸露放置針頭；發(fā)生銳器傷立即“一擠二沖三消毒四報(bào)告”，30分鐘內(nèi)到感染科填寫《職業(yè)暴露登記表》，2小時(shí)內(nèi)抽血檢測(cè)HBV、HCV、HIV基線。第八章多重耐藥菌管理8.1篩查策略對(duì)近90天內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院史、ICU入住史、接受抗菌藥物>7天、免疫抑制、留置導(dǎo)管≥3天、MDRO定植/感染史患者，開(kāi)具“肛拭子+咽拭子+傷口拭子”三聯(lián)篩查；結(jié)果6小時(shí)內(nèi)回報(bào)，陽(yáng)性立即啟動(dòng)接觸隔離。8.2隔離措施①標(biāo)識(shí)：電子病歷彈窗+床旁藍(lán)色接觸隔離卡+地面1.5米隔離紅線；②專用物品：聽(tīng)診器、體溫計(jì)、血壓計(jì)、病歷車“四固定”，每日消毒2次；③探視：限1人陪護(hù)，進(jìn)入穿隔離衣、手套、鞋套；④解除隔離：連續(xù)3次培養(yǎng)陰性（間隔>24小時(shí)）或出院即終末消毒。8.3抗菌藥物干預(yù)藥學(xué)部設(shè)“抗菌藥物預(yù)警線”，對(duì)第三代頭孢、碳青霉烯、萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素、多粘菌素日用量超過(guò)DDD值130%觸發(fā)紅色預(yù)警，48小時(shí)內(nèi)由抗菌藥物管理小組（AMS）完成點(diǎn)評(píng)并反饋。第九章醫(yī)療廢物與污水9.1分類收集①感染性廢物：黃色袋，鵝頸結(jié)封口，重量≤3/4；②損傷性廢物：銳器盒，3/4滿時(shí)封口，標(biāo)簽寫科室、日期、重量、交接人；③化學(xué)性廢物：小劑量含氰、含汞試劑用防滲漏塑料桶，加碳酸氫鈉中和后交由有資質(zhì)單位；④新冠相關(guān)廢物：雙層黃色袋+表面噴灑2000mg/L含氯消毒液，貼“新冠”標(biāo)識(shí)，專車運(yùn)輸。9.2暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)暫存點(diǎn)設(shè)空調(diào)保持<20℃，紫外線燈每日照射2次，每次60分鐘；電子秤數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳“醫(yī)廢追溯系統(tǒng)”，掃碼交接，時(shí)間誤差≤2分鐘；轉(zhuǎn)運(yùn)車每周用2000mg/L含氯消毒液沖洗并留存照片。9.3污水處理門急診污水經(jīng)化糞池+次氯酸鈉投加（有效氯10mg/L，接觸時(shí)間≥90分鐘）后進(jìn)入市政管網(wǎng)；總余氯每日自檢2次，每月由第三方檢測(cè)糞大腸菌群、沙門氏菌、志賀氏菌，報(bào)告存檔≥3年。第十章疫苗與暴露后預(yù)防10.1疫苗接種全院職工建立“疫苗云檔案”，入職必須完成乙肝016全程接種，抗體滴度<10mIU/mL者免費(fèi)加強(qiáng)1劑；流感疫苗接種率≥95%，未接種者須佩戴N95連續(xù)崗前7天。10.2暴露后預(yù)防HIV暴露：立即啟動(dòng)PEP（替諾福韋+恩曲他濱+多替拉韋），2小時(shí)內(nèi)首劑，連續(xù)28天；HBV暴露：抗HBs<10mIU/mL者注射HBIG400IU+乙肝疫苗加強(qiáng)；HCV暴露：無(wú)疫苗，第0、2、8、12周檢測(cè)HCVRNA，陽(yáng)性立即轉(zhuǎn)診抗病毒治療。第十一章培訓(xùn)與演練11.1崗前培訓(xùn)新入職醫(yī)護(hù)、保潔、保安、志愿者≥8學(xué)時(shí)，內(nèi)容含標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生、PPE穿脫、職業(yè)暴露、醫(yī)療廢物；考核≥90分方可上崗，不合格補(bǔ)考一次，仍不合格調(diào)崗。11.2在職教育全員每年≥4學(xué)時(shí)，采用“線上微課+線下情景模擬”雙軌制；每季度更新題庫(kù)，隨機(jī)抽取20%職工閉卷考試，成績(jī)與晉升掛鉤。11.3應(yīng)急演練每年至少組織2次“疑似新冠聚集”“埃博拉出血熱”雙主題演練，腳本由感控科編寫，演練前72小時(shí)保密；演練結(jié)束30分鐘內(nèi)完成復(fù)盤，形成PPT+視頻+整改清單，7天內(nèi)完成整改并提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。第十二章信息化支持12.1感控通App功能模塊：手衛(wèi)生觀察、環(huán)境采樣、職業(yè)暴露、暴發(fā)上報(bào)、知識(shí)庫(kù)、在線考試；數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步至國(guó)家醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心平臺(tái)，延遲≤5分鐘；支持離線緩存，網(wǎng)絡(luò)恢復(fù)后自動(dòng)續(xù)傳。12.2大數(shù)據(jù)預(yù)警與HIS、LIS、RIS、藥房、體溫監(jiān)測(cè)閘機(jī)打通，利用機(jī)器學(xué)習(xí)XGBoost算法，以患者主訴、檢驗(yàn)結(jié)果、抗菌藥物使用、體溫、影像報(bào)告為特征變量，當(dāng)院感概率>0.7時(shí)自動(dòng)彈窗提醒。12.3區(qū)塊鏈追溯醫(yī)療廢物、消毒供應(yīng)、疫苗冷鏈、職業(yè)暴露四大場(chǎng)景寫入?yún)^(qū)塊鏈，哈希值上傳市衛(wèi)健委節(jié)點(diǎn)，確保數(shù)據(jù)不可篡改，方便審計(jì)。第十三章質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)13.1PDCA循環(huán)Plan：年初制定門急診感控質(zhì)量計(jì)劃，分解為12項(xiàng)KPI；Do：月度執(zhí)行；Check：每月5日前召開(kāi)質(zhì)量分析會(huì)，使用Minitab控制圖；Act：對(duì)連續(xù)3個(gè)月超出±1σ限值的項(xiàng)目啟動(dòng)RCA，修訂SOP。13.2標(biāo)桿管理選取復(fù)旦排行榜TOP3醫(yī)院作為標(biāo)桿，每半年組織交叉互評(píng)，使用《門急診感控互評(píng)表》100條指標(biāo)，評(píng)分≥900/1000為優(yōu)秀，<800分啟動(dòng)專項(xiàng)整改。13.3患者滿意度在門診發(fā)票二維碼嵌入“感控滿意度”調(diào)查，指標(biāo)含“手衛(wèi)生可見(jiàn)性”“環(huán)境清潔度”“口罩佩戴提醒”“隱私保護(hù)”四項(xiàng)，滿意度<90%時(shí)科室需提交改進(jìn)報(bào)告。第十四章附則14.