婦產(chǎn)科臨床技能：子宮內(nèi)膜癌免疫治療護(hù)理課件演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言O(shè)NE前言作為一名在婦產(chǎn)科臨床工作十余年的護(hù)士，我見證了子宮內(nèi)膜癌診療領(lǐng)域的變遷。過去，手術(shù)、放療、化療是治療的“三駕馬車”，但對于晚期或復(fù)發(fā)患者，傳統(tǒng)治療手段的局限性逐漸顯現(xiàn)——約20%的患者會出現(xiàn)疾病進(jìn)展，5年生存率不足30%。近年來，免疫治療的崛起為這類患者點(diǎn)燃了新希望。2021年美國NCCN指南明確將帕博利珠單抗（PD-1抑制劑）聯(lián)合侖伐替尼列為子宮內(nèi)膜癌二線治療推薦，國內(nèi)也陸續(xù)開展相關(guān)臨床研究。免疫治療不同于傳統(tǒng)化療，它通過激活患者自身免疫系統(tǒng)攻擊腫瘤，但“雙刃劍”效應(yīng)明顯——過度激活的免疫反應(yīng)可能引發(fā)肺炎、結(jié)腸炎、甲狀腺功能異常等免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）。這對護(hù)理工作提出了更高要求：既要精準(zhǔn)監(jiān)測治療反應(yīng)，又要及時(shí)識別并處理并發(fā)癥；既要關(guān)注患者生理狀態(tài)，更要重視其心理需求。前言去年，我參與護(hù)理了一位接受免疫治療的子宮內(nèi)膜癌患者，從她入院時(shí)的焦慮無措，到治療后病情穩(wěn)定、笑容重現(xiàn)，這段經(jīng)歷讓我深刻體會到：在免疫治療時(shí)代，護(hù)理不再是“執(zhí)行醫(yī)囑”的配角，而是貫穿治療全程的“護(hù)航者”。今天，我將結(jié)合這一真實(shí)病例，與大家分享子宮內(nèi)膜癌免疫治療的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹ONE病例介紹2022年9月，56歲的李女士因“絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血3月，加重1周”收入我科。她體型偏胖（BMI28.5），有10年2型糖尿病史，血糖控制不佳（空腹血糖8.2mmol/L）。外院診刮病理提示：子宮內(nèi)膜樣腺癌（G3級），侵犯肌層>1/2；免疫組化顯示PD-L1（CPS評分25）、MSI-H（高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定）。盆腔MRI提示：子宮體增大，病灶累及宮頸內(nèi)口，雙側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)腫大（短徑1.2cm）。胸部CT未見轉(zhuǎn)移，臨床分期為IIIB期（FIGO2018）。李女士曾于外院行全子宮+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，但術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CA125升至120U/ml（正常<35），PET-CT提示陰道殘端復(fù)發(fā)伴左側(cè)閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。多學(xué)科會診（MDT）考慮患者M(jìn)SI-H、PD-L1高表達(dá)，符合免疫治療獲益人群特征，遂制定方案：帕博利珠單抗200mgq3w（靜脈輸注）聯(lián)合侖伐替尼8mgqd（口服），同步控制血糖（調(diào)整胰島素用量）。病例介紹入院時(shí)，李女士拉著我的手說：“護(hù)士，我聽說免疫治療能‘調(diào)兵遣將’殺癌細(xì)胞，但也怕副作用比癌癥還難受……”她的擔(dān)憂，正是我們護(hù)理工作的起點(diǎn)。03護(hù)理評估ONE護(hù)理評估針對免疫治療的特殊性，我們從“生理-心理-社會”三維度對李女士進(jìn)行了系統(tǒng)評估。