PAGE門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)制度及規(guī)范一、總則1.目的為加強(qiáng)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)管理，提高門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度及規(guī)范。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有從事門(mén)診醫(yī)療工作的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)工作人員。3.基本原則門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水、中性筆或電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，力求字跡清晰、工整，不得涂改。如有修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。二、門(mén)診病歷內(nèi)容及要求1.一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等。應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤填寫(xiě)，確保信息完整。2.就診日期記錄患者本次就診的年、月、日、時(shí)。精確到具體時(shí)間，以便準(zhǔn)確追溯病情發(fā)展及診療過(guò)程。3.科別明確患者就診的科室，便于醫(yī)療信息的分類與管理。4.主訴患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，突出重點(diǎn)，一般不超過(guò)20個(gè)字。5.現(xiàn)病史圍繞主訴詳細(xì)描述患者從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。包括發(fā)病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過(guò)、病程中的一般情況等。記錄應(yīng)全面、準(zhǔn)確、有條理。6.既往史患者過(guò)去的健康和疾病情況。包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。7.個(gè)人史個(gè)人的生活經(jīng)歷，如出生地、居住地區(qū)、職業(yè)、嗜好、婚姻生育史等。某些疾病與個(gè)人史相關(guān)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)記錄。8.家族史患者家庭成員的健康情況。詢問(wèn)家族中是否有類似疾病、遺傳性疾病等，有助于某些疾病的診斷與遺傳咨詢。9.體格檢查醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行全面體格檢查的記錄。應(yīng)按照系統(tǒng)順序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，重點(diǎn)記錄與病情有關(guān)的陽(yáng)性體征和有鑒別意義的陰性體征。檢查結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范描述。10.輔助檢查記錄患者本次就診所做的各種實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果。檢查報(bào)告應(yīng)粘貼或附于病歷中，并注明檢查日期及檢查機(jī)構(gòu)。11.初步診斷醫(yī)師根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果等，綜合分析后做出的初步判斷。診斷應(yīng)明確、規(guī)范，盡量使用國(guó)際疾病分類編碼（ICD）。12.處理意見(jiàn)針對(duì)患者的病情，醫(yī)師提出的治療方案、用藥醫(yī)囑、進(jìn)一步檢查建議等。處理意見(jiàn)應(yīng)具體、可行，具有針對(duì)性。三、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.字體與格式門(mén)診病歷應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)分行書(shū)寫(xiě)，層次分明。一般項(xiàng)目、就診日期、科別等應(yīng)在病歷首頁(yè)上方依次填寫(xiě)。主訴、現(xiàn)病史、既往史等內(nèi)容應(yīng)分段書(shū)寫(xiě)，每段開(kāi)頭空兩格。2.簽名要求醫(yī)師簽名應(yīng)清晰可辨，不得代簽。實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。3.時(shí)間記錄所有時(shí)間記錄均采用阿拉伯?dāng)?shù)字，年、月、日、時(shí)之間用“”或“：”分隔。如2023051010:30。4.病情描述規(guī)范癥狀描述應(yīng)客觀、準(zhǔn)確，避免使用模糊、不確定的詞匯。例如，描述疼痛時(shí)應(yīng)說(shuō)明疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間等。對(duì)疾病的診斷依據(jù)、鑒別診斷思路等應(yīng)簡(jiǎn)要記錄，體現(xiàn)醫(yī)師的臨床思維過(guò)程。用藥醫(yī)囑應(yīng)明確藥物名稱、劑型、劑量、用法、用藥時(shí)間等，避免使用縮寫(xiě)或模糊不清的表述。四、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)流程1.患者掛號(hào)就診患者在掛號(hào)處掛號(hào)后，前往相應(yīng)科室候診。2.醫(yī)師接診醫(yī)師詢問(wèn)患者病史、癥狀等信息，進(jìn)行體格檢查，并根據(jù)需要開(kāi)具輔助檢查申請(qǐng)單。