202XLOGO一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學影像診斷入門：腹部教學案例課件01前言前言作為從事臨床護理帶教工作十余年的護理教師，我始終認為，醫(yī)學影像診斷是連接臨床癥狀與疾病本質(zhì)的“透視鏡”。尤其是腹部疾病，因其解剖結(jié)構(gòu)復雜、器官重疊（肝、膽、胰、脾、腎、胃腸等），且癥狀多表現(xiàn)為非特異性腹痛、腹脹，僅靠體格檢查易漏診或誤診。而超聲、CT、MRI等影像技術(shù)的應(yīng)用，能直觀呈現(xiàn)腹腔臟器形態(tài)、血流、密度等變化，為臨床診斷提供關(guān)鍵依據(jù)。記得去年帶教實習護士時，有位學生問我：“老師，護理工作主要是執(zhí)行醫(yī)囑和照護患者，學影像診斷有必要嗎？”我指著辦公室墻上的腹部解剖圖回答：“你看，患者說‘肚子疼’，但疼在右上腹可能是膽囊問題，臍周痛可能是小腸病變，左下腹可能是結(jié)腸或輸尿管結(jié)石。若你能結(jié)合影像報告理解病變位置、性質(zhì)，就能更精準地評估疼痛程度、觀察病情變化，甚至提前預判并發(fā)癥。”這句話，也成了我設(shè)計本節(jié)教學案例的初衷——讓護理同仁從真實病例出發(fā)，在“影像-臨床-護理”的三角關(guān)系中，理解腹部影像診斷的核心價值，進而提升臨床照護能力。02病例介紹病例介紹今天要分享的，是我參與照護的一位典型腹部疾病患者。2023年7月，65歲的張阿姨因“右上腹持續(xù)性脹痛3天，加重伴發(fā)熱1天”收入我科。她捂著右上腹走進病房時，眉頭緊蹙，說話間還夾雜著呻吟：“大夫，我前兩天吃了頓紅燒肉，半夜就開始疼，以為是胃病，吃了胃藥不管用，昨天燒到38.5℃，實在撐不住了。”現(xiàn)病史：患者3天前進食油膩餐后出現(xiàn)右上腹隱痛，呈持續(xù)性，無放射痛；1天前疼痛加重，伴惡心、嘔吐1次（為胃內(nèi)容物），體溫升至38.5℃，無寒戰(zhàn)、黃疸。自服“奧美拉唑”無效。既往史：有“膽囊結(jié)石”病史5年，未規(guī)律治療；否認高血壓、糖尿病史；無手術(shù)史。體格檢查：T38.7℃，P98次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；急性病容，皮膚、鞏膜無黃染；右上腹壓痛（+），反跳痛（±），Murphy征（+）（深壓膽囊區(qū)時患者因疼痛突然屏氣）；肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分。病例介紹初步檢查：血常規(guī)示白細胞15.2×10?/L（正常4-10），中性粒細胞89%（正常40-75）；C反應(yīng)蛋白68mg/L（正常＜10）；肝功能：總膽紅素25μmol/L（正常3.4-17.1），直接膽紅素12μmol/L（正常0-6.8）；淀粉酶正常。影像學檢查是關(guān)鍵：腹部超聲（急診）：膽囊增大（長徑9.5cm，正常＜8cm），壁增厚（約4mm，正常＜3mm），毛糙，囊內(nèi)見多個強回聲光團（最大約1.2cm），后伴聲影，隨體位移動；膽囊周圍可見少量液性暗區(qū)；肝內(nèi)、外膽管無擴張。上腹部CT平掃+增強（入院后）：膽囊體積增大，壁增厚強化，囊內(nèi)高密度結(jié)石影；膽囊周圍脂肪間隙模糊，可見條索狀高密度影；肝實質(zhì)、胰腺未見明顯異常。病例介紹結(jié)合病史、體征及影像，臨床診斷為“急性結(jié)石性膽囊炎（單純性，未合并穿孔或膽管炎）”。03護理評估護理評估接觸張阿姨后，我們從“生理-心理-社會”三維度展開系統(tǒng)評估，目的是為后續(xù)護理干預提供依據(jù)，同時也讓實習護士理解：護理評估不是機械記錄數(shù)據(jù)，而是通過“觀察-提問-關(guān)聯(lián)”，將患者的主訴、體征與影像結(jié)果“對號入座”。生理評估疼痛管理：張阿姨主訴右上腹“脹痛”，評分NRS（數(shù)字評分法）6分（0分為無痛，10分為劇痛）；疼痛與進食油膩相關(guān)，體位改變（如右側(cè)臥位）可稍緩解；按壓膽囊區(qū)（影像顯示的病變部位）時疼痛加劇，符合“炎癥刺激腹膜”的病理機制。體溫監(jiān)測：入院時T38.7℃，無寒戰(zhàn)，結(jié)合血常規(guī)白細胞及中性粒細胞升高，符合“細菌性炎癥反應(yīng)”（影像顯示膽囊壁增厚、周圍滲出，提示炎癥波及漿膜層）。消化系統(tǒng)功能：惡心、嘔吐1次，無腹脹、停止排氣排便（排除腸梗阻）；腸鳴音正常，提示胃腸動力未受嚴重抑制。