生理評估基礎(chǔ)狀態(tài)：生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP128/76mmHg），但存在糖尿病相關(guān)問題：雙下肢輕度水腫，足部皮膚干燥無破損，空腹血糖波動(dòng)于7.5-9.0mmol/L。腫瘤相關(guān)癥狀：陰道殘端偶有血性分泌物（每日約5ml），左側(cè)腹股溝區(qū)隱痛（VAS評分2分），無發(fā)熱、咳嗽、腹痛。治療相關(guān)評估：需重點(diǎn)關(guān)注免疫治療的“雙向反應(yīng)”——療效（如CA125下降、病灶縮小）與毒性（irAEs）。李女士首次治療前已完善基線檢查：血常規(guī)（WBC6.2×10?/L，N4.1×10?/L）、肝腎功能（ALT28U/L，Scr78μmol/L）、甲狀腺功能（TSH2.1mIU/L）、心肌酶（CK120U/L）均正常；胸部CT（基線）未見肺炎征象。心理評估采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）測評，李女士焦慮得分12分（≥8分提示焦慮），抑郁得分7分（未達(dá)抑郁閾值）。她反復(fù)詢問：“萬一治療沒效果怎么辦？”“副作用會不會讓我下不了床？”夜間入睡困難（需30分鐘以上），食欲較前下降（每日進(jìn)食量約平時(shí)2/3）。社會支持李女士丈夫退休，全職陪伴；女兒在本地工作，每周探望2-3次；家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好（醫(yī)保覆蓋+商業(yè)保險(xiǎn)），但對免疫治療的長期費(fèi)用（約2萬元/周期）仍有顧慮。評估小結(jié)：李女士存在免疫治療獲益可能，但需重點(diǎn)防范irAEs（尤其糖尿病可能加重免疫相關(guān)性代謝異常），同時(shí)需緩解其焦慮情緒，改善依從性。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理問題：焦慮與疾病復(fù)發(fā)、免疫治療效果及副作用未知有關(guān)（依據(jù)：HADS焦慮評分12分，反復(fù)詢問治療風(fēng)險(xiǎn)，睡眠質(zhì)量差）。潛在并發(fā)癥：免疫相關(guān)不良反應(yīng)（如肺炎、結(jié)腸炎、甲狀腺功能異常）與免疫治療激活免疫系統(tǒng)有關(guān)（依據(jù)：MSI-H型腫瘤免疫反應(yīng)活躍，PD-1抑制劑可能引發(fā)多系統(tǒng)irAEs）。知識缺乏：缺乏子宮內(nèi)膜癌免疫治療相關(guān)知識與首次接觸新型治療方案有關(guān)（依據(jù)：患者對藥物作用機(jī)制、副作用識別、血糖管理要求不了解）。有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與糖尿病外周神經(jīng)病變、免疫治療可能引發(fā)皮疹有關(guān)（依據(jù)：BMI28.5，雙下肢水腫，空腹血糖控制不佳）。護(hù)理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣：焦慮可能降低治療依從性，進(jìn)而影響療效；知識缺乏會延誤irAEs識別；皮膚問題若處理不當(dāng)可能繼發(fā)感染，加重病情。護(hù)理干預(yù)需“多線作戰(zhàn)”，但核心是“預(yù)防為主，早發(fā)現(xiàn)早處理”。05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、長期保障安全”的分層目標(biāo)，并通過“個(gè)體化干預(yù)+多學(xué)科協(xié)作”落實(shí)措施。目標(biāo)1：患者焦慮情緒緩解（HADS焦慮評分≤7分），能主動(dòng)配合治療措施：認(rèn)知行為干預(yù)：首次治療前，我用通俗語言解釋免疫治療原理（“就像給您的免疫細(xì)胞裝‘放大鏡’，專門找癌細(xì)胞打”），結(jié)合李女士MSI-H的特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“這類患者對免疫治療響應(yīng)更好”，并展示科室既往成功案例（如一位類似分期患者治療6周期后病灶縮小50%）。