PAGE門診醫(yī)生辦公室制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強門診醫(yī)生辦公室的管理，規(guī)范門診醫(yī)生的診療行為，提高醫(yī)療服務質量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于在門診醫(yī)生辦公室工作的所有醫(yī)生及相關工作人員。（三）制定依據本制度依據《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療質量管理辦法》等相關法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準制定。二、崗位職責（一）門診醫(yī)生職責1.嚴格遵守職業(yè)道德和醫(yī)療規(guī)范，認真履行醫(yī)師職責，依法執(zhí)業(yè)。2.負責門診患者的診斷、治療工作，認真詢問病史，進行體格檢查，合理開具檢查、檢驗申請單，準確書寫病歷。3.根據患者病情，制定合理的治療方案，向患者或其家屬充分解釋病情、治療措施、預后等情況，取得患者理解和配合。4.按照規(guī)定及時完成門診病歷書寫，保證病歷書寫質量，做到字跡清晰、內容完整、準確規(guī)范。5.做好門診患者的隨訪工作，對需要進一步治療或康復指導的患者，及時給予建議和指導。6.積極參與醫(yī)院組織的業(yè)務培訓和學術交流活動，不斷提高業(yè)務水平。（二）門診護士職責1.協助醫(yī)生做好門診患者的接待、分診工作，引導患者有序就診。2.負責患者的基本信息登記、病歷整理等工作，確保信息準確無誤。3.按照醫(yī)囑為患者進行治療操作，如注射、換藥等，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。4.觀察患者的病情變化，及時向醫(yī)生報告異常情況，協助醫(yī)生進行緊急處理。5.做好門診治療室、換藥室等區(qū)域的清潔、消毒工作，保持環(huán)境整潔。6.對患者進行健康教育，宣傳疾病防治知識，提高患者的自我保健意識。（三）辦公室工作人員職責1.負責門診醫(yī)生辦公室的日常事務管理，包括辦公用品的領取、設備維護等。2.做好門診醫(yī)生排班、考勤記錄等工作，確保門診工作正常有序開展。3.負責患者病歷的整理、歸檔工作，按照規(guī)定妥善保管病歷資料。4.接聽患者咨詢電話，解答患者關于門診就診流程、科室分布等問題。5.協助醫(yī)生做好與其他科室的溝通協調工作，及時傳遞患者信息。三、工作流程（一）門診開診前準備1.醫(yī)生提前10分鐘到達門診醫(yī)生辦公室，做好開診前的準備工作，如檢查電腦系統是否正常、準備好病歷本等辦公用品。2.門診護士提前15分鐘到崗，做好分診臺的準備工作，整理好就診環(huán)境，準備好各類分診物品。3.辦公室工作人員提前15分鐘到崗，檢查設備運行情況，領取并分發(fā)當天所需的辦公用品，做好醫(yī)生排班及考勤記錄。（二）患者就診流程1.患者到達門診大廳后，在導醫(yī)的引導下前往相應科室分診臺。2.門診護士對患者進行分診，根據患者病情輕重緩急安排就診順序，并指導患者填寫基本信息。3.患者持分診單到相應醫(yī)生診室候診，在候診過程中，辦公室工作人員可根據情況為患者提供必要的協助，如解答疑問、安排提前就診等。4.醫(yī)生叫號后，患者進入診室就診。醫(yī)生認真詢問病史、進行體格檢查，開具檢查、檢驗申請單或治療處方。5.患者持檢查、檢驗申請單到相應科室進行檢查、檢驗，待檢查結果出來后，再返回醫(yī)生診室復診。6.醫(yī)生根據檢查結果調整治療方案，向患者交代后續(xù)治療注意事項，并開具藥品處方（如需）。7.患者持處方到藥房取藥，或到相關科室進行治療（如注射、換藥等）。（三）門診結束后工作1.醫(yī)生完成當天所有患者的診療工作后，及時整理病歷，完善病歷書寫，確保病歷資料完整、準確。2.門診護士協助醫(yī)生做好患者的后續(xù)治療安排，并對當天的治療用品進行清理、補充。3.