202XLOGO一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結醫(yī)學影像診斷入門：老年胃癌影像診斷課件01前言前言站在放射科的閱片燈前，我常想起導師說過的一句話：“醫(yī)學影像不是冰冷的黑白片，是打開患者生命密碼的鑰匙。”尤其面對老年胃癌患者時，這句話更顯分量——他們往往因癥狀隱匿、合并癥多而延誤診斷，而影像檢查正是早期發(fā)現(xiàn)、精準分期的“眼睛”。胃癌是我國發(fā)病率第二、死亡率第三的惡性腫瘤，65歲以上老年患者占比超60%。不同于年輕人，老年胃癌起病更“狡猾”：腹脹、納差常被誤認為“消化不好”，貧血、乏力易與衰老混淆，等到出現(xiàn)嘔血、黑便時，腫瘤可能已進展至中晚期。這時候，影像科醫(yī)生的每一次精準判讀，都可能為患者爭取到手術機會；而護理團隊對影像信息的深度理解，更能為后續(xù)治療和康復架起橋梁。今天，我想以一例典型老年胃癌病例為線索，從影像診斷延伸至整體護理，和大家分享臨床工作中積累的經驗與思考。02病例介紹病例介紹去年10月，我在胃腸外科參與多學科會診時，接觸到72歲的王大爺。他因“反復上腹痛3月，加重伴體重下降5kg”入院，門診胃鏡提示胃竇部潰瘍（大小約3.5cm×2.8cm），病理回報低分化腺癌。拿到影像資料時，我注意到這是一份典型的老年胃癌影像組合：胃鏡+活檢：胃竇小彎側可見不規(guī)則潰瘍，邊緣隆起呈“火山口”樣，表面覆污穢苔，觸之易出血——這是潰瘍型胃癌的典型內鏡表現(xiàn)。上腹部增強CT（層厚3mm）：胃竇壁局限性增厚（最厚約1.8cm），黏膜面不光整，增強掃描呈不均勻強化，漿膜面毛糙，周圍脂肪間隙可見條索影；肝胃韌帶區(qū)見2枚腫大淋巴結（短徑約0.8cm），符合N1淋巴結轉移（根據AJCC第8版分期）。病例介紹全腹MRI：T2WI顯示增厚胃壁呈稍高信號，DWI序列（b=800）呈明顯高信號，ADC值約0.85×10?3mm2/s——提示腫瘤細胞密度高，惡性特征顯著。王大爺有20年高血壓病史、10年2型糖尿病史，長期服用二甲雙胍，平時由女兒照顧，但老人性格倔強，總說“老了沒必要折騰”。這些細節(jié)，后來都成了護理評估的重要依據。03護理評估護理評估面對王大爺這樣的老年胃癌患者，護理評估不能只看“病”，更要關注“人”。我們團隊從生理、心理、社會三個維度展開：生理評估基礎狀況：身高165cm，體重48kg，BMI17.6（重度營養(yǎng)不良）；貧血貌（Hb92g/L），白蛋白32g/L（低蛋白血癥）；血壓158/95mmHg（未達標），空腹血糖7.8mmol/L（偏高）。12影像與分期：結合CT/MRI，腫瘤侵犯胃壁全層（T3），區(qū)域淋巴結轉移（N1），無遠處轉移（M0），臨床分期IIB期——有手術指征，但需控制基礎病后評估耐受性。3腫瘤相關癥狀：上腹痛（VAS評分5分），餐后加重；每日進食量約200g（以粥、面條為主），偶有惡心，無嘔吐；大便潛血（++），提示腫瘤表面有活動性出血。心理評估第一次和王大爺交流時，他握著女兒的手說：“查出來又怎樣？我這把年紀了，別花冤枉錢?！迸畠杭t著眼眶補充：“他最近總失眠，半夜起來看老照片，說對不起我們?！绷勘頊y評顯示，王大爺焦慮自評量表（SAS）得分58分（中度焦慮），抑郁自評量表（SDS）得分52分（輕度抑郁）。社會支持王大爺是退休教師，老伴5年前去世，女兒在本地工作，經濟條件中等；老人平日生活自理，但因腹痛活動減少，社交圈僅限于小區(qū)幾位老友——疾病不僅影響身體，更切斷了他的“情感紐帶”。