家屬參與：單獨(dú)與李女士丈夫溝通，指導(dǎo)他多傾聽妻子訴求（如“我知道你害怕，但我們一起把每天的小進(jìn)步記下來”），鼓勵(lì)女兒分享工作生活趣事，轉(zhuǎn)移患者對疾病的過度關(guān)注。護(hù)理目標(biāo)與措施放松訓(xùn)練：教李女士“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒），每日3次，每次5分鐘；睡前播放輕音樂（她選了《月光奏鳴曲》），幫助改善睡眠。目標(biāo)2：住院期間未發(fā)生3級及以上irAEs，或發(fā)生時(shí)能及時(shí)識別并處理措施：全程監(jiān)測：每次輸注帕博利珠單抗時(shí)，前30分鐘每15分鐘測BP、P、R，之后每30分鐘監(jiān)測1次（共2小時(shí)）；口服侖伐替尼期間，每日監(jiān)測血壓（警惕高血壓，發(fā)生率約30%）、尿量（≥1500ml/日）。癥狀觀察清單：制作“每日自查表”，包括：①皮膚（有無紅斑、丘疹、瘙癢）；②消化系統(tǒng)（有無腹瀉>3次/日、腹痛、血便）；③呼吸系統(tǒng)（有無咳嗽、胸痛、氣促）；④內(nèi)分泌系統(tǒng)（有無乏力、怕冷/怕熱、體重驟變）；⑤其他（關(guān)節(jié)痛、視力模糊）。李女士每天晨起填寫，我查房時(shí)核對。護(hù)理目標(biāo)與措施實(shí)驗(yàn)室預(yù)警：治療第2、4、6周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）、心肌酶（CK、cTnI），若ALT>3倍正常值上限（ULN）或TSH<0.1/TSH>10mIU/L，立即聯(lián)系醫(yī)生。目標(biāo)3：患者及家屬掌握免疫治療相關(guān)知識（知曉率≥90%）措施：圖文手冊：制作《免疫治療小課堂》手冊，涵蓋“藥物怎么起作用？”“哪些癥狀要馬上說？”“血糖怎么管？”等問題，重點(diǎn)標(biāo)注“紅色預(yù)警癥狀”（如高熱、呼吸困難、嚴(yán)重腹瀉）。情景模擬：用玩偶模擬“皮疹”“腹瀉”場景，讓李女士演示如何描述癥狀（“護(hù)士，我肚子今天疼了5次，大便像水一樣，已經(jīng)拉了4回”）；她丈夫練習(xí)測量血糖（用模擬血糖儀），確保操作正確。護(hù)理目標(biāo)與措施答疑會：邀請主管醫(yī)生參與，每周固定時(shí)間解答疑問（如“侖伐替尼漏服怎么辦？”→“若離下次服藥>12小時(shí)，補(bǔ)服；否則跳過”）。目標(biāo)4：患者住院期間皮膚完整，無壓瘡、感染發(fā)生措施：皮膚護(hù)理：每日檢查雙下肢（重點(diǎn)足背、內(nèi)踝），用溫水清洗后涂抹保濕乳（避免刺激性肥皂）；指導(dǎo)穿寬松棉質(zhì)衣褲，避免抓撓（剪短指甲，瘙癢時(shí)輕拍代替抓撓）。血糖管理：聯(lián)合內(nèi)分泌科調(diào)整胰島素方案（早餐前16U，晚餐前14U），監(jiān)測空腹+餐后2小時(shí)血糖（目標(biāo)：空腹6-7mmol/L，餐后<10mmol/L）；飲食指導(dǎo)：控制主食（每日200g），增加優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、奶），避免高糖水果（如荔枝、龍眼）。護(hù)理目標(biāo)與措施這些措施實(shí)施2周后，李女士HADS焦慮評分降至6分，能主動(dòng)詢問“今天測的血糖正常嗎？”；治療第3周復(fù)查CA125降至58U/ml，病灶較前縮?。∕RI提示淋巴結(jié)短徑0.8cm），初步顯示療效。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫治療的并發(fā)癥可累及全身多系統(tǒng)，其中1-2級irAEs（如輕度皮疹、乏力）較常見（發(fā)生率約70%），3-4級（如肺炎、肝炎）雖少（約10%）但可能危及生命。