一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育：從“出院”到“康復(fù)”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)婦產(chǎn)科臨床技能：中期引產(chǎn)護(hù)理課件01前言前言作為一名在婦產(chǎn)科工作了12年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“引產(chǎn)不是結(jié)束，而是另一場(chǎng)守護(hù)的開(kāi)始。”中期引產(chǎn)（妊娠14-28周終止妊娠）不同于早期流產(chǎn)，此時(shí)胎兒已具人形，母體的生理和心理負(fù)擔(dān)更重。臨床中，患者可能因胎兒嚴(yán)重畸形、母體合并癥（如嚴(yán)重子癇前期）或社會(huì)因素（如非意愿妊娠）選擇引產(chǎn)，每一例都伴隨著復(fù)雜的身心考驗(yàn)。護(hù)理在此過(guò)程中絕非“輔助角色”——從入院時(shí)的評(píng)估到術(shù)后康復(fù)，從疼痛管理到心理疏導(dǎo)，從并發(fā)癥預(yù)防到健康指導(dǎo)，護(hù)理工作貫穿全程。我曾見(jiàn)過(guò)因恐懼宮縮疼痛而抗拒治療的患者，也見(jiàn)過(guò)因胎兒異常陷入自責(zé)的母親，更見(jiàn)過(guò)因術(shù)后感染險(xiǎn)些危及生命的案例。這些經(jīng)歷讓我深刻意識(shí)到：中期引產(chǎn)護(hù)理需要“技術(shù)+溫度”的雙重支撐，既要用專業(yè)技能保障安全，更要用共情能力治愈創(chuàng)傷。02病例介紹病例介紹去年10月，我參與護(hù)理了28歲的張女士。她孕24周，因“胎兒系統(tǒng)超聲提示嚴(yán)重腦積水（側(cè)腦室寬度15mm），合并脊柱裂”入院引產(chǎn)。初見(jiàn)時(shí)，她扶著微隆的肚子，眼神閃躲又帶著幾分倔強(qiáng)，丈夫全程沉默，手始終搭在她后背——這對(duì)年輕夫妻剛結(jié)婚3年，正期待迎接第一個(gè)孩子。入院評(píng)估時(shí)，張女士血壓120/78mmHg，心率86次/分，體溫36.7℃；產(chǎn)科檢查：宮高22cm，腹圍88cm，未聞及規(guī)律胎心（胎兒已無(wú)存活可能）；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能（PT12.3s，APTT32.1s）、肝腎功能均正常；陰道分泌物清潔度Ⅱ度，無(wú)感染跡象。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診（產(chǎn)科、超聲科、遺傳科）確認(rèn)引產(chǎn)指征明確，患者及家屬簽署知情同意書(shū)，選擇依沙吖啶羊膜腔注射引產(chǎn)。從她反復(fù)摩挲產(chǎn)檢本的動(dòng)作，我能感覺(jué)到她的矛盾：“護(hù)士，他（胎兒）還會(huì)動(dòng)嗎？”“如果……如果檢查錯(cuò)了呢？”這些細(xì)微的提問(wèn)，都在訴說(shuō)著未說(shuō)出口的不舍與痛苦。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張女士這樣的患者，系統(tǒng)評(píng)估是制定護(hù)理計(jì)劃的前提。我習(xí)慣從“生理-心理-社會(huì)”三維度展開(kāi)：生理評(píng)估生命體征與一般狀況：監(jiān)測(cè)體溫、血壓、心率、呼吸，警惕感染或應(yīng)激反應(yīng)（如焦慮導(dǎo)致的心率加快）；觀察面色、口唇是否蒼白（提示貧血或潛在出血）。張女士入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，但因睡眠不佳（自述“整夜翻來(lái)覆去”）略顯疲憊。產(chǎn)科?？圃u(píng)估：通過(guò)四步觸診明確宮高、腹圍（反映子宮大小與孕周是否相符），超聲確認(rèn)胎盤位置（避免穿刺損傷胎盤），監(jiān)測(cè)宮縮頻率、強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間（引產(chǎn)關(guān)鍵指標(biāo)）。張女士注射依沙吖啶后28小時(shí)出現(xiàn)規(guī)律宮縮（5-6分鐘/次，持續(xù)30秒），宮口未開(kāi)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：重點(diǎn)關(guān)注血常規(guī)（血紅蛋白、白細(xì)胞）、凝血功能（防止DIC）、C反應(yīng)蛋白（感染篩查）。張女士白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L（正常范圍），但需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)產(chǎn)后變化。