急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：膿毒性休克護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為急診科工作了12年的護理組長，我常說：“膿毒性休克是一場與時間賽跑的‘生死戰(zhàn)’，而護士是最前線的‘排雷兵’?！庇浀萌ツ甓煲粋€夜班，監(jiān)護儀的報警聲突然尖銳響起——3床剛收治的肺炎患者血壓驟降至78/45mmHg，乳酸3.9mmol/L，意識開始模糊。那一刻，我握著患者冰涼的手，看著家屬泛紅的眼眶，深切意識到：膿毒性休克的護理，容不得半點疏漏。膿毒性休克是感染引起的危及生命的器官功能障礙，全球每3秒就有1人因它死亡（引用WHO數(shù)據(jù)）。在急診科，我們面對的不僅是“血壓低、心率快”的表象，更是感染灶持續(xù)釋放毒素、微循環(huán)障礙、細胞缺氧的復(fù)雜病理鏈條。護理工作貫穿早期識別、精準干預(yù)、并發(fā)癥防控全程，每一個護理決策都可能改寫患者的命運。今天，我想用親身經(jīng)歷的病例，和大家聊聊膿毒性休克護理的“關(guān)鍵密碼”。02病例介紹病例介紹2023年11月15日，凌晨2:10，120送來了68歲的張大爺。家屬說：“老爺子咳嗽、發(fā)燒3天，在家吃了頭孢不管用，昨晚突然說‘冷得發(fā)抖’，現(xiàn)在叫他都不太應(yīng)了?！蔽铱焖賿吡搜坜D(zhuǎn)運單：體溫39.2℃，心率132次/分，血壓92/58mmHg（去甲腎上腺素0.05μg/kg/min維持中），指脈氧88%（鼻導(dǎo)管3L/min）。查體時，張大爺意識模糊，能簡單對答但反應(yīng)遲鈍；皮膚濕冷，四肢花斑，甲床發(fā)紺；雙肺底可聞及濕啰音，右下腹輕壓痛（既往有慢性膽囊炎史）；尿量30ml/h（近2小時）。急診血氣：pH7.28，乳酸4.5mmol/L，PaO?58mmHg；血常規(guī)：WBC22×10?/L，中性粒細胞91%；降鈣素原（PCT）12.3ng/ml；床邊超聲提示膽囊壁增厚、毛糙，可見絮狀回聲。結(jié)合SOFA評分（呼吸2分、凝血1分、循環(huán)2分、意識1分，共6分），我們明確診斷：膿毒性休克（感染源考慮膽囊繼發(fā)肺部感染）。病例介紹從接診到入搶救室，不過10分鐘，但張大爺?shù)难獕阂训舻?5/40mmHg，監(jiān)護儀上的心率像敲鼓般跳到145次/分。家屬攥著我的袖子問：“護士，他是不是不行了？”我一邊調(diào)整氧流量，一邊輕聲說：“我們正在全力搶救，您先別急，有情況我馬上告訴您。”那一刻，我知道，護理的第一步不是操作，而是給患者和家屬“托底”的安全感。03護理評估護理評估膿毒性休克的護理評估，是一場“多維度掃描”。面對張大爺，我們從“時間線、生命體征、器官功能、感染灶”四個維度展開：病史與時間線評估詳細追問家屬：發(fā)熱始于3天前（最高39℃），伴寒戰(zhàn)、咳嗽（白痰），無胸痛；2天前食欲下降，自述“肚子脹”；12小時前出現(xiàn)惡心、嘔吐1次（胃內(nèi)容物），尿量減少（平時每日約1500ml，近24小時約800ml）；6小時前意識漸模糊，測血壓85/50mmHg（未用藥）。這提示感染進展迅速，從局部（膽囊/肺部）向全身擴散，符合膿毒性休克“進行性器官功能障礙”的特征。生命體征動態(tài)監(jiān)測我們每15分鐘記錄1次：心率（130-150次/分）、血壓（去甲腎上腺素0.1μg/kg/min維持下70-85/40-50mmHg）、呼吸（28-32次/分，淺快）、體溫（38.5-39.5℃，使用冰毯后降至38.2℃）。