PAGE醫(yī)療機構(gòu)信息制度規(guī)范一、總則（一）目的本制度旨在規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)信息管理，確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性、完整性、安全性和保密性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理效率，保障患者權(quán)益，促進醫(yī)療機構(gòu)的健康發(fā)展。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有涉及醫(yī)療信息管理的部門、科室及人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，依法進行信息管理活動。2.準(zhǔn)確性原則：確保醫(yī)療信息的記錄、存儲和使用準(zhǔn)確無誤，避免虛假或誤導(dǎo)性信息。3.完整性原則：全面收集、整理和保存各類醫(yī)療信息，保證信息的連續(xù)性和系統(tǒng)性。4.安全性原則：采取有效措施保護醫(yī)療信息的安全，防止信息泄露、篡改或丟失。5.保密性原則：對患者的個人信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)嚴(yán)格保密，維護患者隱私。6.及時性原則：及時更新和傳遞醫(yī)療信息，滿足醫(yī)療服務(wù)和管理決策的需要。二、信息管理部門及職責(zé)（一）信息管理部門設(shè)置設(shè)立獨立的信息管理部門，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌醫(yī)療機構(gòu)的信息管理工作。（二）信息管理部門職責(zé)1.制定信息管理制度和流程：根據(jù)國家法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本醫(yī)療機構(gòu)實際情況，制定完善的信息管理制度和操作流程，并監(jiān)督執(zhí)行。2.信息系統(tǒng)建設(shè)與維護：負(fù)責(zé)醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的規(guī)劃、選型、建設(shè)、升級和日常維護，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運行和功能優(yōu)化。3.數(shù)據(jù)管理：負(fù)責(zé)醫(yī)療數(shù)據(jù)的收集、整理、存儲、備份和恢復(fù)，保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量和安全。對數(shù)據(jù)進行分析和挖掘，為醫(yī)療決策提供支持。4.信息安全管理：建立健全信息安全管理體系，制定安全策略和應(yīng)急預(yù)案，采取技術(shù)和管理措施，防范信息安全風(fēng)險，保障信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)的安全。5.用戶培訓(xùn)與支持：為醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)各部門、科室及人員提供信息系統(tǒng)操作培訓(xùn)和技術(shù)支持，確保用戶能夠熟練使用信息系統(tǒng)，提高工作效率。6.與外部機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)：負(fù)責(zé)與衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門、信息服務(wù)提供商等外部機構(gòu)進行溝通協(xié)調(diào)，及時了解政策法規(guī)變化，處理相關(guān)信息事務(wù)。三、信息收集與錄入（一）信息收集范圍1.患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系方式、家庭住址等。2.醫(yī)療記錄：涵蓋門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護理記錄等。3.醫(yī)療費用信息：包括掛號費、診療費、藥費、檢查費、治療費、住院費等。4.醫(yī)療質(zhì)量管理信息：如醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)療安全事件、醫(yī)療糾紛等。5.人員信息：醫(yī)療機構(gòu)工作人員的基本信息、資質(zhì)證書、績效考核等。6.設(shè)備物資信息：醫(yī)療設(shè)備、藥品、耗材等的采購、庫存、使用情況。（二）信息收集渠道1.臨床科室：醫(yī)護人員在診療過程中直接收集患者信息，并及時錄入信息系統(tǒng)。2.