心理評(píng)估中期引產(chǎn)患者的心理狀態(tài)往往“矛盾交織”：一方面因醫(yī)學(xué)指征不得不終止妊娠，另一方面可能因“失去孩子”產(chǎn)生自責(zé)、悲傷甚至抑郁。我通過(guò)觀察（沉默、流淚、回避眼神）、傾聽(tīng)（“要是早點(diǎn)發(fā)現(xiàn)就好了”）和開(kāi)放式提問(wèn)（“你現(xiàn)在最擔(dān)心什么？”）評(píng)估張女士的心理狀態(tài)。她坦言：“我覺(jué)得自己不是個(gè)好媽媽?！边@種“自我否定”是典型的心理應(yīng)激反應(yīng)，需重點(diǎn)干預(yù)。社會(huì)支持評(píng)估家屬態(tài)度直接影響患者康復(fù)。張女士丈夫雖沉默，但主動(dòng)詢問(wèn)“需要我做什么”，并全程陪同檢查；雙方父母因外地未到院，但每日電話關(guān)心——這是良好的支持系統(tǒng)，可作為心理護(hù)理的“資源”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于評(píng)估結(jié)果，張女士的主要護(hù)理診斷如下：急性疼痛：與子宮收縮、宮頸擴(kuò)張有關(guān)（依據(jù)：主訴“下腹墜脹感逐漸加重”，宮縮時(shí)皺眉、握拳）。焦慮/恐懼：與引產(chǎn)不確定性、失去胎兒的心理創(chuàng)傷有關(guān)（依據(jù)：睡眠障礙、反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)痛很久”“會(huì)不會(huì)影響下次懷孕”）。有感染的危險(xiǎn)：與宮腔操作（羊膜腔穿刺）、陰道流血、宮頸開(kāi)放有關(guān)（依據(jù)：引產(chǎn)術(shù)后宮頸口未完全閉合，存在上行感染風(fēng)險(xiǎn)）。潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血：與子宮收縮乏力、胎盤殘留有關(guān)（依據(jù)：中期引產(chǎn)胎盤面積大，易發(fā)生剝離不全）。哀傷（Grieving）：與終止妊娠的喪失體驗(yàn)有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)提及“他本來(lái)要叫我媽媽的”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。針對(duì)張女士，我們制定了“72小時(shí)內(nèi)安全完成引產(chǎn)、疼痛評(píng)分≤4分（NRS量表）、焦慮自評(píng)量表（SAS）得分＜50分、無(wú)感染及出血并發(fā)癥、完成哀傷情緒初步疏導(dǎo)”的目標(biāo)，并落實(shí)以下措施：疼痛管理：從“對(duì)抗”到“共存”中期引產(chǎn)的宮縮痛常被患者描述為“比足月分娩更難忍”（因?qū)m頸成熟度低，擴(kuò)張緩慢）。我們采用“階梯式鎮(zhèn)痛”：非藥物干預(yù)：宮縮間隙指導(dǎo)拉瑪澤呼吸法（“吸氣時(shí)肚子鼓起來(lái)，呼氣時(shí)像吹蠟燭一樣慢”），播放輕音樂(lè)（張女士選了《雨的印記》）；用溫毛巾熱敷下腹部（40℃，避免燙傷）；協(xié)助變換體位（側(cè)臥位比平臥位更舒適）。藥物干預(yù)：當(dāng)疼痛評(píng)分≥6分時(shí)（張女士宮縮32小時(shí)后宮口開(kāi)2cm，自述“像有人揪著肚子”），遵醫(yī)囑給予哌替啶50mg肌注，30分鐘后疼痛評(píng)分降至3分。心理護(hù)理：做“不評(píng)判的傾聽(tīng)者”面對(duì)張女士的自責(zé)，我沒(méi)有急著“安慰”，而是說(shuō)：“我能感覺(jué)到你很愛(ài)這個(gè)孩子，所以才會(huì)這么難過(guò)。”這種“共情式回應(yīng)”讓她打開(kāi)了話匣子。我們一起整理了產(chǎn)檢記錄（“16周唐篩低風(fēng)險(xiǎn)，誰(shuí)也沒(méi)想到會(huì)這樣”），幫助她理解“這不是你的錯(cuò)”；同時(shí)聯(lián)合心理醫(yī)生進(jìn)行簡(jiǎn)短認(rèn)知行為干預(yù)（CBT），糾正“我不夠好”的負(fù)性思維。她丈夫起初不知如何安慰，我們教他“多擁抱、少說(shuō)教”——有次宮縮時(shí)，他貼著她耳邊說(shuō)“我在”，張女士的眼淚滴在他手背上，卻握住了他的手指。感染預(yù)防：細(xì)節(jié)決定成敗術(shù)前：嚴(yán)格皮膚準(zhǔn)備（腹部穿刺區(qū)備皮、消毒），檢查患者有無(wú)陰道炎（張女士陰道分泌物正常，無(wú)需術(shù)前用藥）。術(shù)中：協(xié)助醫(yī)生完成無(wú)菌操作（鋪巾、傳遞器械），觀察患者反應(yīng)（有無(wú)心慌、腹痛加?。