一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：從“被動(dòng)護(hù)理”到“主動(dòng)管理”08總結(jié)目錄外科基本技能圖譜：皮膚外科活檢課件01前言前言作為從業(yè)十余年的外科護(hù)理工作者，我始終記得帶教老師說過的一句話：“皮膚是人體最大的器官，也是疾病最直觀的‘窗口’?！逼つw活檢，這個(gè)看似“小手術(shù)”的操作，實(shí)則是連接臨床觀察與病理診斷的關(guān)鍵橋梁。它不僅能明確皮膚腫物的性質(zhì)（良惡性、感染性或免疫性），更能為后續(xù)治療方案的制定提供“金標(biāo)準(zhǔn)”依據(jù)。這些年在門診手術(shù)室，我見過太多患者攥著病歷本，指著身上的“小疙瘩”或“黑斑”問：“護(hù)士，這個(gè)要切嗎？疼不疼？會(huì)不會(huì)留疤？”也見過年輕醫(yī)生拿著活檢鉗猶豫：“角度是不是太淺了？深度夠不夠？”這些場(chǎng)景讓我深刻意識(shí)到：皮膚活檢雖屬外科基本技能，但從術(shù)前評(píng)估到術(shù)后護(hù)理，每一個(gè)環(huán)節(jié)都容不得半點(diǎn)馬虎。今天，我想以一個(gè)“過來(lái)人”的視角，結(jié)合真實(shí)病例，和大家聊聊這門“小手術(shù)”背后的大文章。02病例介紹病例介紹去年秋天，門診來(lái)了位72歲的張大爺。他指著左前臂一處3cm×2.5cm的褐色斑塊說：“半年前只有綠豆大，現(xiàn)在長(zhǎng)得比硬幣還大，偶爾癢，抓過幾次還滲血?！崩先苏f話時(shí)，女兒在旁補(bǔ)充：“我們社區(qū)醫(yī)生說看著像‘老年斑’，但長(zhǎng)得太快，不放心才來(lái)大醫(yī)院?！辈轶w時(shí)，我注意到斑塊邊界不清，表面粗糙呈疣狀，周圍皮膚略紅腫，觸診質(zhì)地硬，活動(dòng)度差。門診醫(yī)生初步懷疑“皮膚鱗狀細(xì)胞癌待排”，建議行皮膚活檢明確診斷。張大爺一聽要“切肉”，手直哆嗦：“護(hù)士，這得縫幾針？會(huì)不會(huì)殘廢？我有高血壓，能做嗎？”他女兒也皺著眉：“媽剛走半年，爸本來(lái)就情緒不好，別再嚇著他?！边@個(gè)病例很典型——患者年齡大、腫物生長(zhǎng)快、伴隨癥狀明顯，且存在明顯的焦慮情緒。它不僅涉及技術(shù)操作，更考驗(yàn)我們對(duì)患者生理、心理狀態(tài)的綜合把控能力。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張大爺這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、細(xì)顆粒”。我習(xí)慣從“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程拆解，重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn)：術(shù)前評(píng)估：排除禁忌，穩(wěn)定心態(tài)生理狀態(tài)：張大爺有10年高血壓病史，長(zhǎng)期服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右；空腹血糖5.8mmol/L（正常）；凝血功能（PT12.3s，APTT35s）無(wú)異常；既往無(wú)藥物過敏史（尤其局麻藥）。這些指標(biāo)提示，他雖為老年患者，但基礎(chǔ)狀況可耐受局麻下活檢。皮膚局部評(píng)估：腫物位于左前臂伸側(cè)，避開了大血管、神經(jīng)走行區(qū)（尺神經(jīng)、橈動(dòng)脈均距腫物2cm以上）；周圍皮膚無(wú)感染（無(wú)波動(dòng)感、無(wú)膿性分泌物）；腫物深度觸診約3mm（未及皮下筋膜層），適合行“切除活檢”（完整切除腫物送病理）。心理狀態(tài)：張大爺反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)留疤”“是不是癌癥”，女兒則追問“活檢準(zhǔn)確率有多高”，提示父子倆存在明顯的“癌癥恐懼”和“預(yù)后焦慮”。術(shù)中評(píng)估：動(dòng)態(tài)觀察，保障安全活檢過程中，我站在醫(yī)生旁協(xié)助，重點(diǎn)觀察：張大爺是否有局麻藥過敏反應(yīng)（面色潮紅、心悸）；血壓波動(dòng)（從基礎(chǔ)值130/80升至145/85，屬緊張性升高，未處理）；出血情況（切除后創(chuàng)面滲血約2ml，壓迫5分鐘止血）；患者主訴（僅訴“局部脹麻”，無(wú)劇烈疼痛）。