一例肥厚型梗阻性心肌病

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肥厚型心肌病是以心肌非對稱性肥厚，心室腔變小為特征，以左心室血流充盈受阻，舒張期順應(yīng)下降為基本病態(tài)的心肌病。

絕大多數(shù)患者沒有癥狀，部分患者出現(xiàn)左心室流出道梗阻，稱為肥厚型梗阻性心肌病。臨床表現(xiàn)，體征臨床主要表現(xiàn)為心悸、胸痛，運(yùn)動呼吸困難，暈厥，心律失常及猝死。雜音：胸骨左緣第3—4肋間收縮期噴射樣雜音，運(yùn)動可增強(qiáng)，下蹲時(shí)可減弱。安靜時(shí)壓力階差≥30mmHg為肥厚型梗阻性心肌??；安靜時(shí)壓力階差≤30mmHg，負(fù)荷運(yùn)動時(shí)壓力階差≥30mmHg為隱匿肥厚型梗阻性心肌??；安靜時(shí)壓力階差≤30mmHg為非梗阻性肥厚型心肌病。心臟彩超：左心室明顯肥厚，室間隔為主（大于15mm），左室流出道狹窄，二尖瓣前葉收縮期前移靠近室間隔，可有主動脈瓣收縮中期部分性關(guān)閉。自然轉(zhuǎn)歸及預(yù)后猝死死亡常見原因，約占50%，可為首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在疾病平穩(wěn)期。常見原因是心律失常，和機(jī)械性梗阻所致低心排血量，大部分發(fā)生于青少年。心力衰竭死亡第二原因，占36%,原因多為房顫和廣泛的心肌壞死。中風(fēng)占13%，多見于老年女性及合并慢性或陣發(fā)性房顫的病人。治療方法藥物治療手術(shù)治療：間隔心肌切除術(shù)介入治療：化學(xué)消融術(shù)β受體阻滯劑維拉帕米化學(xué)消融術(shù)（經(jīng)皮腔內(nèi)間隔心肌消融術(shù)）其原理是通過導(dǎo)管注入無水酒精，閉塞冠狀動脈的間隔支，使其支配的肥厚室間隔心肌缺血、壞死、變薄、收縮力下降，使心室流出道梗阻消失或減輕，從而改善臨床癥狀解剖：室間隔多數(shù)由第一間隔支供血，少數(shù)可由第一或第二間隔支供血。由于靠近房室結(jié)，可引起三度房室傳導(dǎo)阻滯。并發(fā)癥胸痛

由于PTSMA是人為地造成間隔心肌局限的治療性心肌梗死，所以患者術(shù)后會有不同程度的短暫胸痛及胸悶癥狀。告訴患者這是正常的現(xiàn)象，無需做特殊處理于手術(shù)次日癥狀即可消失，必要時(shí)可給予嗎啡3mg皮下注射。術(shù)后監(jiān)查心肌酶譜，至酶峰下降后。房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)束支阻滯［2，3］

患者有可能出現(xiàn)暫時(shí)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所以在術(shù)中常規(guī)安置臨時(shí)起搏器，術(shù)后平臥，不宜翻動，妥善固定脈沖發(fā)生器，防止電極的脫出。并且嚴(yán)密觀察起搏功能和感知信號，觀察有無心包填塞，電極脫位等并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)生立即告知醫(yī)生，并積極配合處理。術(shù)后3天無緩慢性心律失常的發(fā)生即可拔除臨時(shí)起搏器電極和股靜脈內(nèi)鞘管，加壓壓迫6h，患肢制動12h。其他

偶可并發(fā)快速性心律失常（室性心動過速）、心包積液、股靜脈栓塞等。病例介紹患者胡XX，

男，47歲，33床主訴：半年前，如快步行走或步行登上4樓時(shí)即可出現(xiàn)氣促，伴胸悶、心悸，休息約10分鐘后可自行緩解?，F(xiàn)病史：無誘因出現(xiàn)體力勞動后氣促，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及我院門診行心臟彩超均提示肥厚型梗阻性心肌病，為進(jìn)一步診治收入我院。入院體檢生命體征T:36.4℃，P：88次/分，R：20次/分，Bp：108/65mmHg呼吸平穩(wěn)聽診：胸骨左緣3-4肋間可聞及噴射性雜音。既往史：無家族史：無教育程度：初中個(gè)人史：患者無工作，有三個(gè)在校子女，負(fù)擔(dān)比較重技診檢查10-2010-15實(shí)驗(yàn)室檢查10-1410-1510-1610-1610-16正常值BNP24632～4pg/mlK3.373.363.663.5～5.3mmol/lATS20677785750-40U/LCK7442948549436425-200U/LHBDH16622626731336372-82U/LCKMB10.659.064.164.846.016-25

