一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：耳鼻喉外科結(jié)扎課件01前言前言作為從事耳鼻喉科護理工作十余年的“老護理”，我始終記得帶教老師說過的一句話：“耳鼻喉科的手術(shù)，一半在精細操作，另一半在止血結(jié)扎?！边@句話像一根銀針，扎進了我對這個?？频恼J知里。耳鼻喉解剖結(jié)構(gòu)本就復(fù)雜——鼻腔的毛細血管網(wǎng)密如蛛網(wǎng)，咽喉部的動靜脈分支細若發(fā)絲，耳內(nèi)的血管更是藏在骨性結(jié)構(gòu)的縫隙中。手術(shù)中，每一次結(jié)扎都可能決定手術(shù)的成?。航Y(jié)扎過松，可能導(dǎo)致術(shù)后出血；結(jié)扎過緊，可能損傷周圍組織；結(jié)扎位置偏差，甚至可能影響器官功能。這些年，我參與過聲帶息肉切除術(shù)、腺樣體切除術(shù)、鼻出血填塞術(shù)等數(shù)十種耳鼻喉手術(shù)的護理配合，最深的體會是：結(jié)扎不僅是外科醫(yī)生的“手上功夫”，更是整個醫(yī)護團隊對解剖知識、器械使用、患者狀態(tài)的綜合把控。今天，我想以一個真實的病例為線索，和大家聊聊耳鼻喉外科結(jié)扎的護理要點——從術(shù)前評估到術(shù)后觀察，從并發(fā)癥預(yù)防到患者教育，每一步都藏著“以人為本”的細節(jié)。02病例介紹病例介紹去年冬天，我接診了一位讓我印象深刻的患者——45歲的張女士。她因“反復(fù)鼻出血3周，加重2天”入院。主訴是“擤鼻涕時突然出血，仰頭捏鼻半小時才止住，但這兩天每天出血3-4次，量越來越多”。門診鼻內(nèi)鏡檢查顯示：右側(cè)鼻中隔利特爾區(qū)可見一約0.3cm×0.2cm的黏膜糜爛面，其下方有一細小動脈搏動性出血點（后來術(shù)中證實是篩前動脈分支）。血常規(guī)提示血紅蛋白105g/L（輕度貧血），凝血功能正常，但患者自述有高血壓病史5年，長期服用硝苯地平控釋片，血壓控制在140/90mmHg左右。經(jīng)耳鼻喉科醫(yī)生評估，張女士的鼻出血屬于“難治性動脈性出血”，單純填塞效果不佳，需在局麻下行“鼻內(nèi)鏡下出血點電凝+血管結(jié)扎術(shù)”。手術(shù)過程中，主刀醫(yī)生在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下，精準(zhǔn)暴露出血點，先用吸引器清理積血，再以微型血管鉗分離出出血動脈，隨后用4-0可吸收線進行“8”字結(jié)扎，最后覆蓋明膠海綿保護創(chuàng)面。整個手術(shù)耗時25分鐘，術(shù)中出血約10ml，術(shù)后鼻腔填塞膨脹海綿壓迫。病例介紹這個病例之所以典型，是因為它涵蓋了耳鼻喉結(jié)扎的核心場景——動脈性出血的精準(zhǔn)結(jié)扎，同時患者合并高血壓病史，增加了術(shù)后再出血的風(fēng)險，非常適合作為教學(xué)案例。03護理評估護理評估接到張女士的病例后，我和責(zé)任護士立即啟動了術(shù)前評估流程。評估不是簡單的“打鉤”，而是像剝洋蔥一樣，層層剖析患者的風(fēng)險點和需求。術(shù)前評估生理評估：重點關(guān)注“出血-凝血-代償”三角。張女士的血紅蛋白105g/L提示慢性失血，血壓150/95mmHg（入院時因緊張升高）增加了血管張力，凝血功能正常但長期服用降壓藥可能影響血管彈性。此外，她的鼻腔解剖結(jié)構(gòu)——鼻中隔輕度偏曲，可能導(dǎo)致填塞物壓迫不均，增加結(jié)扎部位移位風(fēng)險。心理評估：張女士反復(fù)出血3周，已產(chǎn)生明顯焦慮。她拉著我的手說：“護士，我昨晚又出了半杯血，睡覺都不敢翻身，就怕血嗆到肺里。”這種恐懼會導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，進一步升高血壓，形成“焦慮-血壓升高-出血”的惡性循環(huán)。