PAGE醫(yī)院醫(yī)保制度流程規(guī)范一、總則（一）目的為加強醫(yī)院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保服務行為，保障參保人員合法權(quán)益，確保醫(yī)保基金合理使用，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合本院實際情況，制定本制度流程規(guī)范。（二）適用范圍本規(guī)范適用于醫(yī)院全體工作人員及與醫(yī)保服務相關(guān)的各部門，包括臨床科室、醫(yī)技科室、藥房、收費處、醫(yī)保辦等。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，依法依規(guī)開展醫(yī)保服務。2.準確性原則：確保醫(yī)保信息錄入、費用結(jié)算等工作準確無誤，避免出現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)錯誤。3.便捷性原則：優(yōu)化醫(yī)保服務流程，為參保人員提供便捷、高效的就醫(yī)體驗。4.監(jiān)督性原則：建立健全醫(yī)保監(jiān)督機制，加強對醫(yī)保服務全過程的監(jiān)督管理。二、醫(yī)保管理組織與職責（一）醫(yī)保管理委員會1.組成：由醫(yī)院領(lǐng)導、相關(guān)職能部門負責人、臨床科室主任等組成。2.職責貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，制定醫(yī)院醫(yī)保管理規(guī)章制度和工作規(guī)劃。審議醫(yī)院醫(yī)保工作年度計劃、總結(jié)及重大事項。協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問題，監(jiān)督醫(yī)?；鹗褂们闆r。定期組織開展醫(yī)保政策培訓和宣傳工作。（二）醫(yī)保辦1.人員配備：配備專職醫(yī)保管理人員，負責具體醫(yī)保管理工作。2.職責負責醫(yī)保政策的傳達、解讀和培訓工作，組織醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策法規(guī)。審核醫(yī)保報銷材料，確保報銷信息準確無誤。與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，及時解決醫(yī)保工作中的問題。開展醫(yī)保日常巡查工作，對醫(yī)保服務行為進行監(jiān)督檢查。統(tǒng)計分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，定期向上級部門報送醫(yī)保工作報表。（三）臨床科室醫(yī)保管理小組1.組成：由科室主任擔任組長，護士長及醫(yī)保專員為成員。2.職責組織本科室醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策，確?？剖胰藛T準確掌握醫(yī)保規(guī)定。負責本科室醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)指導和醫(yī)保報銷政策宣傳。審核本科室醫(yī)?；颊叩牟v書寫、醫(yī)囑開具等醫(yī)療行為，確保符合醫(yī)保規(guī)定。協(xié)助醫(yī)保辦做好醫(yī)保報銷材料的收集和整理工作。對本科室醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問題及時反饋并提出改進措施。三、醫(yī)保服務流程（一）參保人員就醫(yī)登記1.患者持醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證到醫(yī)院掛號處掛號，掛號人員應認真核對患者身份信息及醫(yī)保狀態(tài)，確保掛號信息準確無誤。2.對于未辦理醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證的參保人員，應指導其按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。（二）就診1.患者到相應科室就診，醫(yī)生應認真詢問病史，進行詳細的體格檢查和必要的輔助檢查，嚴格掌握醫(yī)保診療項目和用藥范圍，合理施治。2.醫(yī)生在開具醫(yī)囑和處方時，應準確填寫患者基本信息、醫(yī)保類型等，確保醫(yī)保報銷信息完整準確。同時，要嚴格按照醫(yī)保規(guī)定控制藥品和診療項目的使用，避免超目錄、超限定支付范圍等違規(guī)行為。（三）費用結(jié)算1.患者就診結(jié)束后，持相關(guān)檢查檢驗報告、病歷等資料到收費處辦理費用結(jié)算。收費人員應認真核對醫(yī)保報銷信息，按照醫(yī)保政策規(guī)定進行費用結(jié)算。2.對于符合醫(yī)保報銷規(guī)定的費用，醫(yī)保報銷部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算，患者只需支付個人負擔部分；對于不符合醫(yī)保報銷規(guī)定的費用，由患者全額支付。3.收費人員在結(jié)算過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)保報銷信息有誤或存在疑問，應及時與醫(yī)保辦溝通核實，確保費用結(jié)算準確無誤。（四）出院結(jié)算1.患者出院時，臨床科室應及時辦理出院手續(xù)，確保出院小結(jié)、費用清單等資料完整準確。2.醫(yī)保辦對出院患者的醫(yī)保報銷信息進行再次審核，審核通過后辦理出院結(jié)算手續(xù)。3.醫(yī)院應按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的要求，及時上傳出院患者的醫(yī)保結(jié)算信息，確保醫(yī)?；鸾Y(jié)算及時準確。四、醫(yī)保報銷管理（一）報銷范圍1.