潛在風險：膽囊結(jié)石病史5年，此次因結(jié)石嵌頓膽囊頸部（超聲顯示結(jié)石位置固定）誘發(fā)炎癥；需警惕炎癥進展導致膽囊穿孔（影像顯示膽囊周圍少量滲液，提示早期炎癥滲出）。心理評估張阿姨是退休教師，性格開朗，但此次發(fā)病突然，加上“膽囊結(jié)石”病史帶來的心理負擔（她曾聽朋友說“膽囊切除后消化不好”），入院時反復詢問：“必須手術(shù)嗎？能不能保守治療？切了膽囊以后還能吃雞蛋嗎？”可見其對疾病認知不足，存在焦慮（SAS焦慮自評量表評分52分，輕度焦慮）。社會評估子女均在外地工作，由老伴陪同住院；家庭經(jīng)濟狀況良好，無醫(yī)療費用顧慮；老伴對疾病了解有限，但配合度高，可作為主要照護者參與健康教育。04護理診斷護理診斷4.知識缺乏（特定的）：缺乏急性膽囊炎誘因、治療及術(shù)后護理知識（依據(jù)：對“為何吃油膩會誘發(fā)”“是否必須手術(shù)”等問題認知不足）。052.體溫過高：與膽囊急性細菌性炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：T38.7℃，白細胞及中性粒細胞升高；CT顯示膽囊壁強化、周圍脂肪間隙模糊）。03基于評估結(jié)果，我們梳理出以下護理問題，每個診斷均與影像、臨床數(shù)據(jù)直接關(guān)聯(lián)：013.焦慮：與疾病突發(fā)、擔心手術(shù)及預后有關(guān)（依據(jù)：反復詢問治療方案，SAS評分52分）。041.急性疼痛：與膽囊結(jié)石嵌頓、膽囊壁炎癥刺激腹膜有關(guān)（依據(jù)：右上腹壓痛、Murphy征陽性；超聲顯示膽囊壁增厚、周圍滲液）。0205護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可衡量、有時限。我們與張阿姨及家屬共同制定目標：24小時內(nèi)疼痛評分降至3分以下；48小時內(nèi)體溫恢復正常（＜37.3℃）；3天內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評分＜50分）；出院前掌握飲食、用藥及復診要點。急性疼痛的護理評估與觀察：每2小時評估疼痛部位、性質(zhì)、評分（NRS），注意是否出現(xiàn)右肩背部放射痛（提示炎癥波及膈神經(jīng)）或全腹壓痛（警惕膽囊穿孔）。體位與環(huán)境：協(xié)助取半坐臥位，減少膽囊張力；病房保持安靜，避免聲光刺激（疼痛敏感時外界刺激會加重不適）。藥物干預：遵醫(yī)囑予山莨菪堿解痙、哌替啶鎮(zhèn)痛（注意觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解，有無惡心、口干等副作用）。非藥物鎮(zhèn)痛：指導深呼吸放松（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），或播放輕音樂分散注意力；右上腹予50%硫酸鎂濕熱敷（促進局部血液循環(huán)，減輕炎癥水腫）。體溫過高的護理1監(jiān)測與記錄：每4小時測體溫，高熱時（＞38.5℃）每2小時監(jiān)測；觀察熱型（張阿姨為持續(xù)性低熱，符合急性膽囊炎非化膿性表現(xiàn)）。2物理降溫：體溫38.5℃時予溫水擦浴（避開腹部，避免受涼加重腹痛），冰袋置于頸部、腋窩（避免腹部冰敷引起血管收縮，加重疼痛）。3補液與營養(yǎng)：鼓勵多飲水（每日1500-2000ml），遵醫(yī)囑靜脈補液（維持水電解質(zhì)平衡）；飲食予低脂流質(zhì)（如米湯、藕粉），避免加重膽囊負擔。4抗生素療效觀察：遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦抗感染，觀察用藥后24小時體溫是否下降、白細胞是否降低（結(jié)合影像，若48小時無改善需警惕膽囊積膿，可能需超聲引導下膽囊穿刺引流）。焦慮的護理認知干預：用超聲圖像向張阿姨解釋“膽囊為什么會發(fā)炎”——“您的膽囊里有結(jié)石（指超聲上的強回聲光團），就像塞子堵住了膽囊出口，膽汁排不出去，細菌繁殖就會發(fā)炎、腫大（指膽囊增大、壁增厚）?，F(xiàn)在用抗生素和止痛藥控制炎癥，等急性期過了，再評估是否需要手術(shù)切除膽囊，這樣以后就不會反復發(fā)炎了。”情感支持：鼓勵張阿姨表達擔憂（她坦言“怕手術(shù)風險，也怕切了膽囊不能吃喜歡的菜”），耐心回應(yīng)：“現(xiàn)在膽囊手術(shù)多是腹腔鏡，創(chuàng)傷小、恢復快；切除膽囊后，大部分人1-3個月就能適應(yīng)，飲食逐漸恢復（但要避免長期高脂飲食）?！