術(shù)后評(píng)估：防范風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)愈合術(shù)后2小時(shí)，觀察創(chuàng)面敷料有無(wú)滲血（干燥）、局部有無(wú)紅腫熱痛（輕度充血，屬正常反應(yīng)）；張大爺自述“傷口有點(diǎn)緊繃，不疼”；測(cè)量血壓135/80mmHg（回落至接近基礎(chǔ)值）；心理狀態(tài)：拿到病理申請(qǐng)單后，女兒說“爸剛才還念叨‘要是良性就去旅游’，現(xiàn)在精神好多了”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，張大爺?shù)淖o(hù)理問題可歸納為以下3點(diǎn)：急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、局部組織損傷有關(guān)依據(jù)：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)，患者主訴“傷口緊繃感”，VAS疼痛評(píng)分2分（0-10分，0為無(wú)痛，10為劇痛）。焦慮：與疾病診斷不確定性、對(duì)手術(shù)的恐懼有關(guān)依據(jù)：術(shù)前反復(fù)詢問預(yù)后，坐立不安；女兒代述“患者近3天睡眠差，半夜總摸傷口”。潛在并發(fā)癥：出血、感染、瘢痕增生依據(jù)：老年患者皮膚修復(fù)能力下降；創(chuàng)面位于肢體活動(dòng)部位（前臂），易受摩擦；術(shù)后需保持創(chuàng)面干燥，存在護(hù)理依從性風(fēng)險(xiǎn)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“短期-長(zhǎng)期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的措施。（一）目標(biāo)1：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，患者疼痛評(píng)分≤2分，無(wú)劇烈疼痛主訴措施：術(shù)前教育：用模型演示活檢范圍（“就像挖一顆小土豆，只動(dòng)表皮和淺層真皮”），告知局麻藥物（利多卡因）起效時(shí)間（3-5分鐘）及術(shù)后可能的“脹感”多于“痛感”。術(shù)中干預(yù)：醫(yī)生操作時(shí)，輕扶患者未手術(shù)側(cè)手臂，說“張大爺，您聽我數(shù)，馬上就結(jié)束——1、2、3，好了！”轉(zhuǎn)移注意力。術(shù)后鎮(zhèn)痛：創(chuàng)面?。?cm×2.5cm），未用口服止痛藥；指導(dǎo)患者“避免手臂劇烈活動(dòng)，睡覺盡量不壓到傷口”；若疼痛加重（評(píng)分＞3分），可冰敷（隔毛巾，每次10分鐘）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：術(shù)前30分鐘至術(shù)后3天，患者焦慮情緒緩解，能配合護(hù)理措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語(yǔ)言解釋活檢意義（“就像給腫物‘做體檢’，良惡性一看便知”）；展示類似病例的病理報(bào)告（隱去患者信息），說明“多數(shù)老年斑是良性，但長(zhǎng)得快的必須查清楚”。情感支持：張大爺說“我閨女上班忙，別總麻煩她”，我回應(yīng)：“您閨女請(qǐng)了假陪您，說明多在乎您。等結(jié)果出來(lái)，咱們一起給她報(bào)喜?！奔覍賲⑴c：?jiǎn)为?dú)和張大爺女兒溝通：“您爸表面堅(jiān)強(qiáng)，其實(shí)特別在意您的態(tài)度。您多握握他的手，告訴他‘我們一起面對(duì)’，比說什么都管用?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施（三）目標(biāo)3：術(shù)后7天內(nèi)，創(chuàng)面無(wú)出血、感染，1個(gè)月內(nèi)瘢痕無(wú)明顯增生措施：出血預(yù)防：術(shù)后用無(wú)菌敷料加壓包扎（壓力適中，不影響肢體血運(yùn)）；指導(dǎo)患者“3天內(nèi)避免提重物（＞5斤）、搓洗手臂”；若敷料滲血面積＞2cm×2cm，立即返院。