特別注意“毛細血管再充盈時間”——輕壓甲床3秒，張大爺?shù)幕謴?fù)時間長達5秒（正常＜2秒），提示外周灌注極差。器官功能評估循環(huán)系統(tǒng)：中心靜脈壓（CVP）5mmHg（正常8-12mmHg），混合靜脈血氧飽和度（ScvO?）62%（目標＞70%），提示容量不足合并氧利用障礙；01呼吸系統(tǒng)：氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）145（正常＞300），雙肺聽診濕啰音增多，提示ARDS早期；02腎功能：血肌酐135μmol/L（基礎(chǔ)值78μmol/L），尿量0.4ml/kg/h（目標＞0.5ml/kg/h），提示急性腎損傷（AKI）1期；03神經(jīng)系統(tǒng)：GCS評分12分（睜眼3分、語言4分、運動5分），較入院時（14分）下降，提示腦灌注不足。04感染灶定位結(jié)合超聲、PCT（＞10ng/ml強烈提示細菌感染）及癥狀（右下腹壓痛），高度懷疑膽囊感染繼發(fā)菌血癥。我們立即聯(lián)系外科急會診，同時留取血培養(yǎng)（雙瓶雙側(cè)）、痰培養(yǎng)，為后續(xù)抗生素調(diào)整提供依據(jù)。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項核心護理診斷，每項都緊扣“病理-生理-臨床”鏈條：01氣體交換受損：與肺毛細血管通透性增加、肺泡水腫有關(guān)（依據(jù)：低氧血癥、氧合指數(shù)下降、呼吸淺快）；03潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征（MODS）：與持續(xù)低灌注、炎癥風(fēng)暴有關(guān)（依據(jù)：ScvO?低、血肌酐升高、意識狀態(tài)下降）；05組織灌注無效（外周及重要器官）：與感染性休克致微循環(huán)障礙、有效循環(huán)血容量不足有關(guān)（依據(jù)：血壓低、四肢花斑、尿量少、ScvO?低）；02體溫過高：與細菌感染致炎癥因子釋放有關(guān)（依據(jù)：體溫39.2℃、PCT升高）；04焦慮（家屬）：與病情危重、治療效果不確定有關(guān)（依據(jù)：家屬反復(fù)詢問“會不會死”“還要花多少錢”）。0605護理目標與措施護理目標與措施護理目標圍繞“穩(wěn)循環(huán)、保氧合、控感染、防并發(fā)癥、安人心”展開，每項措施都需“精準、動態(tài)、個體化”。組織灌注無效——液體復(fù)蘇與血管活性藥物管理目標：6小時內(nèi)達到早期目標導(dǎo)向治療（EGDT）標準：CVP8-12mmHg，平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO?≥70%。措施：快速補液：遵醫(yī)囑予乳酸林格液30ml/kg（張大爺68kg，需2040ml），前1小時輸入1000ml。我全程守護床旁，每15分鐘評估CVP（從5→8→10mmHg）、血壓（從75/40→88/55→95/60mmHg）、尿量（從30→50→70ml/h）。補液時注意觀察頸靜脈充盈情況（從塌陷到輕度充盈），避免過快導(dǎo)致肺水腫（聽診雙肺濕啰音未增多）。組織灌注無效——液體復(fù)蘇與血管活性藥物管理血管活性藥物滴定：去甲腎上腺素從0.1μg/kg/min起始，根據(jù)MAP調(diào)整（目標≥65mmHg）。我每5分鐘記錄泵速與血壓：當(dāng)補液1000ml后，MAP升至68mmHg，泵速維持0.1μg/kg/min；2小時后MAP穩(wěn)定在72mmHg，嘗試下調(diào)至0.08μg/kg/min，血壓未下降，繼續(xù)觀察。