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們列出了5項核心護理診斷，其中前3項為優(yōu)先解決問題：01營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲減退、消化吸收功能下降有關。02急性疼痛與腫瘤侵犯胃壁神經、潰瘍刺激有關。03焦慮/抑郁與疾病診斷、治療前景不確定、角色功能改變有關。04潛在并發(fā)癥：上消化道出血、吻合口瘺（術后）、深靜脈血栓（DVT）。05知識缺乏：缺乏胃癌治療、術后康復及慢性病管理的相關知識。0605護理目標與措施護理目標與措施護理目標的制定必須“接地氣”：對王大爺來說，不是空洞的“提高生活質量”，而是“能好好吃一頓飯”“少點疼”“睡個安穩(wěn)覺”。我們圍繞目標設計了個性化方案。營養(yǎng)支持：從“吃不下”到“吃得好”目標：2周內白蛋白≥35g/L，體重增加1-2kg，建立規(guī)律進食習慣。措施：營養(yǎng)篩查與評估：使用PG-SGA量表（老年版）評估，確定每日能量需求（25kcal/kg×48kg=1200kcal），蛋白質需求（1.2g/kg×48kg=57.6g）。飲食指導：從“流質→半流質→軟食”過渡，推薦少食多餐（6-8餐/日）；避免生冷、粗糙食物（如堅果、糯米），選擇魚肉泥、蒸蛋、豆腐腦等易吸收食物；針對糖尿病，指導計算碳水化合物含量（如1兩米飯≈15g碳水），搭配黃瓜、番茄等低GI蔬菜。腸內營養(yǎng)補充：經口攝入不足部分（約30%）予短肽型腸內營養(yǎng)劑（如瑞代），500ml/d分2次口服（餐后1小時），溫度控制在38-40℃（接近體溫更易接受）。營養(yǎng)支持：從“吃不下”到“吃得好”監(jiān)測與調整：每日記錄飲食日記，每周測體重、查血常規(guī)+生化，根據結果調整方案（如王大爺?shù)?0天白蛋白升至34g/L，增加了乳清蛋白粉）。疼痛管理：從“忍著疼”到“控著疼”目標：1周內VAS評分≤3分，疼痛對睡眠、進食無明顯影響。措施：疼痛評估：使用數(shù)字評分法（NRS）聯(lián)合面部表情量表（適用于老年認知障礙者），每日評估3次（晨起、餐后、睡前）。藥物干預：遵循WHO三階梯止痛原則，初始予對乙酰氨基酚（0.5g，q6h）控制輕中度疼痛；3天后效果不佳（NRS仍4分），換用硫酸嗎啡緩釋片（10mg，q12h），同時予乳果糖預防便秘（10ml，qd）。非藥物干預：指導腹式呼吸（吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒，5-10分鐘/次）；用熱毛巾（40℃）局部熱敷上腹部（避開潰瘍部位）；播放王大爺喜歡的京劇（《空城計》）分散注意力——他說“聽著戲，疼好像輕了點”。心理護理：從“抗拒治療”到“主動配合”目標：1周內SAS評分≤50分，能主動表達需求，配合完成各項檢查。措施：建立信任：每次查房先拉家常（“王老師，今天《新聞聯(lián)播》看了嗎？”“您女兒說您以前教數(shù)學特別厲害”），逐漸讓他放下戒備。認知干預：用通俗語言解釋病情（“您的潰瘍就像一塊壞了的墻皮，咱們手術就是把壞的部分換掉，剩下的墻會更結實”），結合影像圖片（指著CT上的腫瘤說：“您看這里，切掉它，胃就能慢慢恢復”）。家庭支持：單獨和王大爺女兒溝通，教她“傾聽比勸說更重要”——比如老人說“不想治”，可以回應“我知道您現(xiàn)在很難受，我們一起慢慢想辦法”；組織家庭會議，讓女兒、外孫輪流表達“我們需要您”。心理護理：從“抗拒治療”到“主動配合”社會支持：聯(lián)系醫(yī)院“抗癌俱樂部”，安排一位75歲術后5年的胃癌患者來分享經歷（“我當時也不想手術，現(xiàn)在能幫女兒帶孫子，多好”）——王大爺聽后沉默了很久，后來主動問：“他的手術風險大嗎？”