202X演講人2025-12-15一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：皮膚外科包扎課件01PARTONE前言前言我在外科護(hù)理崗位上工作了12年，見過太多因包扎不當(dāng)導(dǎo)致的“小問題變大麻煩”——比如門診清創(chuàng)后的手指裂傷患者，因家屬自行用布條隨意纏繞，3天后出現(xiàn)指尖發(fā)紺；再比如下肢慢性潰瘍的老人，因紗布反復(fù)粘貼導(dǎo)致周圍皮膚過敏，創(chuàng)面反而擴(kuò)大。這些案例讓我深刻意識(shí)到：皮膚外科包扎看似是“基礎(chǔ)操作”，實(shí)則是連接創(chuàng)面修復(fù)、感染控制與患者舒適度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。皮膚外科的包扎不同于普通傷口覆蓋，它需要根據(jù)創(chuàng)面類型（如急性裂傷、燒傷、慢性潰瘍）、部位（如關(guān)節(jié)、會(huì)陰、顏面部）、深度（淺表皮損、全層皮膚缺損）以及患者個(gè)體情況（如糖尿病、凝血功能異常），選擇不同的敷料、包扎方式和松緊度。這不僅是技術(shù)活，更是“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”在基礎(chǔ)護(hù)理中的體現(xiàn)。前言這份課件的靈感，源于我?guī)Ы绦伦o(hù)士時(shí)的困惑：年輕人常把包扎當(dāng)“流程任務(wù)”，卻忽略了每個(gè)創(chuàng)面都是“會(huì)說話的個(gè)體”。今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例貫穿始終，從評(píng)估到護(hù)理，從并發(fā)癥預(yù)防到患者教育，和大家聊聊“如何讓每一次包扎都成為創(chuàng)面修復(fù)的助力”。02PARTONE病例介紹病例介紹去年秋天，門診來了一位52歲的張師傅。他是裝修工人，工作時(shí)被電鋸劃傷右前臂，傷后2小時(shí)急診就診。初見時(shí)，他用舊T恤簡(jiǎn)單按壓傷口，T恤已被鮮血浸透，面色略顯蒼白，但意識(shí)清醒，主訴“傷口疼得厲害，胳膊使不上勁”。查體顯示：右前臂中段掌側(cè)有一條長(zhǎng)約8cm的不規(guī)則裂傷，深達(dá)皮下，可見脂肪組織暴露，邊緣不整齊，創(chuàng)面有活動(dòng)性出血；傷口周圍皮膚未見明顯挫傷，但因出血較多，局部腫脹不明顯；右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，手指末梢血運(yùn)良好（甲床紅潤(rùn)，按壓后2秒內(nèi)恢復(fù)）。輔助檢查：血常規(guī)提示血紅蛋白125g/L（略低于正常），凝血功能正常；X線排除骨折。診斷為“右前臂皮膚軟組織裂傷（急性開放性傷口）”。這個(gè)病例很典型：急性、開放性、無深部組織損傷，但涉及出血控制、創(chuàng)面保護(hù)和功能位維持，是練習(xí)皮膚外科包扎的“活教材”。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅的傷口，我們的護(hù)理評(píng)估必須“既看局部，也看全身”。全身狀況評(píng)估生命體征：血壓120/75mmHg（正常），心率92次/分（稍快，與疼痛和緊張有關(guān)），呼吸18次/分（平穩(wěn)）。1既往史：張師傅有5年2型糖尿病史，空腹血糖7.8mmol/L（偏高），這會(huì)影響創(chuàng)面愈合；無藥物過敏史，否認(rèn)心血管、血液系統(tǒng)疾病。2心理狀態(tài)：他反復(fù)說“耽誤干活要扣錢”，焦慮明顯，對(duì)傷口愈合時(shí)間和是否留疤非常關(guān)注。3局部創(chuàng)面評(píng)估創(chuàng)面特征：長(zhǎng)度8cm，寬度1.5cm（最寬處），深度達(dá)皮下脂肪層（未傷及肌肉、神經(jīng)）；邊緣不整齊（電鋸傷常見），有少量組織碎片殘留；活動(dòng)性出血（以滲血為主，無噴射狀出血）。周圍皮膚：無明顯紅腫（傷后時(shí)間短），但因患者糖尿病，需警惕后續(xù)感染風(fēng)險(xiǎn)；皮膚溫度正常（與對(duì)側(cè)對(duì)比），無瘀斑。功能影響：腕關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，手指感覺、運(yùn)動(dòng)無異常（排除神經(jīng)損傷），但包扎后需觀察是否影響血運(yùn)。社會(huì)支持評(píng)估張師傅獨(dú)居，子女在外地工作，日常由工友照顧。