監(jiān)測乳酸：每2小時測乳酸（從4.5→3.2→2.1mmol/L），乳酸下降＞10%提示灌注改善，這是比血壓更敏感的指標。氣體交換受損——氧療與呼吸支持目標：氧合指數(shù)≥200，動脈血氧飽和度（SpO?）≥92%。措施：高流量氧療：初始予文丘里面罩（FiO?50%），SpO?升至90%；但患者呼吸仍30次/分，血氣PaCO?32mmHg（提示過度通氣），考慮早期ARDS，改為無創(chuàng)通氣（模式S/T，IPAP12cmH?O，EPAP5cmH?O），1小時后SpO?94%，呼吸24次/分。體位管理：抬高床頭30，每2小時翻身拍背（避開右下腹壓痛區(qū)），促進痰液引流。張大爺意識模糊，我用壓舌板輔助開口，經(jīng)口吸痰1次（吸出白色黏痰約5ml），吸痰前后予純氧2分鐘，避免血氧驟降。呼吸力學(xué)監(jiān)測：觀察無創(chuàng)通氣時的人機同步性（無明顯對抗）、潮氣量（450ml，6ml/kg理想體重），避免容量傷。體溫過高——控溫與炎癥調(diào)控目標：體溫≤38.5℃，減少氧耗。措施：物理降溫：冰毯覆蓋背部，冰袋置于雙側(cè)腋窩、腹股溝（避開右下腹），每30分鐘檢查皮膚（無凍傷）；溫水擦拭四肢（患者寒戰(zhàn)明顯，未用酒精）。藥物降溫：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚1g口服（意識模糊者用鼻飼），30分鐘后體溫降至38.2℃。避免使用激素（可能掩蓋感染），但監(jiān)測IL-6、TNF-α等炎癥因子（后續(xù)結(jié)果：IL-6890pg/ml，提示炎癥風(fēng)暴）。環(huán)境控制：調(diào)節(jié)室溫22-24℃，減少蓋被（患者出汗多，及時更換病號服，避免受涼）。潛在MODS——多器官功能保護目標：72小時內(nèi)血肌酐≤176.8μmol/L，GCS評分≥14分，血小板≥100×10?/L。措施：腎臟保護：維持MAP≥65mmHg（避免腎灌注不足），記錄每小時尿量（目標＞0.5ml/kg/h）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），張大爺后續(xù)用哌拉西林/他唑巴坦抗感染。腦保護：保持頭高位15-30，避免頸部扭曲（影響腦血流）；觀察瞳孔（等大等圓，對光反射靈敏）、意識（每小時喚醒評估：“張大爺，我是護士小李，您捏下我的手”）。凝血功能監(jiān)測：每6小時查血常規(guī)（血小板從150→120→105×10?/L），D-二聚體（0.8→1.2μg/ml），警惕DIC（未出現(xiàn)皮膚瘀斑、穿刺點滲血）。焦慮（家屬）——心理支持與信息透明目標：家屬情緒穩(wěn)定，配合治療。措施：定時溝通：每2小時向家屬匯報病情（“張大爺現(xiàn)在血壓穩(wěn)定了，尿量也在增加”“我們正在找感染源，外科醫(yī)生馬上來會診”），用通俗語言解釋術(shù)語（如“乳酸高說明身體缺氧，現(xiàn)在已經(jīng)降下來了”）。情感支持：家屬蹲在走廊哭時，我遞上溫水：“我知道您著急，我們和您一樣希望他好起來。有什么問題隨時問我，我一定如實說?！眳⑴c決策：外科建議急診膽囊穿刺引流時，我陪家屬看超聲圖像，解釋“穿刺是為了引流出膿液，控制感染”，幫助他們理解治療必要性。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理膿毒性休克的并發(fā)癥像“連環(huán)雷”，一個處理不當(dāng)可能引發(fā)多米諾效應(yīng)。