Ｐg(shù)后：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫（張女士術(shù)后6小時(shí)體溫37.2℃，屬吸收熱）；每日2次會(huì)陰擦洗（順序：陰阜→大腿內(nèi)側(cè)→會(huì)陰→肛門），指導(dǎo)使用消毒衛(wèi)生墊（2小時(shí)更換1次）；觀察惡露性狀（張女士術(shù)后24小時(shí)惡露為淡紅色，無(wú)異味）。出血監(jiān)測(cè)：“量”與“質(zhì)”的雙重警惕術(shù)后2小時(shí)是出血高發(fā)期，我們每15分鐘按壓宮底（評(píng)估子宮收縮情況），觀察會(huì)陰墊出血量（張女士術(shù)后2小時(shí)累計(jì)出血約80ml，屬正常范圍）。若發(fā)現(xiàn)“出血≥100ml/小時(shí)”或“血液不凝”（提示凝血功能障礙），需立即通知醫(yī)生。同時(shí)，指導(dǎo)張女士：“如果上廁所時(shí)看到大塊血塊（＞雞蛋大?。?，一定要喊我們。”哀傷輔導(dǎo)：允許“告別”我們?yōu)閺埮刻峁┝恕凹o(jì)念箱”（一張手寫卡片、胎兒腳印模型），她猶豫了很久，最終在卡片上寫：“寶貝，媽媽愛(ài)你，只是暫時(shí)不能陪你長(zhǎng)大?！边@種儀式感幫助她完成心理“分離”。出院前，我們推薦了線上支持小組（“希望之家”），讓她知道“你不是一個(gè)人”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理中期引產(chǎn)的并發(fā)癥可能危及生命，必須“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理要點(diǎn)如下：產(chǎn)后出血（最常見(jiàn)）觀察：重點(diǎn)看“三量”——宮底高度（宮底上升提示宮腔積血）、會(huì)陰墊血量（＞500ml為產(chǎn)后出血）、生命體征（血壓下降、心率增快提示休克）。護(hù)理：立即按摩子宮（單手環(huán)形按摩宮底），遵醫(yī)囑使用縮宮素（10U靜推）；開(kāi)放靜脈通路，必要時(shí)輸血；若為胎盤殘留（超聲提示），配合清宮術(shù)。感染觀察：術(shù)后24小時(shí)體溫＞38.5℃、惡露有臭味、下腹壓痛（提示子宮內(nèi)膜炎）；血常規(guī)白細(xì)胞＞15×10?/L、C反應(yīng)蛋白升高。護(hù)理：取半臥位（利于惡露引流），遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如頭孢曲松+甲硝唑）；高熱時(shí)物理降溫（冰袋敷額頭），避免酒精擦?。ù碳てつw）。子宮損傷（如子宮破裂、宮頸裂傷）觀察：引產(chǎn)過(guò)程中突發(fā)劇烈腹痛、腹部壓痛反跳痛（子宮破裂）；胎兒娩出后陰道持續(xù)鮮血流出（宮頸裂傷）。護(hù)理：立即停止操作，通知醫(yī)生；子宮破裂需抗休克同時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)（剖腹探查）；宮頸裂傷需縫合止血。羊水栓塞（罕見(jiàn)但致命）觀察：引產(chǎn)時(shí)突發(fā)呼吸困難、紫紺、血壓驟降（典型“三聯(lián)征”）。護(hù)理：立即面罩吸氧（10L/分鐘），建立雙靜脈通路，遵醫(yī)囑使用地塞米松抗過(guò)敏，配合搶救（如心肺復(fù)蘇）。07健康教育：從“出院”到“康復(fù)”健康教育：從“出院”到“康復(fù)”出院不是終點(diǎn)，而是康復(fù)的開(kāi)始。我們?yōu)閺埮恐贫恕半A段性健康教育”：術(shù)后1周：“身體恢復(fù)期”活動(dòng)：避免重體力勞動(dòng)（如提重物），可每日散步20分鐘（促進(jìn)惡露排出）。飲食：多吃高蛋白（魚(yú)、雞蛋）、高鐵（菠菜、紅棗）食物，忌生冷（如冰淇淋）、辛辣（如火鍋）。衛(wèi)生：禁盆浴、性生活42天（防止感染），每日溫水清洗外陰（無(wú)需陰道沖洗）。術(shù)后1-3個(gè)月：“心理修復(fù)期”情緒管理：允許自己悲傷（“想哭就哭，不用強(qiáng)撐”），但避免長(zhǎng)期獨(dú)處（鼓勵(lì)和丈夫、朋友聊天）。避孕指導(dǎo)：至少避孕6個(gè)月（首選短效避孕藥，既避孕又調(diào)節(jié)月經(jīng)），下次妊娠前需做孕前檢查（如染色體、TORCH篩查）。術(shù)后42天：“復(fù)查關(guān)鍵期”強(qiáng)調(diào)“必須回院復(fù)查”：超聲看子宮復(fù)舊（正常宮體大小約5×4×3cm）、婦科檢查宮頸閉合情況、血常規(guī)看貧血糾正（張女士術(shù)后血紅蛋白105g/L，需繼續(xù)補(bǔ)鐵）。08總結(jié)總結(jié)回想起張女士出院那天，她特意來(lái)護(hù)士站道別：“謝謝你們，讓我覺(jué)得這段痛苦不是只有我一個(gè)人扛?！边@句話，正是中期引產(chǎn)護(hù)理的意義所在——我們不僅要守護(hù)患者的生命安全，更要守護(hù)她們的尊嚴(yán)與希望