感染防控：術(shù)后第2天換藥，觀察創(chuàng)面（少許滲液，無(wú)膿性分泌物），用0.5%碘伏消毒，覆蓋透氣敷料；告知“傷口別沾水，洗澡時(shí)用保鮮膜包好”；張大爺有抓撓習(xí)慣，特別提醒“癢的時(shí)候輕拍周圍皮膚，別直接碰傷口”。瘢痕管理：術(shù)后10天拆線（前臂愈合時(shí)間7-10天），拆線后指導(dǎo)涂抹硅酮凝膠（“每天兩次，薄涂按摩至吸收，堅(jiān)持3個(gè)月”）；強(qiáng)調(diào)“防曬！紫外線會(huì)讓瘢痕變黑變硬，出門戴護(hù)袖或涂SPF30以上防曬霜”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚活檢雖小，但并發(fā)癥不容忽視。這些年我總結(jié)了“三看三早”原則——看出血、看感染、看愈合；早發(fā)現(xiàn)、早處理、早溝通。出血：最常見的早期并發(fā)癥表現(xiàn)為敷料滲血、局部腫脹、皮下瘀斑。曾遇到一位年輕患者，術(shù)后當(dāng)晚打羽毛球，結(jié)果創(chuàng)面出血，敷料浸透。處理關(guān)鍵是“快”：壓迫止血（無(wú)菌紗布+彈力繃帶）10分鐘，若無(wú)效需返院縫合；同時(shí)安撫患者“別慌，咱們先止血，出血多反而說明血管活躍，愈合可能更快”。感染：多與護(hù)理不當(dāng)有關(guān)表現(xiàn)為術(shù)后3天創(chuàng)面紅腫加重（范圍＞3cm）、疼痛加劇、有膿性分泌物。去年有位糖尿病患者，術(shù)后自己用“偏方”草藥濕敷，結(jié)果創(chuàng)面化膿。處理時(shí)需先取分泌物培養(yǎng)，再用生理鹽水+雙氧水沖洗，必要時(shí)口服抗生素；更重要的是教育：“控制血糖、保持干燥比任何草藥都管用?！瘪：墼錾河绊懨烙^的長(zhǎng)期問題多見于瘢痕體質(zhì)、創(chuàng)面張力大（如關(guān)節(jié)處）或感染后的患者。曾有位年輕女性，活檢部位在面部，拆線后沒重視防曬，3個(gè)月后瘢痕發(fā)紅隆起。我們指導(dǎo)她聯(lián)合使用硅酮凝膠+壓力貼（每天貼12小時(shí)），配合激光治療（每月1次），半年后瘢痕明顯軟化。07健康教育：從“被動(dòng)護(hù)理”到“主動(dòng)管理”健康教育：從“被動(dòng)護(hù)理”到“主動(dòng)管理”健康教育不是簡(jiǎn)單的“發(fā)傳單”，而是“把患者變成自己的護(hù)理員”。針對(duì)皮膚活檢患者，我會(huì)分階段做“一對(duì)一”指導(dǎo)：術(shù)前：消除恐懼，明確配合要點(diǎn)“您今天穿寬松長(zhǎng)袖衫，方便暴露手臂；早餐吃點(diǎn)清淡的（別空腹，避免打麻藥頭暈）；降壓藥按時(shí)吃，血糖藥聽醫(yī)生安排?！薄盎顧z時(shí)您盡量別動(dòng)，有什么不舒服就說‘我有點(diǎn)悶’，我們馬上處理?！毙g(shù)后：細(xì)節(jié)決定愈合質(zhì)量“換藥時(shí)間：明天上午10點(diǎn)，我在換藥室等您，咱們一起看看傷口長(zhǎng)得怎么樣?！薄帮嬍常杭尚晾保ū热缁疱仭⒗苯罚?，多吃雞蛋、魚肉（蛋白質(zhì)促進(jìn)愈合）；煙別抽了，尼古丁會(huì)讓血管收縮，傷口長(zhǎng)不好?！睆?fù)診：病理結(jié)果是“定心丸”“病理報(bào)告3-5天出來(lái)，出來(lái)后您先別自己看，我陪您找醫(yī)生解讀；要是良性，咱們慶祝；要是需要進(jìn)一步治療，咱們一起制定計(jì)劃?！薄熬退悴±硎橇夹?，也建議每3個(gè)月來(lái)復(fù)查一次，皮膚問題‘早發(fā)現(xiàn)’永遠(yuǎn)比‘晚處理’好。”08總結(jié)總結(jié)這些年參與過成百上千例皮膚活檢，我最深的感悟是：技術(shù)操作是“形”，人文關(guān)懷是“魂”。一把活檢鉗，不僅要“拿得穩(wěn)”，更要“拿得暖”——理解患者對(duì)“癌癥”的恐懼，回應(yīng)家屬對(duì)“安全”的期待，用專業(yè)知識(shí)化解焦慮，用細(xì)致護(hù)理促進(jìn)愈合。張大爺?shù)牟±斫Y(jié)果出來(lái)了，是“脂溢性角化?。夹裕薄２鹁€那天，他舉著手臂笑：“護(hù)士，您看這疤細(xì)得像條線，不仔細(xì)看都找不著！”女兒塞給我一盒茶葉：“我爸說，你們比家人還貼心。”那一刻