奔彝⑴c：指導老伴陪伴時多傾聽、少說教，一起看科普視頻（如“膽囊切除術(shù)后飲食指南”），增強照護信心。知識缺乏的護理疾病誘因：結(jié)合張阿姨的發(fā)病經(jīng)過，解釋“油膩飲食→膽囊收縮→結(jié)石嵌頓→炎癥”的因果鏈，強調(diào)“低脂飲食”的重要性。治療配合：說明“禁食/流質(zhì)飲食”是為了減少膽囊收縮，“胃腸減壓”（若需）是為了減輕嘔吐；講解抗生素需足療程使用（避免耐藥）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急性膽囊炎的并發(fā)癥與炎癥進展密切相關(guān)，而影像檢查是早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的“眼睛”。我們需結(jié)合影像提示（如膽囊周圍滲液、壁增厚程度），重點觀察以下情況：1.膽囊穿孔（超聲/CT顯示膽囊周圍大量積液、腹腔游離氣體）觀察要點：若患者突然出現(xiàn)全腹劇烈疼痛、腹肌緊張（板狀腹）、血壓下降，提示可能穿孔（炎癥穿透膽囊壁，膽汁流入腹腔引發(fā)彌漫性腹膜炎）。護理措施：立即禁食、禁水，通知醫(yī)生；監(jiān)測生命體征，準備急診手術(shù)（腹腔鏡膽囊切除或開腹）；建立靜脈通路，備血。膽管炎（超聲/CT顯示肝外膽管擴張、膽管內(nèi)結(jié)石）觀察要點：若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱（T＞39℃）、黃疸（皮膚鞏膜黃染）、意識改變（如嗜睡），需警惕急性梗阻性化膿性膽管炎（Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒熱、黃疸）。護理措施：立即報告醫(yī)生，予吸氧、心電監(jiān)護；遵醫(yī)囑予升壓藥（若血壓下降）、廣譜抗生素；準備ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）取石或PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽道引流）。胰腺炎（CT顯示胰腺腫脹、周圍滲出）觀察要點：若腹痛向腰背部放射，血淀粉酶＞3倍正常值，需警惕膽源性胰腺炎（結(jié)石掉入膽總管，阻塞胰管）。護理措施：嚴格禁食、胃腸減壓；監(jiān)測血尿淀粉酶、電解質(zhì)；予生長抑素抑制胰酶分泌。對張阿姨而言，入院時影像僅提示膽囊周圍少量滲液，無膽管擴張或胰腺異常，因此我們重點觀察“腹痛范圍是否擴大”“體溫是否持續(xù)升高”“有無黃疸”。幸運的是，經(jīng)抗感染、鎮(zhèn)痛治療后，她的疼痛24小時內(nèi)緩解（NRS2分），48小時體溫降至37.2℃，未出現(xiàn)并發(fā)癥。07健康教育健康教育出院前，我們針對張阿姨的需求制定了個性化教育方案，重點解決她“怕復發(fā)、怕手術(shù)”的顧慮：1.疾病知識：用超聲圖像再次強調(diào)“膽囊結(jié)石是誘因，炎癥是結(jié)果”，解釋“為什么這次需要保守治療”（炎癥急性期手術(shù)風險高），“什么時候需要手術(shù)”（3個月后炎癥消退，若反復發(fā)作需切除膽囊）。2.飲食指導：近期（1個月內(nèi)）：低脂飲食（每日脂肪＜40g），避免動物內(nèi)臟、油炸食品、蛋黃；可吃瘦肉、魚肉、豆腐（優(yōu)質(zhì)蛋白），多吃新鮮蔬菜（如菠菜、西蘭花）。長期：規(guī)律進食（尤其早餐，避免膽汁淤積），少量多餐（減輕膽囊負擔），控制體重（肥胖是膽囊結(jié)石危險因素）。健康教育3.用藥指導：出院帶藥（熊去氧膽酸）需餐后服用，注意觀察有無腹瀉、皮疹（藥物副作用）；若需長期服用，需每3個月復查肝功能（藥物可能影響肝酶）。4.復診與預警：1個月后復查腹部超聲（評估膽囊炎癥消退情況、結(jié)石位置）；3個月后門診評估是否手術(shù)。若出現(xiàn)“右上腹持續(xù)疼痛＞2小時”“發(fā)熱＞38℃”“皮膚發(fā)黃”，立即就診（可能炎癥復發(fā)或進展）。08總結(jié)總結(jié)這個案例，讓我更深切地體會到：醫(yī)學影像診斷不僅是醫(yī)生的“武器”，更是護士理解疾病、精準照護的“鑰匙”。從張阿姨的超聲圖像中，我們看到了膽囊結(jié)石的位置、炎癥的范圍；從CT增強片中，我們判斷了病變的嚴重程度；而通過動態(tài)觀察影像與臨床指標的變化（如體溫、白細胞），我們能提前預判并發(fā)癥，為患者爭取救治時間。帶教