認知評估：患者對“結(jié)扎”的理解停留在“縫血管”，但不清楚術(shù)后填塞的必要性、出血的識別方法，甚至誤以為“不出血了就是好了”，這為術(shù)后教育埋下了重點。術(shù)后評估手術(shù)結(jié)束返回病房后，評估重點轉(zhuǎn)向“結(jié)扎效果-并發(fā)癥-康復(fù)需求”。生命體征：術(shù)后30分鐘內(nèi)每15分鐘監(jiān)測一次：血壓135/85mmHg（較術(shù)前下降，提示出血控制），心率88次/分（平穩(wěn)），血氧飽和度98%（無缺氧）。局部情況：觀察鼻腔填塞物有無滲血——張女士的膨脹海綿前端可見少量淡紅色滲液（約5ml），屬于正常術(shù)后反應(yīng)；口咽部有無血性分泌物——患者主訴“喉嚨有血腥味”，但咯出物為淡紅色唾液（量＜10ml/小時），排除活動性出血。主觀感受：患者訴鼻部脹痛（VAS評分3分），無頭痛、視力模糊（排除海綿壓迫過緊導(dǎo)致的眶周并發(fā)癥）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出4個主要護理診斷：潛在并發(fā)癥：再出血與結(jié)扎部位血管張力高（高血壓）、患者術(shù)后用力擤鼻/打噴嚏風(fēng)險相關(guān)。急性疼痛與鼻腔填塞物壓迫、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（VAS評分3分）。焦慮與反復(fù)出血經(jīng)歷、對手術(shù)效果的不確定性有關(guān)（SAS量表評分52分，輕度焦慮）。知識缺乏缺乏術(shù)后鼻腔護理、出血識別及用藥配合的相關(guān)知識。這四個診斷環(huán)環(huán)相扣：焦慮可能誘發(fā)血壓波動，進而增加再出血風(fēng)險；疼痛管理不到位可能導(dǎo)致患者自行抽除填塞物；知識缺乏則可能讓患者忽視早期出血信號。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“控制風(fēng)險-緩解癥狀-心理支持-知識強化”的護理目標(biāo)，并細化為具體措施。目標(biāo)1：術(shù)后72小時內(nèi)無活動性出血措施：血壓管理：與醫(yī)生溝通調(diào)整降壓藥——將硝苯地平控釋片改為早晚各1次（原qd），目標(biāo)血壓＜140/90mmHg；每2小時監(jiān)測血壓并記錄，若＞150/95mmHg，立即報告醫(yī)生。行為干預(yù)：指導(dǎo)患者“三不”——不擤鼻、不彎腰低頭（避免顱內(nèi)壓升高）、不劇烈咳嗽（示范“小幅度咳嗽法”：雙手輕壓鼻部，張口緩慢呼氣）；床頭抬高30，促進靜脈回流，降低鼻腔血管壓力。出血監(jiān)測：觀察鼻腔填塞物滲血情況（標(biāo)記滲血范圍，若30分鐘內(nèi)擴大＞2cm，提示活動性出血）；觀察口咽分泌物——若出現(xiàn)“鮮血塊”或“咽血后頻繁吞咽”（患者可能因怕麻煩而強忍，導(dǎo)致積血誤吸），立即通知醫(yī)生。目標(biāo)2：術(shù)后24小時內(nèi)疼痛VAS評分≤2分措施：物理鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時內(nèi)鼻部冷敷（用冰袋包裹毛巾，每次15分鐘，間隔30分鐘），減輕腫脹和疼痛；指導(dǎo)患者用舌尖輕抵上顎，通過神經(jīng)反射緩解鼻部脹痛。藥物鎮(zhèn)痛：若VAS評分＞3分，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用阿司匹林，防止抗血小板作用增加出血風(fēng)險）。目標(biāo)3：術(shù)后12小時內(nèi)焦慮SAS評分≤45分措施：共情溝通：坐在床旁拉著張女士的手說：“我理解您現(xiàn)在的擔(dān)心，我見過很多像您這樣的患者，只要咱們一起配合，出血肯定能控制住?！毙畔⑼该鳎河檬謾C展示類似病例的康復(fù)過程（經(jīng)患者同意），解釋“術(shù)后少量滲血是正常的，因為結(jié)扎部位需要時間愈合”；告知醫(yī)生會在48小時后取出填塞物（消除“填塞物長期留置”的恐懼）。