辦公室工作人員負責整理當天的門診病歷，按照病歷歸檔要求進行分類、編號、裝訂，妥善保管病歷資料。同時，做好當天的考勤統計、辦公用品盤點等工作。4.關閉電腦系統、檢查設備電源，做好門診醫(yī)生辦公室及相關區(qū)域的清潔衛(wèi)生工作。四、醫(yī)療質量控制（一）病歷書寫規(guī)范1.病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可用藍色或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。住院病歷應在患者入院后24小時內完成；急診病歷應在接診后及時完成。3.病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5.上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（二）診療規(guī)范執(zhí)行1.醫(yī)生應嚴格按照疾病診療指南、臨床診療規(guī)范進行疾病的診斷和治療，確保醫(yī)療質量和安全。2.對于疑難病癥或復雜病情，應及時組織科內會診或邀請相關專家會診，共同制定治療方案。3.加強對門診手術、有創(chuàng)檢查等操作的管理，嚴格掌握手術適應癥和禁忌癥，做好術前評估、準備及術后隨訪工作。（三）醫(yī)療安全管理1.嚴格執(zhí)行醫(yī)療安全核心制度，如查對制度、交接班制度、分級護理制度等，防止醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。2.加強對醫(yī)療設備、藥品的管理，定期進行維護、檢查和盤點，確保設備正常運行、藥品質量安全。3.做好醫(yī)療廢物的分類收集、存放和處置工作，防止交叉感染和環(huán)境污染。（四）醫(yī)療質量考核1.建立健全醫(yī)療質量考核機制，定期對門診醫(yī)生的病歷書寫質量、診療規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)療安全管理等進行考核評價。2.考核結果與醫(yī)生的績效獎金、職稱晉升、評先評優(yōu)等掛鉤，對醫(yī)療質量不達標的醫(yī)生進行誡勉談話、限期整改等處理。五、藥品管理（一）藥品處方開具1.醫(yī)生應根據患者病情合理開具藥品處方，嚴格掌握用藥適應癥、用法用量，遵循安全、有效、經濟的用藥原則。2.藥品處方應書寫規(guī)范，字跡清晰，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名并注明修改日期。3.藥品名稱應使用通用名，不得使用商品名、自編縮寫名或代號。（二）藥品審核與調配1.藥房工作人員收到醫(yī)生開具的藥品處方后，應認真進行審核，審核內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號、診斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數量、用法用量、用藥合理性等。2.對審核合格的處方進行調配，調配時應認真核對藥品名稱、劑型、規(guī)格、數量、標簽等，確保調配準確無誤。3.調配好的藥品應整齊碼放，附上用法用量說明，并在包裝袋或藥盒上標明患者姓名、藥品名稱、用法用量等信息。（三）藥品不良反應監(jiān)測1.醫(yī)生和護士應密切觀察患者用藥后的反應，如出現藥品不良反應，應及時報告并記錄。2.藥房工作人員應定期收集、整理藥品不良反應報告，及時上報醫(yī)院藥品不良反應監(jiān)測機構。（四）藥品庫存管理1.藥房應建立藥品庫存管理制度，定期盤點藥品庫存，確保賬物相符。根據藥品的使用情況和庫存數量，及時做好藥品的采購計劃，保證臨床用藥需求。2.加強對特殊藥品（如麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等）的管理，嚴格執(zhí)行特殊藥品的采購、儲存、使用、銷毀等規(guī)定，確保特殊藥品的安全。六、設備與物資管理（一）設備管理1.門診醫(yī)生辦公室配備的醫(yī)療設備，如電腦、打印機、聽診器、血壓計等，由專人負責管理和維護。