檢查檢驗科室：將檢查檢驗結(jié)果反饋給臨床科室，由臨床科室錄入患者信息系統(tǒng)。3.收費處：記錄患者的醫(yī)療費用信息，并上傳至信息系統(tǒng)。4.醫(yī)療質(zhì)量管理部門：收集和整理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)信息。5.人力資源部門：提供人員信息。6.物資管理部門：提供設(shè)備物資信息。（三）信息錄入要求1.準(zhǔn)確性要求：錄入人員應(yīng)認(rèn)真核對信息，確保錄入的內(nèi)容準(zhǔn)確無誤。對于不確定的信息，應(yīng)及時與相關(guān)部門或人員核實。2.完整性要求：按照信息收集范圍，完整錄入各類信息，不得遺漏重要信息。3.及時性要求：在規(guī)定時間內(nèi)完成信息錄入，確保信息的及時更新和傳遞。對于緊急情況或重要信息，應(yīng)優(yōu)先錄入。四、信息存儲與備份（一）存儲設(shè)備與環(huán)境1.選擇合適的存儲設(shè)備：根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)信息存儲量和數(shù)據(jù)特點，選擇高性能、大容量、可靠性強的存儲設(shè)備，如磁盤陣列、磁帶庫等。2.存儲環(huán)境要求：確保存儲設(shè)備的運行環(huán)境穩(wěn)定，具備適宜的溫度、濕度、電力供應(yīng)和防火、防潮、防塵、防盜等措施。（二）數(shù)據(jù)存儲方式1.分類存儲：按照數(shù)據(jù)類型和用途，對醫(yī)療信息進行分類存儲，便于管理和查詢。例如，患者基本信息、醫(yī)療記錄、醫(yī)療費用信息等分別存儲在不同的數(shù)據(jù)庫表或文件中。2.定期歸檔：對歷史數(shù)據(jù)進行定期歸檔，存儲在專門的存儲介質(zhì)上，以便長期保存和查閱。歸檔數(shù)據(jù)應(yīng)進行備份，并注明歸檔時間和內(nèi)容。（三）數(shù)據(jù)備份策略1.全量備份：定期進行全量備份，確保數(shù)據(jù)的完整性。全量備份的周期可根據(jù)數(shù)據(jù)量和重要性確定，一般為每周或每月一次。2.增量備份：在兩次全量備份之間，進行增量備份，只備份自上次備份以來發(fā)生變化的數(shù)據(jù)。增量備份可以減少備份時間和存儲空間。3.異地備份：將備份數(shù)據(jù)存儲在異地的數(shù)據(jù)中心，以防止本地災(zāi)害或故障導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失。異地備份的數(shù)據(jù)應(yīng)定期進行傳輸和校驗，確保與本地數(shù)據(jù)一致。4.備份存儲介質(zhì)管理：對備份存儲介質(zhì)進行標(biāo)識、登記和妥善保管，定期檢查備份介質(zhì)的可讀性和完整性，確保在需要時能夠成功恢復(fù)數(shù)據(jù)。五、信息安全管理（一）信息安全管理制度1.制定安全策略：明確信息安全管理目標(biāo)、原則和措施，規(guī)定用戶的權(quán)限和責(zé)任，規(guī)范信息系統(tǒng)的訪問控制、數(shù)據(jù)加密、安全審計等操作流程。2.人員安全管理：加強對信息管理部門及相關(guān)人員的安全培訓(xùn)，提高安全意識和技能。對涉及信息系統(tǒng)管理和操作的人員進行背景審查，簽訂保密協(xié)議，防止內(nèi)部人員泄露信息。3.安全審計與監(jiān)控：建立信息安全審計機制，對信息系統(tǒng)的操作日志進行定期審查，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常行為。安裝安全監(jiān)控設(shè)備，實時監(jiān)測信息系統(tǒng)的運行狀態(tài)和網(wǎng)絡(luò)流量，防范外部攻擊。（二）信息安全技術(shù)措施1.訪問控制：采用身份認(rèn)證、授權(quán)管理等技術(shù)手段，對信息系統(tǒng)的訪問進行嚴(yán)格控制。只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問相應(yīng)的信息資源，確保信息的保密性和完整性。2.數(shù)據(jù)加密：對重要的醫(yī)療信息進行加密處理，在傳輸和存儲過程中保證數(shù)據(jù)的安全性。加密算法應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，定期更新加密密鑰。3.防火墻與入侵檢測：部署防火墻和入侵檢測系統(tǒng)，防范外部網(wǎng)絡(luò)攻擊和非法入侵。防火墻應(yīng)設(shè)置合理的訪問規(guī)則，阻止未經(jīng)授權(quán)的網(wǎng)絡(luò)流量。入侵檢測系統(tǒng)應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并報警異常的網(wǎng)絡(luò)活動。