這意味著他的居家護(hù)理依從性可能受限于照顧者的知識(shí)水平，健康教育需更細(xì)致。通過評(píng)估，我們明確了關(guān)鍵點(diǎn)：控制出血、預(yù)防感染（尤其糖尿病患者）、維持功能位、緩解焦慮、指導(dǎo)居家護(hù)理。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛：與皮膚組織損傷、神經(jīng)末梢暴露有關(guān)（主訴VAS疼痛評(píng)分6分）。有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與創(chuàng)面開放性、糖尿病病史、局部組織損傷有關(guān)。皮膚完整性受損：與電鋸切割導(dǎo)致的皮膚全層裂傷有關(guān)。焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、誤工損失有關(guān)（SAS焦慮量表評(píng)分52分，輕度焦慮）。知識(shí)缺乏（特定）：缺乏傷口居家護(hù)理、包扎更換的相關(guān)知識(shí)。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：疼痛影響患者配合度，感染風(fēng)險(xiǎn)直接關(guān)系愈合質(zhì)量，皮膚完整性是核心問題，焦慮和知識(shí)缺乏則可能導(dǎo)致后續(xù)護(hù)理依從性下降。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期-長(zhǎng)期”結(jié)合的目標(biāo)，并設(shè)計(jì)了具體措施。目標(biāo)1（短期）：2小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至3分以下措施：非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)張師傅采取舒適體位（抬高右前臂15，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹）；用無菌紗布輕壓傷口（避免用力按壓加重?fù)p傷），減少滲血對(duì)神經(jīng)末梢的刺激。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑口服布洛芬0.4g（患者無消化道潰瘍史），30分鐘后評(píng)估疼痛評(píng)分（降至4分）；聯(lián)合局部冷敷（冰袋包裹毛巾，每次10分鐘，間隔15分鐘，避免凍傷），利用低溫降低神經(jīng)敏感性。目標(biāo)2（短期-長(zhǎng)期）：住院期間（3天）創(chuàng)面無感染跡象（紅腫熱痛≤1cm，無膿性滲液）護(hù)理目標(biāo)與措施措施：規(guī)范清創(chuàng)：在局麻下用0.9%氯化鈉+3%過氧化氫交替沖洗創(chuàng)面（清除組織碎片和細(xì)菌），碘伏消毒周圍皮膚（范圍超過傷口邊緣10cm），徹底止血（電凝止血小血管，避免結(jié)扎線殘留）。選擇敷料：因創(chuàng)面有滲血，優(yōu)先使用含銀離子的吸收性敷料（如藻酸鹽敷料）——銀離子可抑制細(xì)菌繁殖，藻酸鹽能吸收滲液形成凝膠，保護(hù)創(chuàng)面；外層覆蓋無菌紗布（4層），既透氣又能觀察滲液情況。包扎技巧：采用“螺旋反折法”（因前臂上下粗細(xì)不均），從遠(yuǎn)心端（腕部）向近心端（肘部）纏繞，每圈覆蓋前一圈的1/2-2/3，松緊度以能插入1指為宜（過緊影響血運(yùn)，過松敷料易移位）；重點(diǎn)固定關(guān)節(jié)處（腕關(guān)節(jié)保持中立位，避免包扎后過度屈曲影響活動(dòng)）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3（長(zhǎng)期）：術(shù)后14天創(chuàng)面愈合（無裂開、無感染），瘢痕增生不明顯措施：動(dòng)態(tài)評(píng)估：每日換藥時(shí)觀察創(chuàng)面：肉芽組織是否紅潤(rùn)（正常應(yīng)為鮮紅色、顆粒狀），滲液量是否減少（術(shù)后第1天滲液約20ml，第3天應(yīng)≤5ml），周圍皮膚是否紅腫（正?！?.5cm）。調(diào)整敷料：術(shù)后第3天滲液減少，更換為水膠體敷料（促進(jìn)自溶清創(chuàng)，減少換藥疼痛）；拆線后（術(shù)后10天）使用硅膠瘢痕貼（抑制成纖維細(xì)胞過度增殖，減輕瘢痕）。