2.設備管理人員應定期對設備進行檢查、保養(yǎng)和維修，確保設備正常運行。如發(fā)現設備故障，應及時報修，并做好維修記錄。3.建立設備使用登記制度，醫(yī)生使用設備后應及時登記設備使用情況，包括使用時間、患者姓名、設備名稱等。4.對于貴重設備或大型設備，應制定操作規(guī)程，操作人員必須經過培訓后才能上崗操作，嚴格按照操作規(guī)程使用設備。（二）物資管理1.門診醫(yī)生辦公室的辦公用品、一次性醫(yī)療用品等物資由辦公室工作人員負責管理。2.建立物資采購、領用制度，根據實際需求定期采購物資，并做好物資的入庫、出庫登記。3.辦公用品應妥善保管，節(jié)約使用，避免浪費。一次性醫(yī)療用品應嚴格按照規(guī)定使用和處置，防止交叉感染。4.定期對物資進行盤點清查，確保物資數量準確、質量完好，對于過期、損壞的物資應及時清理和處理。七、信息管理（一）患者信息管理1.嚴格保護患者的個人信息安全，門診醫(yī)生及相關工作人員不得泄露患者的隱私信息。2.患者信息應準確錄入醫(yī)院信息系統，包括基本信息、病歷資料、檢查檢驗結果等，確保信息的完整性和準確性。3.根據醫(yī)院信息系統的權限設置，醫(yī)生只能查閱和使用與本人診療工作相關的患者信息，不得擅自更改或刪除患者信息。（二）醫(yī)療數據統計與分析1.辦公室工作人員應定期對門診醫(yī)療數據進行統計分析，如門診人次、病種分布、治療效果等，為醫(yī)院管理和臨床決策提供依據。2.醫(yī)生應積極配合數據統計工作，及時準確上報患者診療信息。對于統計分析結果中發(fā)現的問題，應及時進行總結和反饋，采取相應措施加以改進。（三）信息系統維護1.加強對醫(yī)院信息系統的管理和維護，確保系統的正常運行。如遇系統故障或網絡問題，應及時通知信息科進行維修處理。2.醫(yī)生在使用信息系統過程中，如發(fā)現系統功能異常或存在安全隱患，應及時向信息科報告，并協助信息科進行排查和解決。八、溝通與協調（一）醫(yī)患溝通1.醫(yī)生應主動與患者進行溝通，耐心傾聽患者的訴求，解答患者的疑問，建立良好的醫(yī)患關系。2.在診療過程中，及時向患者或其家屬告知病情、治療方案、預后等情況，取得患者的理解和配合。對于重大醫(yī)療決策，應充分尊重患者的知情權和選擇權。3.加強對患者的健康教育，提高患者的健康意識和自我保健能力。（二）醫(yī)護溝通1.門診醫(yī)生與護士之間應保持密切溝通，及時交流患者的病情變化、治療需求等信息，共同做好患者的診療護理工作。2.護士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如發(fā)現醫(yī)囑存在疑問或不合理之處，應及時與醫(yī)生溝通確認，不得擅自更改醫(yī)囑。3.醫(yī)生應定期對護士進行業(yè)務指導，提高護士的專業(yè)水平和護理質量。（三）科室間溝通1.門診醫(yī)生與其他科室之間應加強溝通協調，對于需要會診、轉診的患者，應及時與相關科室聯系，做好患者信息的傳遞和交接工作。2.在診療過程中，如涉及多學科綜合治療，各科室應密切協作，共同制定治療方案，確?；颊叩玫阶罴训闹委熜Ч?。3.定期召開科室間溝通協調會議，總結工作中存在的問題，協調解決科室間的矛盾和糾紛，促進醫(yī)院整體醫(yī)療服務水平的提高。九、培訓與繼續(xù)教育（一）培訓計劃制定1.根據醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和門診醫(yī)生的業(yè)務需求，制定年度培訓計劃，明確培訓目標、內容、方式和時間安排。2.培訓計劃應涵蓋法律法規(guī)、職業(yè)道德、專業(yè)知識、技能操作、醫(yī)療安全等方面，注重針對性和實用性。（二）培訓實施1.按照培訓計劃組織開展各類培訓活動，培訓方式可采用集中授課、專題講座、病例討論、模擬演練、在線學習等多種形式。2.邀請醫(yī)院內部專家、外部知名學者進行授課，確保培訓質量。同時，鼓勵門診醫(yī)生之間開展業(yè)務交流和經驗分享。3.在培訓過程中，做好培訓