張大爺住院72小時內(nèi)，我們重點防范了以下3類：ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）觀察要點：呼吸頻率＞30次/分，SpO?＜90%（高流量氧療下），胸片出現(xiàn)“白肺”。張大爺入院12小時后，呼吸增快至35次/分，SpO?88%（無創(chuàng)通氣下），血氣PaO?52mmHg（FiO?60%），氧合指數(shù)87（診斷ARDS）。護理措施：立即轉(zhuǎn)為氣管插管機械通氣（模式PCV，潮氣量420ml，PEEP10cmH?O），設(shè)置小潮氣量（6ml/kg）避免肺損傷；監(jiān)測氣道平臺壓（≤30cmH?O）；每4小時評估呼吸力學(xué)（順應(yīng)性、阻力）；俯臥位通氣（每日12小時），我和同事每2小時協(xié)助翻身，注意保護氣管導(dǎo)管、深靜脈置管。急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時，血肌酐較基礎(chǔ)值升高≥50%。張大爺入院24小時尿量0.4ml/kg/h，血肌酐158μmol/L（升高102%），診斷AKI2期。護理措施：限制液體入量（前一日尿量+500ml）；監(jiān)測血電解質(zhì)（血鉀4.8mmol/L，警惕高鉀）；避免靜脈造影劑（如需檢查優(yōu)先選超聲）；必要時準備CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）。張大爺經(jīng)補液和維持MAP后，48小時尿量恢復(fù)至0.6ml/kg/h，血肌酐降至120μmol/L。DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）觀察要點：血小板進行性下降（＜100×10?/L），PT/APTT延長，D-二聚體＞1μg/ml，皮膚瘀點瘀斑。張大爺血小板最低98×10?/L，D-二聚體1.5μg/ml，未達DIC診斷標準（需3項異常），但需警惕。護理措施：避免反復(fù)穿刺（選用靜脈留置針），按壓穿刺點5分鐘以上；觀察口腔黏膜、鼻道有無出血；補充血小板（如＜50×10?/L伴出血）。張大爺未出現(xiàn)出血表現(xiàn)，72小時后血小板升至110×10?/L。07健康教育健康教育膿毒性休克的“戰(zhàn)場”不僅在搶救室，更在院外預(yù)防和出院后管理。張大爺病情穩(wěn)定后（72小時乳酸正常、MAP穩(wěn)定、尿量達標），我們針對他和家屬做了3方面教育：感染預(yù)防——“小問題別硬扛”基礎(chǔ)疾病管理：張大爺有膽囊結(jié)石史（未手術(shù)），教育他“吃油膩食物后如果肚子疼、發(fā)燒，要馬上就醫(yī)，別自己吃藥”；疫苗接種：建議接種肺炎球菌疫苗、流感疫苗（降低肺部感染風(fēng)險）；個人衛(wèi)生：勤洗手（尤其飯前便后），避免接觸感冒患者，咳嗽時掩住口鼻。早期識別——“這些信號要警惕”教家屬觀察“膿毒癥預(yù)警信號（qSOFA）”：意識改變（“叫他反應(yīng)慢，或者煩躁”）；呼吸增快（＞22次/分）；收縮壓≤100mmHg（“用家用血壓計測，如果低于這個數(shù)要打120”）。出院后隨訪——“康復(fù)不是終點”飲食調(diào)理：低脂飲食（避免煎蛋、肥肉），少量多餐；復(fù)診計劃：1周后復(fù)查血常規(guī)、PCT、肝腎功能；1月后外科門診評估膽囊手術(shù)指征。最后，我給家屬留了科室電話：“有任何拿不準的情況，隨時打過來，我們幫您判斷要不要急診?！庇盟幹笇?dǎo)：抗生素需足療程（14天），不可自行停藥；08總結(jié)總結(jié)回想起張大爺轉(zhuǎn)出ICU那