目標(biāo)4：術(shù)后24小時內(nèi)掌握鼻腔護理要點措施：示范教學(xué)：用模型演示“正確擤鼻法”（按壓一側(cè)鼻孔，輕輕呼氣）；用圖卡說明“哪些情況需要立即呼叫護士”（如口吐鮮血、頭暈乏力、血壓驟降）。反饋強化：讓張女士復(fù)述“術(shù)后飲食”（冷流質(zhì)，避免熱湯、辛辣）、“活動限制”（24小時內(nèi)避免劇烈運動），錯誤處及時糾正。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理耳鼻喉結(jié)扎術(shù)后最常見的并發(fā)癥是出血、感染和填塞物相關(guān)并發(fā)癥（如鼻竇炎、眶周淤血），其中出血是“頭號威脅”，需重點關(guān)注。出血觀察要點：顯性出血：鼻腔填塞物快速滲血（30分鐘內(nèi)浸透紗布）、口吐鮮血（＞20ml/次）。隱性出血：患者出現(xiàn)“頻繁吞咽”（咽血刺激）、面色蒼白、心率＞100次/分、血壓下降（收縮壓較基礎(chǔ)值降低＞20mmHg）。護理配合：若發(fā)現(xiàn)活動性出血，立即采取“三步法”：體位與氧療：協(xié)助半坐臥位，保持呼吸道通暢，給予高流量吸氧（4-6L/min）。壓迫止血：用無菌紗布加壓填塞鼻腔前端（若原填塞物未完全脫出），同時冰袋冷敷前額及頸部。團隊協(xié)作：通知醫(yī)生的同時，準(zhǔn)備吸引器（防止誤吸）、配血單（必要時輸血）、止血藥物（如血凝酶）。感染觀察要點：術(shù)后48小時后出現(xiàn)發(fā)熱（＞38.5℃）、鼻腔分泌物呈膿性、局部紅腫壓痛。1護理措施：2嚴(yán)格無菌操作：更換填塞物時戴無菌手套，避免交叉感染。3口腔護理：用生理鹽水漱口（每日3次），減少口咽細菌經(jīng)后鼻孔逆行感染。4用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢呋辛），強調(diào)“按時按量服用，不可自行停藥”。5填塞物相關(guān)并發(fā)癥觀察要點：眶周淤血：表現(xiàn)為眼瞼腫脹、皮下瘀斑（多因填塞過深損傷篩前動脈周圍組織）。頭痛：因填塞物壓迫鼻睫神經(jīng)分支導(dǎo)致，患者常訴“前額悶痛”。護理措施：填塞后評估：詢問患者“有無眼脹、視力模糊”（排除眶內(nèi)血腫）；觸診眶周有無壓痛。癥狀緩解：頭痛明顯時可遵醫(yī)囑使用布洛芬（無出血風(fēng)險時）；眶周淤血24小時后改為熱敷，促進吸收。07健康教育健康教育出院前一天，張女士拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在最怕回家后又出血，您再跟我說一遍注意事項吧?！边@句話讓我意識到，健康教育不是“完成任務(wù)”，而是給患者一顆“安心丸”。院外出血預(yù)防環(huán)境管理：保持室內(nèi)濕度50%-60%（用加濕器），避免鼻腔干燥；冬季避免長時間待在暖氣房（可放一盆水）。行為禁忌：1個月內(nèi)不挖鼻、不劇烈運動（如跳繩、跑步）、不坐飛機（氣壓變化可能誘發(fā)出血）。血壓監(jiān)測：每天早晚測血壓并記錄，若持續(xù)＞140/90mmHg，及時就診調(diào)整用藥。出血識別與應(yīng)對“三早”原則：早發(fā)現(xiàn)（涕中帶血→淡紅色滲血→鮮紅色出血）、早靜坐（立即取半坐臥位）、早就診（若出血持續(xù)5分鐘不止，直接來急診）。康復(fù)隨訪術(shù)后1周復(fù)查鼻內(nèi)鏡，觀察結(jié)扎部位愈合情況；術(shù)后1個月避免食用溫補食物（如羊肉、桂圓），防止血管擴張。08總結(jié)總結(jié)寫這篇課件時，我翻出了剛?cè)肼殨r的筆記，第一頁寫著：“護理的本質(zhì)，是在專業(yè)中注入溫度。”耳鼻喉結(jié)扎的護理亦是如此——我們不僅要掌握結(jié)扎的解剖要點、并發(fā)癥的觀察技巧，更要看到患者對“出血”的恐懼、對“