3.書(shū)寫(xiě)病歷醫(yī)師按照門(mén)診病歷內(nèi)容及要求，在病歷上詳細(xì)記錄患者的信息、病情及診療過(guò)程。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)，確保病歷質(zhì)量。4.審核與修改醫(yī)師完成病歷書(shū)寫(xiě)后，應(yīng)進(jìn)行自我審核，如有錯(cuò)誤或遺漏應(yīng)及時(shí)修改。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)指導(dǎo)修改。5.病歷歸檔病歷書(shū)寫(xiě)完成并審核無(wú)誤后，按照醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行歸檔保存。歸檔病歷應(yīng)妥善保管，便于查詢與調(diào)閱。五、門(mén)診病歷質(zhì)量管理1.質(zhì)量控制組織成立門(mén)診病歷質(zhì)量管理小組，由醫(yī)療管理部門(mén)負(fù)責(zé)人、各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)等組成。負(fù)責(zé)制定門(mén)診病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、組織病歷質(zhì)量檢查、分析存在問(wèn)題并提出改進(jìn)措施。2.質(zhì)量檢查方法定期檢查：質(zhì)量管理小組每月或每季度對(duì)門(mén)診病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。專項(xiàng)檢查：針對(duì)特定問(wèn)題或薄弱環(huán)節(jié)，開(kāi)展專項(xiàng)病歷質(zhì)量檢查，如重點(diǎn)檢查某一科室或某一類疾病的病歷。病例點(diǎn)評(píng)：選取典型病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，組織醫(yī)師進(jìn)行討論分析，提高病歷書(shū)寫(xiě)水平。3.質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定詳細(xì)的門(mén)診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從病歷內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、邏輯性等方面進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等級(jí)。4.質(zhì)量反饋與改進(jìn)對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)向相關(guān)醫(yī)師反饋，提出整改意見(jiàn)。醫(yī)師應(yīng)針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析原因，制定改進(jìn)措施，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成整改。定期對(duì)病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，找出存在的共性問(wèn)題，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，持續(xù)提高門(mén)診病歷質(zhì)量。六、門(mén)診病歷的保管與查閱1.保管要求門(mén)診病歷應(yīng)按照規(guī)定的期限妥善保管，一般不少于15年。采用紙質(zhì)病歷的，應(yīng)存放在專門(mén)的病歷檔案室，分類存放，便于查找。采用電子病歷系統(tǒng)的，應(yīng)做好數(shù)據(jù)備份，確保數(shù)據(jù)安全可靠。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在不同介質(zhì)上，并異地存放。2.查閱規(guī)定本院醫(yī)師因醫(yī)療、科研、教學(xué)等工作需要查閱門(mén)診病歷時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)查閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室主任批準(zhǔn)后，到病歷檔案室查閱。外單位人員因工作需要查閱門(mén)診病歷時(shí)，應(yīng)持有單位介紹信，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門(mén)批準(zhǔn)后，在指定地點(diǎn)查閱。查閱過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得擅自復(fù)印、拍照或傳播病歷內(nèi)容?；颊弑救嘶蚱浯砣瞬殚嗛T(mén)診病歷時(shí)，應(yīng)提供有效身份證件，經(jīng)醫(yī)院門(mén)診辦公室同意后，在病歷檔案室查閱?；颊弑救瞬殚啿v時(shí)，可復(fù)印病歷中的客觀資料部分。七、門(mén)診病歷的封存與啟封1.封存條件在醫(yī)療糾紛處理過(guò)程中，患者或其代理人提出封存門(mén)診病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)封存。封存的病歷可以是紙質(zhì)病歷，也可以是電子病歷的打印件。2.封存方法紙質(zhì)病歷封存時(shí)，醫(yī)患雙方在場(chǎng)，共同對(duì)病歷進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后，用信封或檔案袋密封，并在封口處加蓋雙方印章或簽字。電子病歷封存時(shí)，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作，確保封存后的電子病歷數(shù)據(jù)完整、不可篡改。封存