目標(biāo)4（全程）：焦慮評(píng)分降至40分以下，主動(dòng)參與護(hù)理措施：護(hù)理目標(biāo)與措施心理支持：用手機(jī)展示類似病例愈合照片（強(qiáng)調(diào)“您的傷口深度不深，愈合后對(duì)功能影響小”）；解釋“糖尿病患者只要控制血糖，愈合時(shí)間與常人差異不大”（張師傅術(shù)后空腹血糖控制在6-7mmol/L）。參與式護(hù)理：教他觀察敷料滲液（“如果紗布中間出現(xiàn)黃色或綠色滲液，或者有臭味，要馬上來醫(yī)院”），讓他親手觸摸包扎后的腕部（“手指能活動(dòng)嗎？指尖涼不涼？這些都是判斷包扎松緊的方法”）。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚外科包扎最常見的并發(fā)癥是感染、血液循環(huán)障礙和敷料相關(guān)皮膚損傷，我們需“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。感染觀察：創(chuàng)面紅腫范圍超過2cm，局部皮溫明顯高于對(duì)側(cè)，滲液呈膿性（黃色、綠色或帶臭味），患者出現(xiàn)低熱（＞37.5℃）。護(hù)理：立即取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，加強(qiáng)換藥（用含碘敷料或銀離子敷料覆蓋），必要時(shí)口服抗生素（如頭孢類，需排除過敏史）；同時(shí)控制血糖（必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診調(diào)整胰島素用量）。血液循環(huán)障礙觀察：包扎后1小時(shí)內(nèi)，患者主訴“手指發(fā)麻、發(fā)涼”，檢查見指尖蒼白或發(fā)紺，甲床按壓后恢復(fù)時(shí)間＞3秒，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。護(hù)理：立即松解包扎（從近心端向遠(yuǎn)心端剪開紗布），觀察5分鐘；若癥狀無緩解，需重新評(píng)估包扎方法（可能是纏繞過緊或反折角度不當(dāng)）；必要時(shí)改用彈力繃帶（可調(diào)節(jié)松緊）。敷料相關(guān)皮膚損傷觀察：包扎24小時(shí)后，周圍皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹，甚至水皰（多因膠布過敏或紗布反復(fù)摩擦）。護(hù)理：更換為低敏膠布（如紙質(zhì)膠布），或改用繃帶纏繞代替粘貼；局部涂抹爐甘石洗劑（無滲液時(shí)）或莫匹羅星軟膏（有滲液時(shí)）；嚴(yán)重者需暫停包扎，改用負(fù)壓吸引裝置（適用于滲液較多的創(chuàng)面）。在張師傅的案例中，術(shù)后第2天我們發(fā)現(xiàn)他右前臂近肘部皮膚有少量紅斑，考慮是紗布邊緣摩擦所致。立即調(diào)整包扎范圍（縮短紗布覆蓋面積，用繃帶替代部分粘貼），并在易摩擦處墊無菌棉墊，3天后紅斑消退，未影響后續(xù)治療。07PARTONE健康教育健康教育張師傅出院前，我們用“一對(duì)一+圖文手冊(cè)”的方式做了健康教育，重點(diǎn)包括：居家換藥指導(dǎo)頻率：術(shù)后前3天每日換藥1次（滲液多時(shí)），之后每2-3天1次（滲液減少后）；若敷料滲濕或污染，立即更換。步驟：洗手→用生理鹽水棉球輕擦創(chuàng)面周圍（從內(nèi)向外）→觀察創(chuàng)面（記錄顏色、滲液量）→覆蓋新敷料→用繃帶螺旋反折包扎（松緊度以能插入1指為準(zhǔn)）?；顒?dòng)與飲食避免右前臂過度用力（如提重物＞2kg），腕關(guān)節(jié)避免長(zhǎng)時(shí)間屈曲（每1小時(shí)伸展5分鐘）；飲食忌辛辣，多吃富含蛋白質(zhì)（魚、蛋、豆制品）和維生素C（獼猴桃、橙子）的食物，糖尿病飲食（控制主食量，監(jiān)測(cè)餐后2小時(shí)血糖）。異常情況識(shí)別立即就診的信號(hào)：手指發(fā)紺/蒼白、創(chuàng)面劇痛加重、滲液增多/變膿性、發(fā)熱＞38℃。最后，我們加了一句“土話”：“您記著，紗布不是‘捆粽子’，松了漏液、緊了發(fā)麻，咱得‘不松不緊才舒服’?！睆垘煾敌χc(diǎn)頭：“護(hù)士，我拿手機(jī)拍了換藥步驟，回家讓工友照著學(xué)，肯定錯(cuò)不了！”08PARTONE總結(jié)總結(jié)從張師傅的案例中，我更深切地體會(huì)到：皮膚外科包扎絕不是“包起來就行”，它是“評(píng)估-診斷-干預(yù)-評(píng)價(jià)”的閉環(huán)過程，是技術(shù)與人文的結(jié)合。作為護(hù)理人員，我們既要掌握不同創(chuàng)面的包扎技