結(jié)合李女士的治療過程，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：1.皮膚毒性（發(fā)生率30-40%）李女士治療第2周期后，前胸出現(xiàn)散在紅色丘疹，伴輕度瘙癢（CTCAE1級）。我們立即采?。孩俦苊馊諘瘢ㄍ獬龃騻悖虎跁和Ｊ褂么碳ば宰o(hù)膚品；③局部涂抹爐甘石洗劑（每日3次）；④口服氯雷他定10mgqd。3天后皮疹消退，未進(jìn)展。甲狀腺功能異常（發(fā)生率20-30%）治療第4周，李女士訴“最近總覺得累，不想動(dòng)”，查TSH8.5mIU/L（正常0.27-4.2），F(xiàn)T410.2pmol/L（正常12-22），診斷為甲狀腺功能減退（1級）。聯(lián)系內(nèi)分泌科后，予左甲狀腺素鈉片25μgqd口服，1周后乏力緩解，TSH降至6.2mIU/L。3.胃腸道毒性（發(fā)生率15-25%）李女士治療第5周期時(shí)，出現(xiàn)腹瀉（4次/日，稀便），無腹痛、血便（CTCAE2級）。我們立即：①留取糞便常規(guī)+培養(yǎng)（排除感染）；②指導(dǎo)飲食（暫禁乳制品、高纖維食物，改食粥、面條）；③口服洛哌丁胺（首劑4mg，后每腹瀉1次2mg，最大16mg/日）；④監(jiān)測電解質(zhì)（血鉀4.1mmol/L，正常）。2天后腹瀉次數(shù)減至2次/日，5天后完全緩解。甲狀腺功能異常（發(fā)生率20-30%）關(guān)鍵提醒：irAEs的處理需遵循“分級管理”原則——1級（輕度）以對癥支持為主；2級（中度，影響生活）需暫停免疫治療，加用激素（如潑尼松0.5-1mg/kg/d）；3-4級（嚴(yán)重/危及生命）需永久停藥，予大劑量激素（甲潑尼龍2-4mg/kg/d）并請?？茣\。07健康教育ONE健康教育出院前，我們通過“一對一指導(dǎo)+隨訪卡”幫助李女士延續(xù)護(hù)理。治療相關(guān)知識強(qiáng)調(diào)“按時(shí)用藥”的重要性：帕博利珠單抗每21天輸注1次（提前3天預(yù)約），侖伐替尼需固定時(shí)間口服（早餐后30分鐘），漏服不補(bǔ)（避免劑量疊加）。告知“療效評價(jià)節(jié)點(diǎn)”：每2周期（約6周）復(fù)查CA125、盆腔MRI，每4周期（約12周）復(fù)查PET-CT，評估腫瘤反應(yīng)。自我監(jiān)測要點(diǎn)發(fā)放“癥狀預(yù)警卡”，標(biāo)注需立即就診的情況：①發(fā)熱>38.5℃；②咳嗽伴氣促（爬2層樓即喘）；③腹瀉>5次/日或帶血；④皮膚大面積水皰/脫屑；⑤心悸、手抖、體重1周下降>3kg（提示甲亢）。生活方式指導(dǎo)1飲食：高蛋白（如魚、蝦、雞蛋）、高維生素（新鮮蔬菜，如菠菜、西蘭花），避免腌制、燒烤食物；糖尿病飲食需“定時(shí)定量”（如早餐：1個(gè)雞蛋+1杯無糖豆?jié){+50g饅頭）。2運(yùn)動(dòng)：每日散步30分鐘（餐后1小時(shí)），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如爬山、跳繩）；出現(xiàn)乏力時(shí)以休息為主（可做深呼吸、冥想）。3心理：鼓勵(lì)加入“抗癌互助小組”（線上群聊），分享治療經(jīng)驗(yàn)；家屬需“多傾聽少說教”（如“我知道你今天不舒服，需要我陪你坐會兒嗎？”）。隨訪計(jì)劃建立“出院-門診-家庭”聯(lián)動(dòng)隨訪：出院后第1周電話隨訪（重點(diǎn)癥狀、用藥依從性），第2周門診復(fù)查（血常規(guī)、肝腎功能），之后每2周1次電話隨訪，3個(gè)月后返院全面評估。08總結(jié)ONE總結(jié)從李女士的治療過程中，我深刻體會到：子宮內(nèi)膜癌免疫治療的護(hù)理，是“科學(xué)”與“人文”的融合——既要精準(zhǔn)掌握irAEs的識別與處理，又要關(guān)注患者的心理需求；既要與醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理師協(xié)作，又