嚴格按照國家醫(yī)保目錄規(guī)定的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍進行報銷。2.對于醫(yī)保目錄外的藥品和診療項目，應在使用前向患者充分說明，并經(jīng)患者簽字同意自費后方可使用。（二）報銷比例與限額1.按照醫(yī)保政策規(guī)定的報銷比例和限額進行報銷，確保參保人員享受應有的醫(yī)保待遇。2.對于醫(yī)保報銷政策有調(diào)整的，應及時向醫(yī)務人員和患者宣傳解釋。（三）報銷材料審核1.醫(yī)保辦負責審核參保人員的醫(yī)保報銷材料，包括病歷、檢查檢驗報告、費用清單、醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證等。2.審核內(nèi)容包括材料的真實性、完整性、準確性以及醫(yī)療行為是否符合醫(yī)保規(guī)定等。對于不符合要求的報銷材料，應及時通知患者補充或更正。（四）報銷結(jié)算流程1.醫(yī)保辦審核通過的報銷材料，由收費處按照醫(yī)保結(jié)算流程進行費用結(jié)算。2.醫(yī)院定期與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行醫(yī)保費用結(jié)算，結(jié)算時應提供準確的結(jié)算清單和相關(guān)報表。3.對于醫(yī)保報銷過程中出現(xiàn)的問題，如報銷比例爭議、費用結(jié)算錯誤等，醫(yī)保辦應及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，妥善解決。五、醫(yī)?；鸨O(jiān)管（一）內(nèi)部監(jiān)督機制1.建立健全醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保基金監(jiān)管制度，加強對醫(yī)保服務行為的日常監(jiān)督檢查。2.醫(yī)保辦定期對臨床科室的醫(yī)保工作進行巡查，重點檢查病歷書寫、醫(yī)囑開具、收費結(jié)算等環(huán)節(jié)是否符合醫(yī)保規(guī)定。3.設立醫(yī)保舉報投訴渠道，鼓勵醫(yī)院工作人員和參保人員對醫(yī)保違規(guī)行為進行舉報投訴，對舉報投訴內(nèi)容及時進行調(diào)查核實。（二）違規(guī)行為處理1.對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，如掛床住院、分解住院、過度醫(yī)療、串換藥品和診療項目等，按照相關(guān)規(guī)定嚴肅處理。2.對違規(guī)科室和個人，視情節(jié)輕重給予警告、通報批評、扣發(fā)績效獎金、暫停醫(yī)保服務資格等處理措施。3.對于涉及醫(yī)?；鹪p騙等違法犯罪行為，依法移交司法機關(guān)處理。（三）醫(yī)保基金安全管理1.加強醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理，防止醫(yī)保信息泄露和被篡改。2.定期對醫(yī)?；鹭攧召~目進行審計檢查，確保醫(yī)?；鹗罩Ш弦?guī)、賬目清晰。3.嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹭攧展芾碇贫龋?guī)范基金核算和支付流程，確保醫(yī)保基金安全運行。六、醫(yī)保政策培訓與宣傳教育（一）培訓計劃1.醫(yī)保辦制定年度醫(yī)保政策培訓計劃，明確培訓內(nèi)容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。2.培訓內(nèi)容包括國家醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保目錄調(diào)整、醫(yī)保報銷流程、醫(yī)?；鸨O(jiān)管要求等。（二）培訓實施1.定期組織全院醫(yī)務人員參加醫(yī)保政策培訓，培訓方式可采用集中授課、專題講座、在線學習等多種形式。2.培訓結(jié)束后，應對培訓效果進行考核評估，確保醫(yī)務人員掌握醫(yī)保政策知識。（三）宣傳教育1.通過醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號、宣傳欄等多種渠道，向參保人員宣傳醫(yī)保政策、就醫(yī)流程、報銷指南等內(nèi)容。2.在醫(yī)院門診大廳、住院部等顯著位置設置醫(yī)保政策宣傳欄，方便患者了解醫(yī)保相關(guān)信息。3.開展醫(yī)保政策咨詢活動，為參保人員提供現(xiàn)場咨詢服務，解答患者在醫(yī)保就醫(yī)過程中遇到的問題。七、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設1.醫(yī)院應建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保患者就醫(yī)信息的實時采集、傳輸、存儲和共享。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)應與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的信息系統(tǒng)對接，確保醫(yī)保費用結(jié)算準確及時。（二）信息維護與管理1.安排專人負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護和管理，定期對系統(tǒng)進行檢查和維護，確保系統(tǒng)正常運行。2.及時更新醫(yī)保信息系統(tǒng)中的醫(yī)保政策、藥品目錄、診療項目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，保證信息的準確性和時效性。（三）信息安全保障1.加強醫(yī)保信息系統(tǒng)安全防護，采取防火墻、加密技術(shù)、訪問控制等措施，防止醫(yī)保信息泄露和被非