PAGE醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范處置制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫S護(hù)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體工作人員及與醫(yī)保服務(wù)相關(guān)的各部門、科室。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)保政策，依法依規(guī)開展醫(yī)保服務(wù)。2.合理性原則：確保醫(yī)保基金使用合理、合規(guī)，提高醫(yī)療資源利用效率。3.誠(chéng)信原則：誠(chéng)實(shí)守信，如實(shí)提供醫(yī)保服務(wù)信息，履行醫(yī)保服務(wù)承諾。4.便民原則：優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，方便參保人員就醫(yī)，提高服務(wù)質(zhì)量。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理委員會(huì)1.組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任等組成。2.職責(zé)：貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保政策法規(guī)，制定醫(yī)院醫(yī)保管理規(guī)章制度和工作計(jì)劃。審議醫(yī)院醫(yī)保工作的重大事項(xiàng)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的問(wèn)題。監(jiān)督檢查醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行情況和醫(yī)?；鹗褂们闆r。對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行研究處理，提出改進(jìn)措施和建議。（二）醫(yī)保管理部門1.設(shè)立：醫(yī)院設(shè)立專門的醫(yī)保管理部門，配備專職管理人員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)保管理委員會(huì)的決議，落實(shí)醫(yī)保管理規(guī)章制度。開展醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)，提高醫(yī)院工作人員的醫(yī)保政策知曉率和服務(wù)水平。審核醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，確保醫(yī)保基金支付準(zhǔn)確、合規(guī)。對(duì)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。受理參保人員的醫(yī)保投訴和舉報(bào)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保糾紛。定期統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，為醫(yī)院醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。（三）臨床科室醫(yī)保管理小組1.組成：各臨床科室成立醫(yī)保管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)療人員為成員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，確?？剖夜ぷ魅藛T熟悉醫(yī)保政策。指導(dǎo)本科室醫(yī)務(wù)人員合理診療、合理用藥，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為。對(duì)本科室醫(yī)保報(bào)銷情況進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。協(xié)助醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督檢查工作，配合處理醫(yī)保違規(guī)行為。三、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范（一）就醫(yī)服務(wù)1.醫(yī)院應(yīng)在顯著位置公示醫(yī)保政策、就醫(yī)流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息，方便參保人員了解。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熱情接待參保人員，耐心解答疑問(wèn)，主動(dòng)提供就醫(yī)指導(dǎo)。3.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得推諉、拒收醫(yī)?；颊摺?.合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，避免過(guò)度醫(yī)療。（二）費(fèi)用結(jié)算1.醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得偽造、篡改。2.嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定的報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例和結(jié)算方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。3.及時(shí)上傳醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)，確保醫(yī)?；鸾Y(jié)算準(zhǔn)確、及時(shí)。（三）信息管理1.建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保醫(yī)保信息安全、準(zhǔn)確、及時(shí)。2.嚴(yán)格保護(hù)參保人員的個(gè)人信息，不得泄露。3.及時(shí)更新醫(yī)保政策信息，確保醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)與政策要求一致。四、醫(yī)?；鹗褂霉芾恚ㄒ唬╊A(yù)算管理1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)上年度醫(yī)保基金使用情況和本年度業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃，編制醫(yī)?；痤A(yù)算。2.醫(yī)?；痤A(yù)算應(yīng)報(bào)醫(yī)保管理委員會(huì)審議通過(guò)，并報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。（二）財(cái)務(wù)管理1.設(shè)立醫(yī)保基金專用賬戶，單獨(dú)核算醫(yī)?；鹗罩А?.醫(yī)?；鹗罩?yīng)嚴(yán)格按照財(cái)務(wù)制度進(jìn)行管理，做到賬目清晰、手續(xù)完備。3.定期對(duì)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行財(cái)務(wù)審計(jì)，確保醫(yī)保基金安全。（三）費(fèi)用審核1.醫(yī)保管理部門應(yīng)建立健全醫(yī)保費(fèi)用審核制度，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格審核。2.審核內(nèi)容包括就醫(yī)的真實(shí)性、合理性、合規(guī)性，報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、結(jié)算方式等是否符合醫(yī)保政策規(guī)定。3.對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室和人員溝通核實(shí)，督促整改。（四）違規(guī)處理1.對(duì)于違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為，醫(yī)院應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。2.違規(guī)行為包括但不限于掛床住院、分解住院、虛記費(fèi)用、串換藥品和診療項(xiàng)目等。3.對(duì)違規(guī)科室和個(gè)人，視情節(jié)輕重給予警告、罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)資格等處理，并追回違規(guī)使用的醫(yī)?；稹Ｎ?、醫(yī)保監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保管理部門定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括就醫(yī)服務(wù)、費(fèi)用結(jié)算、信息管理等方面。2.臨床科室醫(yī)保管理小組每月對(duì)本科室醫(yī)保服務(wù)情況進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題。3.醫(yī)院設(shè)立醫(yī)保舉報(bào)投訴電話和郵箱，接受參保人員的監(jiān)督舉報(bào)。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供醫(yī)保服務(wù)相關(guān)資料。2.接受醫(yī)保行政部門的監(jiān)督管理，對(duì)提出的整改意見及時(shí)落實(shí)整改。六、醫(yī)保培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.定期組織醫(yī)院工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)保政策知曉率和服務(wù)水平。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范等。3.對(duì)新入職人員進(jìn)行醫(yī)保崗前培訓(xùn)，確保其熟悉醫(yī)保工作要求。（二）宣傳1.通過(guò)醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號(hào)、宣傳欄等多種渠道，廣泛宣傳醫(yī)保政策，提高參保人員的知曉率。2.開展醫(yī)保宣傳活動(dòng)，如舉辦醫(yī)保政策講座、發(fā)放宣傳資料等，增強(qiáng)參保人員的醫(yī)保意識(shí)。七、醫(yī)保糾紛處理（一）投訴受理1.醫(yī)保管理部門設(shè)立專門的投訴受理崗位，負(fù)責(zé)受理參保人員的醫(yī)保投訴和舉報(bào)。2.對(duì)投訴舉報(bào)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。（二）糾紛處理1.對(duì)于醫(yī)保糾紛，應(yīng)遵循公平、公正、公開的原則進(jìn)行處理。2.