4.防病毒與惡意軟件防護：安裝正版防病毒軟件和惡意軟件防護工具，定期更新病毒庫和惡意軟件特征庫，對信息系統(tǒng)進行實時監(jiān)控和查殺，防止病毒和惡意軟件感染。（三）信息安全應(yīng)急響應(yīng)1.應(yīng)急預(yù)案制定：制定信息安全應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急響應(yīng)流程、責(zé)任分工和處置措施。應(yīng)急預(yù)案應(yīng)定期進行演練和修訂，確保在發(fā)生信息安全事件時能夠迅速、有效地進行應(yīng)對。2.事件報告與處理：一旦發(fā)現(xiàn)信息安全事件，應(yīng)立即報告信息管理部門負(fù)責(zé)人，并啟動應(yīng)急預(yù)案。對事件進行調(diào)查和分析，采取相應(yīng)的措施進行處理，如恢復(fù)數(shù)據(jù)、修復(fù)系統(tǒng)、加強安全防護等。同時，及時向上級主管部門和相關(guān)部門報告事件情況。3.事后評估與改進：信息安全事件處理完畢后，對事件進行評估和總結(jié)，分析事件發(fā)生的原因和教訓(xùn)，提出改進措施，完善信息安全管理制度和技術(shù)措施，防止類似事件再次發(fā)生。六、信息使用與共享（一）信息使用權(quán)限管理1.根據(jù)工作職責(zé)和業(yè)務(wù)需求：為醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)不同部門、科室及人員分配相應(yīng)的信息使用權(quán)限，確保用戶只能訪問和使用與其工作相關(guān)的信息。2.權(quán)限審批與變更：用戶權(quán)限的申請和變更應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的審批流程，由信息管理部門根據(jù)實際情況進行審核和授權(quán)。權(quán)限變更應(yīng)及時記錄，確保信息系統(tǒng)中權(quán)限設(shè)置的準(zhǔn)確性。（二）信息共享原則與范圍1.共享原則：遵循合法、必要、授權(quán)的原則，在保障患者隱私和信息安全的前提下，實現(xiàn)醫(yī)療信息的合理共享。2.共享范圍：醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部各部門、科室之間，為了醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同和患者信息的全面掌握，可進行信息共享。例如，臨床科室與檢查檢驗科室之間共享患者的檢查檢驗申請和結(jié)果信息。與上級醫(yī)療機構(gòu)、下級醫(yī)療機構(gòu)之間，根據(jù)醫(yī)療協(xié)作和分級診療的需要，進行一定范圍內(nèi)的信息共享，如轉(zhuǎn)診患者的病歷信息等。與醫(yī)保部門、衛(wèi)生行政部門等外部機構(gòu)之間，按照相關(guān)規(guī)定和要求，共享必要的醫(yī)療信息，用于醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)療監(jiān)管等工作。（三）信息共享流程與管理1.共享申請與審批：需要共享信息的部門或人員應(yīng)填寫信息共享申請表，注明共享信息的內(nèi)容、目的、接收方等信息，提交至信息管理部門進行審批。信息管理部門對申請進行審核，確保共享符合規(guī)定和安全要求，批準(zhǔn)后進行信息共享操作。2.共享方式與傳輸安全：根據(jù)共享信息的類型和敏感程度，選擇合適的共享方式，如網(wǎng)絡(luò)傳輸、數(shù)據(jù)接口對接、光盤拷貝等。在共享過程中，應(yīng)采取加密、身份認(rèn)證等技術(shù)措施，確保信息傳輸?shù)陌踩?.共享信息跟蹤與反饋：對共享信息的使用情況進行跟蹤，確保接收方按照規(guī)定使用信息，不得泄露或濫用。接收方在使用共享信息后，應(yīng)及時反饋使用情況和意見建議。七、信息質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.準(zhǔn)確性標(biāo)準(zhǔn)：信息記錄應(yīng)與實際醫(yī)療情況相符，數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確無誤，無錯別字、數(shù)據(jù)錯誤等。2.完整性標(biāo)準(zhǔn)：各類醫(yī)療信息應(yīng)全面、完整地記錄，不遺漏重要信息，如病歷中的各項檢查檢驗結(jié)果、治療過程記錄等。3.規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)：信息記錄應(yīng)符合醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，如病歷書寫規(guī)范、檢查檢驗報告格式規(guī)范等。