U/LLDH205273305337406211-423U/L肥厚型梗阻性心肌病左室流出道狹窄（梗阻）二尖瓣返流（重度）心功能不全I(xiàn)I級診斷：10-14入院生命體征檢測，完成血常規(guī)、生化、電解質(zhì)、心肌酶、心肌壞死標(biāo)志物、胸片、心電圖等檢查10-15行室間隔化學(xué)消融術(shù)，留置右側(cè)股靜脈臨時(shí)起搏器電極，臨時(shí)起搏頻率60次/分、輸出電流為5mA、感知靈敏度為2mV，予心電、血壓檢測，夜間訴胸悶、頭痛，予吸氧。訴排尿困難，協(xié)助后排出小便。心電示有短暫室速，予10%kcl口服。10-16心電監(jiān)護(hù)見偶有室性早搏。未見起搏心率。訴胸痛，予床邊心電圖檢查未見明顯異常，予曲馬多針肌肉注射治療過程治療過程10-17停血壓檢測10-19予停吸氧，停用臨時(shí)起搏器，拔除臨時(shí)臨時(shí)導(dǎo)管，訴無不適住院期間生命體征10-1410-1510-1610-1710-1810-1910-20T36.436.136.536.736.836.636.6HR87838090908083BP108/65134/80109/70102/62118/71120/70131/72R20212020202020護(hù)理診斷胸悶痛與肥厚心肌耗氧量增加，冠脈供血相對不足有關(guān)活動無耐力與供血量不足氣促有關(guān)有心率失常的危險(xiǎn)與化學(xué)消融術(shù)后有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與停留臨時(shí)起搏器有關(guān)焦慮與擔(dān)心疾病的發(fā)展治療預(yù)后情況及費(fèi)用情況有關(guān)護(hù)理措施胸悶痛與肥厚心肌耗氧量增加，冠脈供血相對不足有關(guān)1.評估疼痛原因，胸悶痛發(fā)作時(shí)臥床休息，安慰病人，囑其深呼吸，清除緊張情緒

2.予低流量雙鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧

3.遵醫(yī)囑予曲馬多針肌肉注射

4.避免誘因：劇烈活動、突然屏氣或站立、持重、情緒激動等護(hù)理措施活動無耐力與供血量不足、氣促有關(guān)

1.限制活動，適量運(yùn)動，防跌倒2.消融術(shù)后及拔除臨時(shí)起搏器導(dǎo)線需制動，避免關(guān)節(jié)屈伸，術(shù)側(cè)支定時(shí)被動按摩一次，預(yù)防下肢靜脈血栓3.指導(dǎo)患者制動結(jié)束后盡量以床邊活動開始，根據(jù)自身情況逐漸遞增運(yùn)動量護(hù)理措施有心率失常的危險(xiǎn)與化學(xué)消融術(shù)后有關(guān)

1.觀察患者病情的變化，長期監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)及血壓監(jiān)測并做好記錄

2.術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測心肌酶學(xué)變化及電解質(zhì)的變化，予kcl口服

3.囑患者飲食清淡，保持大便的通暢，預(yù)防便秘，避免用力排便，遵醫(yī)囑使用果導(dǎo)

4.加強(qiáng)巡視，做好臨時(shí)起搏器術(shù)后的護(hù)理護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)與停留臨時(shí)起搏器有關(guān)1.監(jiān)測患者生命體征，有無發(fā)熱。2.監(jiān)測患者血常規(guī)的感染指標(biāo)3.保持穿刺口敷料的清潔，積極督促醫(yī)生換藥4.預(yù)防呼吸道感染保持病室環(huán)境的安靜、空氣新鮮

臨時(shí)起搏器術(shù)后的護(hù)理監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)、生命體征并記錄起搏器各項(xiàng)參數(shù)，加強(qiáng)巡視，做好交接班術(shù)后體位要求臨時(shí)起搏器應(yīng)固定在輸液架以防滑脫而牽拉脫位，每天檢查接頭連接處觀察穿刺口有無出血、血腫、感染飲食清淡，保持大便通暢注意受壓皮膚，保持床單位整潔。備好備用電池，注意臨時(shí)起搏器低電壓報(bào)警及時(shí)更換護(hù)理措施焦慮與擔(dān)心疾病的發(fā)展治療預(yù)后情況