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理老年患者器官儲備功能差，并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，早發(fā)現(xiàn)、早處理是關鍵。上消化道出血王大爺入院時大便潛血（++），提示腫瘤表面有滲血。我們重點觀察：癥狀：嘔血（顏色、量）、黑便（次數(shù)、性狀）、頭暈、心悸；體征：血壓（收縮壓＜90mmHg）、心率（＞100次/分）、腸鳴音（活躍提示出血）；處理：備血、建立靜脈通路，予質子泵抑制劑（奧美拉唑80mg靜推）、生長抑素（250μg/h持續(xù)泵入）；若血紅蛋白＜70g/L或出現(xiàn)休克，立即聯(lián)系內鏡科止血。術后吻合口瘺（假設已手術）若王大爺接受胃大部切除術，術后3-7天是吻合口瘺高發(fā)期。需觀察：01癥狀：發(fā)熱（＞38.5℃）、腹痛加劇、腹腔引流管引流出渾濁液體（含膽汁或食物殘渣）；02影像輔助：口服泛影葡胺造影（見造影劑外漏）或CT（腹腔積液、膿腫）；03護理：保持引流通暢（低負壓吸引），禁飲食，予全腸外營養(yǎng)（TPN），遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦）。04深靜脈血栓（DVT）老年、腫瘤、術后制動都是DVT高危因素。我們采取：預防：術后6小時開始踝泵運動（勾腳、伸腳各10秒，10次/組，3組/小時）；使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；觀察：雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm）差值＞2cm，皮膚溫度升高、壓痛；處理：一旦懷疑DVT，立即制動、抬高患肢，避免按摩，急查下肢血管超聲，予低分子肝素抗凝（5000IU，q12h皮下注射）。07健康教育健康教育“出院不是終點，是康復的開始?！蔽覀?yōu)橥醮鬆斨贫恕?階段”健康教育計劃，重點解決“回家后怎么吃”“藥怎么用”“什么時候復查”三大問題。院前期（術前/術后1周）231飲食：“細嚼慢咽，每口20次”；避免“湯泡飯”（稀釋胃液影響消化）；術后早期以“清流質”為主（米湯、菜湯），逐漸過渡到“流質→半流質”。用藥：高血壓藥（氨氯地平）晨起空腹服，降糖藥（二甲雙胍）隨餐服；止痛藥（嗎啡緩釋片）必須整片吞服，不可嚼碎。活動：術后24小時床上翻身，48小時坐起，72小時扶床行走（每次5-10分鐘，3次/日），避免劇烈咳嗽（用手按壓切口）。院中期（術后2-4周）復查：術后1個月查血常規(guī)、生化、腫瘤標志物（CEA、CA19-9）；術后3個月復查胃鏡+腹部CT（評估吻合口愈合、有無復發(fā)）。心理：鼓勵參加社區(qū)活動（如老年書法班），避免“整天在家想病”；家屬注意觀察情緒變化（如持續(xù)失眠、食欲驟減），及時就醫(yī)。院后期（術后3個月以上）長期管理：每年查1次胃鏡（高危人群縮短至6個月）；控制“三高”（血壓＜140/90mmHg，空腹血糖＜7.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜7.5%）；生活方式：戒煙（王大爺有30年吸煙史，我們和他約定“每天少抽2支，3個月戒掉”）；限酒（白酒＜50ml/日，紅酒＜100ml/日）；保持大便通暢（每日1次，避免用力排便）。08總結總結從影像科的一張CT片，到病房里的一份護理計劃，老年胃癌的診療是多學科協(xié)作的“接力賽”。影像診斷為我們“畫”出了腫瘤的位置、大小、侵犯范圍，而護理則是“填色”的過程——讓患者在治療中感受到溫度，在康復中找到希望。