（二）質(zhì)量控制措施1.數(shù)據(jù)錄入審核：對錄入的信息進行嚴(yán)格審核，可以采用雙人錄入核對、系統(tǒng)自動校驗等方式，確保信息的準(zhǔn)確性。2.定期數(shù)據(jù)清查：定期對醫(yī)療信息進行清查，比對不同數(shù)據(jù)源的數(shù)據(jù)一致性，并對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改。3.質(zhì)量監(jiān)督檢查：信息管理部門定期對各部門、科室的信息質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題及時督促整改，并將檢查結(jié)果納入績效考核。4.人員培訓(xùn)與教育：加強對醫(yī)護人員和信息錄入人員的培訓(xùn)，提高其對信息質(zhì)量重要性的認(rèn)識，掌握正確的信息記錄和錄入方法。八、信息系統(tǒng)管理（一）系統(tǒng)建設(shè)與規(guī)劃1.需求分析與規(guī)劃：根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)發(fā)展和管理需求，進行信息系統(tǒng)的需求分析和規(guī)劃。明確系統(tǒng)的功能模塊、性能要求、接口設(shè)計等，確保系統(tǒng)能夠滿足實際工作需要。2.選型與采購：按照信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃，進行系統(tǒng)選型和采購。選擇具有良好口碑、技術(shù)先進、功能完善、售后服務(wù)可靠的信息系統(tǒng)產(chǎn)品。在采購過程中，嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)和采購程序進行操作。（二）系統(tǒng)實施與上線1.系統(tǒng)安裝與調(diào)試：組織專業(yè)技術(shù)人員進行信息系統(tǒng)的安裝和調(diào)試工作，確保系統(tǒng)能夠正常運行。在安裝調(diào)試過程中，對系統(tǒng)的功能進行測試，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。2.數(shù)據(jù)遷移與整合：將原有系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進行遷移和整合，確保新系統(tǒng)能夠順利使用歷史數(shù)據(jù)。在數(shù)據(jù)遷移過程中，要對數(shù)據(jù)進行清洗、轉(zhuǎn)換和驗證，保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量和完整性。3.用戶培訓(xùn)與上線準(zhǔn)備：對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)各部門、科室及人員進行系統(tǒng)操作培訓(xùn)，使其熟悉系統(tǒng)的功能和操作流程。在上線前，進行充分的準(zhǔn)備工作，包括制定上線計劃、組織模擬運行、準(zhǔn)備應(yīng)急預(yù)案等，確保系統(tǒng)上線的平穩(wěn)過渡。（三）系統(tǒng)維護與升級1.日常維護：信息管理部門負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)的日常維護工作，包括系統(tǒng)巡檢、故障排除、性能優(yōu)化等。定期對系統(tǒng)進行備份和恢復(fù)測試，確保數(shù)據(jù)的安全性和可恢復(fù)性。2.系統(tǒng)升級：根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展和技術(shù)進步的需要，及時對信息系統(tǒng)進行升級。在升級前，要進行充分的測試和評估，制定詳細(xì)的升級方案和應(yīng)急預(yù)案，確保升級過程的順利進行，不影響醫(yī)療機構(gòu)的正常業(yè)務(wù)運行。九、人員管理與培訓(xùn)（一）人員崗位設(shè)置與職責(zé)1.信息管理部門人員崗位：包括信息系統(tǒng)管理員、數(shù)據(jù)分析師、安全工程師、網(wǎng)絡(luò)工程師等，明確各崗位的職責(zé)和分工。2.臨床科室信息相關(guān)崗位：如病歷管理員、信息錄入員等，負(fù)責(zé)本科室的信息收集、整理和錄入工作，并協(xié)助信息管理部門進行信息系統(tǒng)的使用和維護。（二）人員培訓(xùn)計劃1.定期培訓(xùn)：制定年度人員培訓(xùn)計劃，定期組織信息管理部門人員和臨床科室信息相關(guān)人員參加培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括信息系統(tǒng)操作技能、信息安全知識、醫(yī)療信息管理規(guī)范等。