1.進(jìn)行每一項(xiàng)操作時(shí)注意解釋其重要性，取得積極的配合。2.囑其留陪人，照顧病人。給予同情、安慰、鼓勵戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.與其講解手術(shù)過程和治療過程，對患者的疑問耐心解答。健康宣教保持良好的心態(tài)，情緒穩(wěn)定，保持生活節(jié)奏，避免情緒激動。注意勞逸結(jié)合，充分休息，進(jìn)行有氧運(yùn)動低鹽低脂飲食，豐富營養(yǎng)按時(shí)復(fù)查，按時(shí)用藥維持出入量基本平衡討論問題：

該患者為人為心梗，該如何指導(dǎo)其

活動？

1.24小時(shí)內(nèi)床上運(yùn)動，床上運(yùn)動預(yù)防血栓

2.24小時(shí)后便可以進(jìn)行床邊活動，在心功酶已達(dá)到峰值之后

贈送以下課件第1課時(shí)第2課時(shí)彩虹彩虹、一道彩虹、一道美麗的彩虹、這是一道美麗的彩虹。雨停了，天上有一座美麗的橋。學(xué)習(xí)第1自然。平舌音一座房子一座橋彩虹輕聲11彩虹初讀課文課文講了幾件事情？“我”在彩虹橋上灑水為爸爸澆田。“我”在彩虹橋上拿鏡子照著媽媽梳頭。“我”在彩虹橋上蕩秋千讓哥哥高興。用自己喜歡的方法讀課文，圈出生字詞。借助拼音，把句子讀通順，遇到長長的難讀的句子，多讀幾遍。標(biāo)好自然段的序號。同桌間相互交流，掃除字詞障礙。指導(dǎo)書寫虹座澆提灑挑興鏡拿照千裙zuòjiāosǎtiāotíhónɡxìnɡjìnɡnáqiānqúnzhào虹虹，形聲字，從蟲，工聲。甲骨文“”像彩虹，古人以為“虹”是雨后出來飲水的“大蟲”，所以用“蟲”作為偏旁。講故事“虹”總是出現(xiàn)在雨后，古人就認(rèn)為“虹”是一種能呼風(fēng)喚雨的“大蟲”，在雨后下來喝水。古文中就有“虹飲于河”的說法，意思是說：一條大蟲懸掛于天空，弓著身子，頭伸進(jìn)黃河里喝水。所以，古人造字時(shí)，用“蟲”作了偏旁。裙襪子褲子襯衫被子那到興成著高千我會寫高A.字理識字。高，象形字，甲骨文“”像一座高聳的建筑，上部是尖頂，中間是城樓，下部還有一扇門。B.從四個(gè)方面觀察“高”字。一看結(jié)構(gòu)、二看壓線、三看橫畫、四看豎畫。興A.觀察關(guān)鍵筆畫。B.“興”是多音字，在本課讀xìnɡ。著第六筆是“丿”，下面是“目”。那到第一筆是橫折鉤，雙耳旁是懸針豎。左下部“土”下面一橫變成提。再讀課文。指名讀、男女生比賽讀，讀好長句子。在這節(jié)課里，你收獲了哪些知識？復(fù)習(xí)導(dǎo)入抽讀生字卡片，開火車認(rèn)讀生字。自由朗讀課文。指名分段朗讀。第2課時(shí)復(fù)習(xí)回顧。粽子是用青青的箬竹葉包的，里面裹著白白的糯米，中間有一顆紅紅的棗。精讀課文練讀問句，讀出問的語氣。爸爸，你那把澆花用的水壺呢？澆花用的水壺那把澆花用的水壺你那把澆花用的水壺練讀長句，讀通讀懂。如果我提著它，走到橋上，把水灑下來，那不就是我在下雨嗎？在課文中找出“我”的動作。理解三個(gè)連續(xù)的動作。如果我提著它，走到橋上，把水灑下來，那不就是我在下雨嗎？走到橋上把水灑下來提著它“我”真的提著爸爸的那把水壺嗎？你是從哪個(gè)詞語知道的？如果我提著它，走到橋上，把水灑下來，那不就是我在下雨嗎？表明這是“我”的想法，只是一種假設(shè)，不是真的在做。你就不用挑水去澆田了，你高